本文選題：早產兒視網(wǎng)膜病　切入點：對乙酰氨基酚　出處：《南方醫(yī)科大學》2012年碩士論文　論文類型：學位論文

【摘要】：[背景] 早產兒視網(wǎng)膜病(retinopathy of prematurity, ROP)是未成熟或低出生體質量兒視網(wǎng)膜增殖性病變,可導致視網(wǎng)膜瘢痕、玻璃體出血甚至視網(wǎng)膜脫離,部分并發(fā)白內障、青光眼等,是兒童失明的重要原因,約占6%-18%。早產兒視網(wǎng)膜病治療標準已經(jīng)從閾值期病變ROP到高風險的閾值前期ROP,激光光凝術自1976年開始采用,目前已成為治療閾值期ROP的首選方法。 激光治療ROP手術過程中通過雙目間接眼底鏡輸出的激光能量刺激以及術中鞏膜頂壓器對鞏膜的頂壓等操作可造成患兒一定的疼痛和不適。急性疼痛嚴重程度的最可靠信息是通過自我描述表達,但新生兒不能用言語表達疼痛,對新生兒的疼痛評估主要通過間接指標表示,包括激素、行為及生命體征的監(jiān)測。CRIES疼痛評分由美國Missouri大學制定,包括哭鬧、SpO295%所需氧濃度、生命體征、面部表情、睡眠障礙等五項指標,用于評估32孕周以上新生兒的術中疼痛,滿分10分,最低分0分,分值越高,疼痛越嚴重,1-3分為輕度疼痛,4-6分為中度疼痛,7-10分為重度疼痛,4分應追加鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥治療,該方法的可靠性、有效性在臨床已得到廣泛驗證。 當正確評估出患兒疼痛程度時,需要選擇合適、有效的鎮(zhèn)痛方法,既能緩解患兒疼痛,減輕疼痛對患兒造成的不利影響,又不至于造成過分鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜對患兒產生全身各個系統(tǒng)的并發(fā)癥。 如何進行有效鎮(zhèn)痛目前沒有明確的指南,不同的醫(yī)院對激光光凝術治療ROP麻醉方式的選擇有很大差異。目前國內多數(shù)醫(yī)院在眼科手術室全身麻醉下實施該手術,雖然鎮(zhèn)痛麻醉效果可靠,但操作較復雜,由于患兒系早產兒,多在新生兒重癥監(jiān)護室(Neonatal intensive care unit, NICU)診治,轉運不方便。而單純眼部局部麻醉效果欠佳,普通鎮(zhèn)靜又難以保證患兒安靜。因此選擇一種能在NICU內實施的簡便、有效、安全的鎮(zhèn)痛方法是目前迫切需要解決的問題。 [目的] 本研究通過在NICU內對閾值期或閾值前期ROP患兒,分別采用苯巴比妥+地西泮聯(lián)合表面麻醉、對乙酰氨基酚+苯巴比妥+地西泮聯(lián)合表面麻醉、芬太尼+苯巴比妥+地西泮聯(lián)合表面麻醉等三種復合鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方法進行激光光凝術,觀察手術疼痛評分和術中及術后的不良反應,以探討一種適合于在NICU對ROP患兒進行激光光凝術的簡便、安全、有效的手術鎮(zhèn)靜麻醉和監(jiān)護模式。 [方法] 1、研究對象與分組：選擇2009年8月-2012年2月在深圳市婦幼保健院NICU收治的符合標準需進行激光治療的閾值期ROP早產兒、低出生體質量兒75例,男55例(73.3%),女20例(26.7%)；男：女2.75：1,出生胎齡(26～34)周[(29.84±1.84)周]；手術時矯正胎齡(33～45.71)周[(38.63±2.39)周]；出生體重體質量750-1950g[(1319.73±260.04)g],出生體質量小于1000g6例(8%),出生體重體質量1000g-1500g47例(62.7%),出生體重體質量1500g-2000g22例(29.3%)；手術時體重體質量1550g-4160g[(2549.55±474.40)g]。按隨機區(qū)組設計的結果分為3組：A組25例,采用苯巴比妥+地西泮+鹽酸丙美卡因滴眼液,B組25例,采用對乙酰氨基酚+苯巴比妥+地西泮+鹽酸丙美卡因滴眼液,C組25例,采用芬太尼+苯巴比妥+地西泮+鹽酸丙美卡因滴眼液。 2、術前準備及術前、術中給藥：患兒于術前4h禁食,建立靜脈通道,靜脈滴注100g.L-1葡萄糖液4mg/kg.min,以預防患兒低血糖；術前2h用復方托吡卡胺滴眼液散瞳,每20min1次,確定術前瞳孔散大至6mm×6mm以上；術前停用抗凝藥物。A組患兒術前半小時靜脈注射苯巴比妥10mg/kg,術前5分鐘靜脈注射地西泮0.4mg/kg及結膜囊滴入鹽酸丙美卡因滴眼液,術中5-10min每只眼睛各追加一滴鹽酸丙美卡因；B組在A組基礎上加用對乙酰氨基酚10-15mg/kg(泰諾林滴劑),術前30min口服；C組在A組的基礎上加用芬太尼1μg/kg/h,用推注泵持續(xù)靜脈滴注直至手術結束(芬太尼0.1mg.kg-1+0.9%N.S稀釋至100ml,濃度為1μg·kg-1·ml-1),術中上呼吸機輔助通氣。所有患兒術中若出現(xiàn)軀體運動頻繁、哭鬧或有痛苦表情等情況則追加地西泮0.2mg/kg靜脈推注。 3、手術方法及手術時間：手術由眼科醫(yī)師、新生兒科醫(yī)師、護士及專業(yè)記錄員來完成。對小兒采用專用開瞼器開瞼,術者選用半導體810nm波長激光,應用雙目間接檢眼鏡激光輸出系統(tǒng)對患眼周邊視網(wǎng)膜無血管區(qū)進行光凝術。 4、數(shù)據(jù)記錄(1)利用CRIES (Crying, Requires O2saturation, Increased vitalsings, Expression, Sleeplessness)疼痛評估表,于術前0min、術中15min、30min、45min術末、術后15min、30min各評分一次,術中持續(xù)監(jiān)護患兒呼吸、心率、心電波形、血氧飽和度等。低于4分提示疼痛可以耐受,高于4分需追加藥物鎮(zhèn)痛。(2)記錄手術評分情況、術中追加藥物情況、手術激光點數(shù)、手術時間。(3)術前2min及術后2mmin內分別采用微量血糖儀檢測微量血糖1次；(4)記錄術后不良反應發(fā)生情況和吸氧、上呼吸機、住院時間等。 5、統(tǒng)計學處理：采用SPSS13.0軟件統(tǒng)計分析處理。計量資料以均數(shù)±標準差(Χ±s夕表示。兩組比較：正態(tài)分布采用兩個獨立樣本t檢驗或配對t檢驗；三組比較：方差齊時采用單因素方差分析,兩兩比較采用LSD多重比較；方差不齊時采用Kruskal-Wallis Test,兩兩比較采用Dunnett-T3多重比較；計數(shù)資料采用卡方(χ2)檢驗,必要時進行連續(xù)性校正及使用四格表資料的FISH確切概率法。P0.05為差異有統(tǒng)計學意義。 [結果] 1、三組患兒全程CRIES疼痛評分結果 (1)A組全程CRIES疼痛評分最低分0分,最高分5分,≥4分共4例,其中5分1例,4分3例,給予追加地西泮0.2mg/kg后均可順利完成手術；B組最低分0分,僅1例4分(最高分),追加地西泮0.2mg/kg后完成手術；C組全程CRIES疼痛評分為1-2分,均未超過4分,無需追加給藥；A組、B組和C組患兒最高分平均為(2.16±1.25)分、(1.76±0.83)分和(1.28±0.46)分,差異有統(tǒng)計學意義(χ2=9.831,P=0.007),但均小于公認的疼痛閾值4分,提示患兒在三種鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛方法下疼痛均可耐受。 (2)患兒全程疼痛評分4分(需追加鎮(zhèn)靜藥)的比例：A組最高(16.0%),其次為B組(4.0%)、C組為0,但經(jīng)比較三組之間差異無統(tǒng)計學意義(χ2=5.571,P=0.119)。 (3)對全程各時間點CRIES疼痛評分對比的結果顯示,C組術中鎮(zhèn)痛效果與A組、B組相當(術中15min、術中45min)或者優(yōu)于A組、B組(術中30min、手術結束時),但術后C組鎮(zhèn)痛效果明顯差于A組、B組(術后15min、術后30min)。 2、手術前后微量血糖比較 三種鎮(zhèn)痛方法的術后血糖較術前均有顯著升高,差異有統(tǒng)計學意義(t=-3.709,-3.241,-4.974, P=0.001,0.003,0.000);但術前、術后血糖以及術前后血糖差值在三組間的差異均無統(tǒng)計學意義,分別為(F=1.221,P=0.301; F=2.061, P=0.357; F=0.948,P=0.392). 3、不良反應： B組(對乙酰氨基酚組)發(fā)生率最少(2例,占8.0%),依次為A組(6例,占24.0%)、C組(10例,占40.0%),差異有統(tǒng)計學意義(χ2=7.018,P=0.030),其中B組與C組(芬太尼組)的差異有統(tǒng)計學意義(χ2=7.018,P=0.008),而A組(鎮(zhèn)靜組)與其他兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(x2=1.471, P=0.225; x2=2.381, P=0.123)。 不良反應發(fā)生情況：①呼吸暫停：A組4例(16.0%),B組2例(8.0%),C組5例(20.0%)；②惡心、嘔吐：C組2例(8.0%),A、B組未出現(xiàn)；③腹脹：A組2例(8.0%)；④嗜睡：C組1例(4.0%)；⑤心動過緩：C組2例(8.0%)。 處理措施： A組有4例、B組2例術中出現(xiàn)1-2次呼吸暫停,予撫觸、面罩加壓給氧或鼻導管給氧后緩解；A組術后仍有3例(原4例中3例)出現(xiàn)呼吸暫停,其中1例予吸氧及靜脈滴注氨茶堿等處理后好轉,2例患兒需要呼吸機輔助通氣經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣(nCPAP)及同步間歇指令通氣(SIMV)各1例后緩解；C組患兒中5例術后撤機后間斷出現(xiàn)短暫呼吸暫停,予靜脈滴注氨茶堿等處理后好轉；C組2例術后出現(xiàn)惡心,癥狀輕無需處理；A組術后出現(xiàn)腹脹者,考慮與術中哭鬧有關,術后予撫觸按摩腹部,肛管排氣處理后緩解；C組1例出現(xiàn)嗜睡,密切監(jiān)測患兒生命體征穩(wěn)定,無需處理：2例心動過緩患兒予0.5mg阿托品后緩解。 4、術中、術后上機率、上機時間及吸氧時間： (1)術中A組、B組無需上機,C組全部上機；術后A組2例患兒反復呼吸暫停予呼吸機輔助通氣,C組僅2例可立即撤機。 (2)術后上機率：A組8.0%,B組0%,C組92.0%,經(jīng)比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=35.280,P=0.000)。 (3)術后上機時間及吸氧時間：C組上機時間(9.06±11.21)h,長于A組(2.64±9.14)h,差異有統(tǒng)計學意義(t=2.219,P=0.031)；三組吸氧時間分別為A組(7.36±17.72)h、B組(5.12±12.07)h、C組(42.68±28.80)h,差異有統(tǒng)計學意義(χ2=40.651,P=0.000)；其中A組與B組間比較無顯著差異(P0.05),而C組與其他兩組間比較有顯著差異(p0.01),即術后C組吸氧時間顯著長于A組和B組。 5、手術時間與住院時間A、B、C三組患兒手術時間分別為(35.40±10.92) min、(34.48±8.59) min、(35.72±8.48) min,經(jīng)比較三組差異無統(tǒng)計學意義(X2=0.085,P=0.959)；術后住院時間分別為(4.16±2.23) d、(4.40±1.50) d、(10.04±3.08)d,經(jīng)比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=40.123,P=0.000)。提示患兒術后住院時間長短與手術時間的長短即視網(wǎng)膜病變的嚴重程度無關。 [結論] 1、在NICU內進行激光光凝術治療ROP手術過程中,分別采用苯巴比妥-地西泮聯(lián)合表面麻醉、對乙酰氨基酚-苯巴比妥-地西泮聯(lián)合表面麻醉、芬太尼-苯巴比妥-地西泮聯(lián)合表面麻醉等三種復合鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方法,均能達到有效鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜的效果,手術均可順利完成；芬太尼組術中鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于另外兩組,但術后鎮(zhèn)痛效果較差,且所有患兒均需氣管插管,面臨撤機困難等問題。 2、根據(jù)手術前后血糖的變化,提示在三種復合鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方法下患兒仍有-定的疼痛應激,該疼痛應激在三種鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方法中無差異。 3、對于生命體征穩(wěn)定的ROP患兒進行激光光凝術,選擇對乙酰氨基酚-苯巴比妥-地西泮聯(lián)合表面麻醉鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜,可減少有創(chuàng)操作次數(shù),減少不良反應的發(fā)生率,減輕患兒醫(yī)源性損傷,縮短住院時間,減少住院費用,值得在臨床廣泛推廣。
[Abstract]:......
【學位授予單位】：南方醫(yī)科大學
【學位級別】：碩士
【學位授予年份】：2012
【分類號】：R779.63;R726.1

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