發(fā)布時(shí)間：2017-09-06 09:29

  本文關(guān)鍵詞：髖臼骨折腹直肌外側(cè)入路解剖學(xué)研究及臨床應(yīng)用

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【摘要】：研究背景髖臼骨折在骨科領(lǐng)域是一種嚴(yán)重的創(chuàng)傷,其發(fā)病率較低。隨著我國(guó)步入工業(yè)社會(huì),工業(yè)、建筑行業(yè)規(guī)模的不斷擴(kuò)大以及機(jī)動(dòng)車數(shù)量的增加,髖臼的高能量損傷增多,髖臼骨折的發(fā)生率也隨著逐年增加；目前我國(guó)正步入老年社會(huì),老年人及骨質(zhì)酥松患者的髖臼骨折的報(bào)導(dǎo)也越來越多。這些將使骨科醫(yī)生對(duì)髖臼骨折投入更多的關(guān)注。然而,髖臼的解剖位置深在,且骨性結(jié)構(gòu)極不規(guī)則,加上發(fā)生骨折時(shí)往往由高能量暴力所致,因此對(duì)骨科醫(yī)生來說,髖臼骨折的治療仍然是一項(xiàng)重大的挑戰(zhàn)。髖臼骨折的治療由最初的保守治療到現(xiàn)如今的切開復(fù)位內(nèi)固定,甚至行全髖關(guān)節(jié)置換治療,其過程經(jīng)過了長(zhǎng)期的探索。Letournel他們根據(jù)損傷類型對(duì)髖臼骨折進(jìn)行分類,根據(jù)髖臼的骨性特點(diǎn)將髖臼及鄰近結(jié)構(gòu)分為前后柱,并對(duì)多有移位的髖臼骨折進(jìn)行切開復(fù)位內(nèi)固定,并取得良好的手術(shù)效果,為髖臼骨折的手術(shù)治療做出了重大貢獻(xiàn)。隨著對(duì)髖臼骨折的解剖及分型的進(jìn)一步研究,髖臼骨折的治療得到了快速發(fā)展。Matta和他同事對(duì)204例髖臼骨折進(jìn)行回顧性影像學(xué)分析,提出了髖臼頂弧角的概念,為移位的髖臼骨折是行保守治療還是行切開復(fù)位內(nèi)固定提供了參考標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí),各種手術(shù)入路也相繼應(yīng)用于治療髖臼骨折,例如Kocher-langengbeck入路主要用于髖臼后柱及后壁的骨,Letournel提出的髂腹股溝入路主要用于前柱骨折的治療。另外,最初用于治療腹部疝氣的Stoppa入路,由Cole和Bolhofner最先用于治療髖臼骨折。還有其他像前方髂股入路、擴(kuò)大的髂股入路、Y型入路及前后聯(lián)合入路等這些入路均被用來治療髖臼骨折。這些入路的應(yīng)用使得髖臼骨折的治療得到進(jìn)一步的發(fā)展。然而,在這些入路中,有些入路的學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng),或手術(shù)切口大,或出血量多,或手術(shù)時(shí)間長(zhǎng),或限制術(shù)中骨折復(fù)位,且術(shù)后常伴有異位骨化、神經(jīng)血管損傷等并發(fā)癥。對(duì)于髖臼骨折的治療,選擇正確的手術(shù)入路對(duì)實(shí)現(xiàn)準(zhǔn)確的復(fù)位和避免相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生是很重要的。處理髖臼前柱骨折變得越來越有挑戰(zhàn),因?yàn)榍爸钦弁殡S著方形區(qū)、股骨頭中心性脫位和關(guān)節(jié)面的壓縮骨折,這種復(fù)雜骨折類型變得越來越多。雖然有一些入路比髂腹股溝入路的軟組織損傷小,而且能夠直視下解壓骨折塊,并復(fù)位固定髖臼頂部的骨折,但這些入路不能對(duì)髖臼提供充分的顯露,術(shù)后CT檢查發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)面仍復(fù)位欠佳。因此,我們?cè)谑w解剖的研究基礎(chǔ)上,提出一種新的能夠治療髖臼前柱、臼頂及方形區(qū)骨折的手術(shù)入路,以期能夠減少手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量,同時(shí)能夠允許以較小的軟組織損傷來達(dá)到髖臼(未累及髖臼后壁)骨折的解剖復(fù)位,最終在臨床應(yīng)用取得良好的效果。目的：1、通過髖臼骨折腹直肌外側(cè)切口的解剖學(xué)研究,明確此入路的的解剖層次,掌握髖臼內(nèi)側(cè)壁區(qū)域的血管、神經(jīng)以及骨性等靜態(tài)穩(wěn)定結(jié)構(gòu),并明確該入路的危險(xiǎn)因素、重要神經(jīng)血管的分布及毗鄰關(guān)系,為腹直肌外側(cè)切口的臨床應(yīng)用做好解剖學(xué)研究。重點(diǎn)闡述暴露真骨盆沿、髖臼前柱、后柱內(nèi)側(cè)面及方形區(qū)時(shí),需要注意的保護(hù)的軟組織。2、應(yīng)用腹直肌外側(cè)入路治療髖臼骨折�；仡櫺苑治鼋�(jīng)腹直肌外側(cè)入路內(nèi)固定治療的髖臼前柱骨折伴后半橫行骨折及前后柱的骨折病例,探討腹直肌外側(cè)入路直視下復(fù)位固定髖臼前柱及不累及后壁的復(fù)雜髖臼骨折的手術(shù)操作要點(diǎn)及臨床療效,為復(fù)雜髖臼骨折的臨床治療提供一種新的手術(shù)入路。方法：1、選擇5具成人尸體進(jìn)行解剖實(shí)驗(yàn),其中3具男性尸體,2具女性尸體。每具尸體的右側(cè)腹壁行大體解剖,以熟悉腹直肌外側(cè)入路切口周圍的解剖結(jié)構(gòu)；左側(cè)行腹直肌外側(cè)切口入路(肚臍、髂前上棘連線的中點(diǎn)與腹股溝韌帶中點(diǎn)的連線切開皮膚)。將此切口分為3個(gè)窗,本課題主要觀察經(jīng)腹膜與髂外血管束間的軟組織窗口和髂外血管束、精索與髂腰肌間的軟組織窗內(nèi)的血管神經(jīng)結(jié)構(gòu)如閉孔神經(jīng)、閉孔動(dòng)靜脈、髂外動(dòng)靜脈；測(cè)量髂恥線與閉孔神經(jīng)及閉孔動(dòng)靜脈的距離。2、回顧性分析2012年1月至2014年6月南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院創(chuàng)傷骨科采用腹直肌外側(cè)切口入路治療的26例髖臼前柱加后半橫形骨折及雙柱骨折并移位患者的臨床資料。根據(jù)排除標(biāo)準(zhǔn)和納入標(biāo)準(zhǔn)選擇研究對(duì)象。其中男性18例,女性8例；年齡19～61歲,平均42歲。髖臼骨折按Letournel-Judet分類方法進(jìn)行分型：前柱伴后半橫形骨折17例,雙柱骨折9例；有8例合并四肢骨折。所有患者均采用平臥位、全身麻醉下進(jìn)行手術(shù)操作,手術(shù)切口采用腹直肌外側(cè)入路。在直視下先復(fù)位髖臼前柱及方形區(qū)的骨折,然后將預(yù)彎的鋼板放置于髖臼的內(nèi)側(cè)面固定前柱及方形區(qū),予以螺釘固定。最后顯露后柱骨折,通過牽拉、撬撥復(fù)位后,經(jīng)小骨盆環(huán)上緣向坐骨棘方向打入順行空心螺釘固定后柱。術(shù)后4周、12周、6個(gè)月及1年進(jìn)行隨訪,隨訪時(shí)行骨盆正位及患髖側(cè)位X線片檢查。結(jié)果：1、腹直肌外側(cè)入路切口長(zhǎng)度為9.0±0.7 cm；通過經(jīng)腹膜與髂外血管束間的軟組織窗口和髂外血管束、精索與髂腰肌間的軟組織窗,可充分顯露恥骨聯(lián)合、前部的骨盆緣,以及后柱內(nèi)側(cè)面與方形區(qū)。窗口內(nèi)的重要血管神經(jīng)均可在直視下顯露。閉孔神經(jīng)、血管是主要的危險(xiǎn)因素,閉孔動(dòng)脈牽拉后至髂恥線的最大距離為29.8±0.9mm,閉孔動(dòng)脈于閉膜管入口處至髂恥線的距離為19.1±1.1mm；閉孔靜脈牽拉后至髂恥線的最大距離為39.5±1.8mm,閉孔靜脈于閉孔膜管處至髂恥線的距離為20.2±1.1mm；閉孔神經(jīng)于閉孔膜管處至髂恥線的距離為18.1±0.9mm;腹壁下血管起始點(diǎn)至腹直肌入鞘點(diǎn)長(zhǎng)度為6.5±0.4cm。2、本組共收集經(jīng)腹直肌外側(cè)入路治療髖臼骨折病例37例,按照入選標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)獲得完整資料的前柱加后半橫行骨折和雙柱骨折患者26例,所有患者均順利完成手術(shù)。手術(shù)切口長(zhǎng)度為8-10 cm,平均9.5 cm；手術(shù)時(shí)間45～133 min,平均77 min;術(shù)中出血150～700ml,平均430ml。術(shù)后X線片按Matta影像學(xué)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定骨折復(fù)位質(zhì)量：解剖復(fù)位16例,滿意復(fù)位6例,不滿意復(fù)位4例,總體優(yōu)良率為84.6%：術(shù)后隨訪隨訪6-18個(gè)月,中位隨訪時(shí)間為12個(gè)月；全部骨折類型在6-10周內(nèi)獲得愈合,平均愈合時(shí)間為8周；術(shù)后6個(gè)月根據(jù)改良的Merled' Aubigne和Postel評(píng)分系統(tǒng)評(píng)定髖關(guān)節(jié)功能,其中：優(yōu)15例,良8例,可3例,總體優(yōu)良率為88.5%。術(shù)后隨訪過程,未見鋼板斷裂脫出、傷口感染、股血管或股神經(jīng)損傷、異位骨化及骨關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥。結(jié)論：1、在腹直肌外側(cè)入路治療髖臼骨折應(yīng)用于臨床前,通過尸體標(biāo)本解剖研究,能夠降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。本研究通過尸體解剖獲得腹直肌外側(cè)入路清晰明了的解剖層次,通過前方腹壁單一切口,利用腹直肌外側(cè)入路的腹膜與髂外血管束間軟組織窗口和髂外血管束、精索與髂腰肌間軟組織窗,可以可充分顯露恥骨聯(lián)合、前部的骨盆緣,以及后柱內(nèi)側(cè)面與方形區(qū)；腹直肌外側(cè)入路腹膜與髂外血管束間的軟組織窗口和髂外血管束、精索與髂腰肌間的軟組織窗內(nèi)的重要血管神經(jīng)均可在直視下顯露。通過這些顯露所獲得髖臼內(nèi)側(cè)重要神經(jīng)、血管及骨性結(jié)構(gòu)測(cè)量數(shù)據(jù),為臨床上開展腹直肌外側(cè)入路治療髖臼骨折提供可靠的解剖學(xué)數(shù)據(jù)。2、經(jīng)腹直肌外側(cè)入路切開復(fù)位內(nèi)固定治療髖臼前柱加后半橫行骨折及雙柱骨折可獲得良好結(jié)果；經(jīng)腹直肌外側(cè)入路治療髖臼前、后柱骨折的優(yōu)點(diǎn)包括：①長(zhǎng)10 cm的小切口入路復(fù)位固定髖臼前柱、后柱骨折,較傳統(tǒng)長(zhǎng)20 cm的髂腹股溝入路手術(shù)創(chuàng)傷明顯減少；②對(duì)方形區(qū)的粉碎骨折可直視下進(jìn)行復(fù)位,鋼板放置于方形區(qū)內(nèi)側(cè)面,能有效復(fù)位與固定方形區(qū)并防止其向盆腔內(nèi)移位；③髖臼前柱骨折復(fù)位后,可直視下復(fù)位后柱,通過輔助順行拉力螺釘技術(shù),對(duì)后柱進(jìn)行順行拉力螺釘固定,避免了聯(lián)合后方Kocher-Langenbeck入路帶來的創(chuàng)傷和并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)；④平臥位下操作,便于術(shù)中的麻醉管理；⑤術(shù)中縱形牽拉顯露,避免了股血管損傷、股外側(cè)皮神經(jīng)及股神經(jīng)牽拉傷等并發(fā)癥的發(fā)生。腹直肌外側(cè)入路是治療髖臼前柱的理想手術(shù)入路,同時(shí)也是處理不累及髖臼后壁的髖臼骨折的優(yōu)選入路。3、本研究的不足之處在于,經(jīng)腹直肌外側(cè)入路輔助后柱順行拉力螺釘固定技術(shù)治療髖臼前、后柱骨折的臨床應(yīng)用時(shí)間尚不長(zhǎng),本組病例數(shù)也不多,缺乏大宗病例的隨訪,其臨床適應(yīng)證以及術(shù)后長(zhǎng)期髖關(guān)節(jié)功能還有待于大量病例的隨訪檢驗(yàn)。
【關(guān)鍵詞】：髖臼骨折 手術(shù)入路 解剖 內(nèi)固定
【學(xué)位授予單位】：南方醫(yī)科大學(xué)
【學(xué)位級(jí)別】：碩士
【學(xué)位授予年份】：2016
【分類號(hào)】：R687.3;R322.7
【目錄】：

• 摘要3-8
• ABSTRACT8-16
• 前言16-19
• 第一部分 髖臼骨折腹直肌外側(cè)入路的解剖學(xué)研究及臨床意義19-28
• 1.1 引言19
• 1.2 材料和方法19-22
• 1.3 結(jié)果22-25
• 1.4 討論25-27
• 1.5 本章小結(jié)27-28
• 第二部分 腹直肌外側(cè)入路治療髖臼骨折的臨床體會(huì)28-38
• 2.1 引言28
• 2.2 材料和方法28-31
• 2.3 結(jié)果31-33
• 2.4 討論33-37
• 2.5 本章小結(jié)37-38
• 第三部分 典型病例38-41
• 全文小結(jié)41-42
• 參考文獻(xiàn)42-46
• 中英文縮略詞對(duì)照表46-47
• 綜述47-61
• 參考文獻(xiàn)56-61
• 攻讀碩士學(xué)位期間成果61-62
• 致謝62-64

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本文編號(hào)：802323