本文關(guān)鍵詞：中國(guó)糖尿病外科治療專家指導(dǎo)意見(jiàn)(2010)，由筆耕文化傳播整理發(fā)布。

據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)2008年中國(guó)糖尿病和代謝疾病研究(China national diahetes and metabolic disordersstudy)報(bào)告，我國(guó)20歲以上人群糖尿病(diahetes mellitus，DM)總體患病率為9.7%，其中男性10.6%，女性8.8%。由此推算我國(guó)DM患病總?cè)藬?shù)達(dá)9240萬(wàn)，位居世界第一。 DM前期的患病率高達(dá)15.5%，估算人數(shù)約為1.5億。而且DM患病率有進(jìn)一步增加的趨勢(shì)，2010年數(shù)據(jù)顯示DM患病率已達(dá)11.6%。在所有類型DM中，2型DM (type 2 diahetesmellitus，T2DM)病人約占90%。 肥胖是DM重要的風(fēng)險(xiǎn)因素之一，最新的全國(guó)肥胖和代謝綜合征調(diào)查結(jié)果顯示，我國(guó)超重[體重指數(shù)( body mass index，BMI)為25.0<27.5]與肥胖癥(BMI≥27.5)人群的DM患病率分別為12.8%和18.5%，其中成年男性的DM患病率分別為33.7%和13.7%，成年女性的DM患病率分別為29.2%和10.7%。所有T2DM病人平均BMI為25.0。 1980年，Pories等行胃旁路手術(shù)治療肥胖癥時(shí)發(fā)現(xiàn)，合并T2DM的病人術(shù)后血糖迅速恢復(fù)正常，甚至部分病人可不再服用降糖藥物。2004年，F(xiàn)erchak等通過(guò)前瞻性對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，合并T2DM的肥胖病人在接受胃旁路手術(shù)后，不需要藥物降糖并能長(zhǎng)期保持血糖正常的病例數(shù)明顯高于非手術(shù)組，且糖尿病相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率明顯降低。 Arterburn等還發(fā)現(xiàn)病人術(shù)后m現(xiàn)了收縮壓降低、血脂異常改善、心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)降低等有益變化。因此，出現(xiàn)了一個(gè)新的學(xué)科——代謝外科( metaholic surgery)。 基于手術(shù)可為合并T2DM的肥胖癥病人帶來(lái)諸多改善代謝的益處，2009年美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)(ADA)在T2DM治療指南中正式將此類手術(shù)列為肥胖癥合并T2DM的治療措施之一；2011年，國(guó)際糖尿病聯(lián)盟(International Diahetes Federation，IDF)正式推薦代謝外科手術(shù)可作為肥胖癥合并T2DM的治療方法。 衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，代謝外科手術(shù)能夠降低遠(yuǎn)期治療費(fèi)用、提高病人生存質(zhì)量，從而減輕合并T2DM的肥胖病人的家庭和社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。 我國(guó)肥胖癥和糖尿病外科治療始于2000年，在鄭成竹等減重和代謝外科專家組織下，制訂并發(fā)布了《中國(guó)肥胖病外科治療指南(2007)》、《中國(guó)糖尿病外科治療專家指導(dǎo)意見(jiàn)(2010)》、《手術(shù)治療糖尿病專家共識(shí)》以及《手術(shù)治療糖尿病適應(yīng)證及禁忌證專家共識(shí)（2013版）（討論稿）》，為我國(guó)減重和代謝外科事業(yè)的發(fā)展提供了重要的依據(jù)和規(guī)范。 近年來(lái)，我國(guó)減重代謝外科手術(shù)例數(shù)迅猛增長(zhǎng)，但相應(yīng)也出現(xiàn)了一系列問(wèn)題。由于開(kāi)展手術(shù)的醫(yī)院及術(shù)者缺乏規(guī)范化培訓(xùn)，故對(duì)于手術(shù)適應(yīng)證和手術(shù)方式的選擇、手術(shù)操作要點(diǎn)的掌握等并不一致。 為適應(yīng)我國(guó)減重和代謝外科發(fā)展的需要，2012年中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)成立了中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)肥胖和糖尿病外科醫(yī)師委員會(huì)(Chinese Society for MetaboliC  &  BariatriC Surgery,CSMBS)。 盡管我國(guó)目前手術(shù)治療T2DM的循證醫(yī)學(xué)I類證據(jù)不足，然而從臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)可見(jiàn)，此類手術(shù)對(duì)于我國(guó)肥胖癥和T2DM病人的治療效果與西方國(guó)家報(bào)道相似。CSMBS制定《中國(guó)肥胖和2型糖尿病外科治療指南（2014）》旨在規(guī)范應(yīng)用減重外科手術(shù)方式治療T2DM等代謝性疾病，并促進(jìn)其健康有序地發(fā)展。 本指南著重于以減重手術(shù)方式治療T2DM為首要目的的范疇，參照了我國(guó)以往專家指導(dǎo)意見(jiàn)和共識(shí)，以及美國(guó)和其他西方國(guó)家各版指南，吸收并采納我國(guó)近年來(lái)這一領(lǐng)域的相關(guān)文獻(xiàn)，并根據(jù)我國(guó)現(xiàn)狀及人群的體質(zhì)特點(diǎn)進(jìn)行撰寫。徐州市中心醫(yī)院血、甲、疝、微創(chuàng)外科奚海林

1  手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證 1.1手術(shù)適應(yīng)證 (I)T2DM病程≤15年，且胰島仍存有一定的胰島素分泌功能，空腹血清C肽≥正常值下限的1／2； (2)病人的BMI是判斷是否適合手術(shù)的重要臨床標(biāo)準(zhǔn)(表1)； (3)男性腰圍≥90Cm、女性腰圍≥85 cm時(shí)，可酌情提高手術(shù)推薦等級(jí)； (4)建議年齡為16~ 65歲。

1.2手術(shù)禁忌證 (l)明確診斷為非肥胖型1型糖尿��； (2)胰島B細(xì)胞功能已基本喪失，血清C肽水平低或糖負(fù)荷下C肽釋放曲線低平； (3) BMI< 25.0者目前不推薦手術(shù)； (4)妊娠糖尿病及某些特殊類型糖尿病病人； (5)濫用藥物或酒精成癮或患有難以控制的精神疾病； (6)智力障礙或智力不成熟，行為不能自控者； (7)對(duì)手術(shù)預(yù)期不符合實(shí)際者； (8)不愿承擔(dān)手術(shù)潛在并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)； (9)不能配合術(shù)后飲食及生活習(xí)慣的改變，依從性差者； (10)全身狀況差，難以耐受全身麻醉或手術(shù)者。 1.3手術(shù)治療 T2DM臨床結(jié)局評(píng)判標(biāo)準(zhǔn) (1)無(wú)效：血糖、糖化血紅蛋白( HhAlc,)與術(shù)前相比無(wú)明顯改善；降糖藥種類和劑量與術(shù)前相比無(wú)明顯減少。 (2)明顯改善：降糖藥種類或劑量與術(shù)前相比明顯減少；術(shù)后HhAlC<7.5%。 (3)部分緩解：術(shù)后僅通過(guò)改變生活方式干預(yù)即可控制血糖；6.5%≤HbAle< 7.0%；空腹血糖(FPG) 5.6~ 6.9 mmol/L，且餐后2h血糖7.8~ 11.0 mmol/L;須保持1年以上。 (4)完全緩解：術(shù)后無(wú)需服用降糖藥，僅通過(guò)改變生活方式干預(yù)即可控制血糖；HhAlC<6.5%；FPG< 5.6 mmol/L，且餐后2h血糖< 7.8 mmol/L；須保持1年以上。 (5)長(zhǎng)期緩解：達(dá)到完全緩解，并維持5年以上。 2  手術(shù)方式的合理選擇 減重代謝外科歷經(jīng)幾十年發(fā)展出現(xiàn)了多種術(shù)式，目前普遍被接受的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式有4種：腹腔鏡Roux-en-Y胃旁路術(shù)(laparosCopic Roux-en-Y gastric bypass，LRYGB)、腹腔鏡胃袖狀切除術(shù)(laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG)、腹腔鏡可調(diào)節(jié)胃綁帶術(shù)(laparoscopic adjustable gastric handing，LAGB)、膽胰分流并十二指腸轉(zhuǎn)位術(shù)(biliopancreatic diver-sion with duodenal switch，BPD-DS)，其他改進(jìn)或新術(shù)式仍缺乏長(zhǎng)期證據(jù)支持。 由于腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)在術(shù)后早期的病死率及并發(fā)癥發(fā)生率方面明顯低于開(kāi)腹手術(shù)，故強(qiáng)烈推薦腹腔鏡手術(shù)。 2.1 LRYGB   LRYGB是減重代謝外科最常用、有效的術(shù)式，除減重效果顯著外，對(duì)糖代謝及其他代謝指標(biāo)改善程度也較高，可作為減重代謝外科首選術(shù)式。根據(jù)西方國(guó)家大樣本薈萃分析報(bào)道，RYGB術(shù)后1年多余體重減少百分比(%EWL)為65%~70%，T2DM緩解率為80%~85%。其吻合口潰瘍、胃食管反流等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率約為5%，手術(shù)相關(guān)病死率約為0.5%。 LRYGB操作要點(diǎn)（推薦）：建立容積<50 30="">200 cm，可根據(jù)病人BMI、T2DM發(fā)病程度及具體情況調(diào)整（臨床經(jīng)驗(yàn)表明，旁路腸袢越長(zhǎng)，術(shù)后效果越好）；建議胃空腸吻合口直徑<1.5 2.2="" lsg="" bmi="">50)病人第一階段的減重手術(shù)。 根據(jù)西方國(guó)家大樣本薈萃分析報(bào)道，SG術(shù)后1年%EWL為30%~60%，T2DM緩解率約為65%。術(shù)后消化道漏、胃食管反流等并發(fā)癥的發(fā)生率約為3.3%，手術(shù)相關(guān)病死率<0.5%。 LSG操作要點(diǎn)（推薦）：完全游離胃底和胃大彎，應(yīng)用32～36 Fr球囊胃管作為胃內(nèi)支撐，距幽門2~6 cm處作為胃袖狀切除起點(diǎn)，向上切割閉合，完全切除胃底，完整保留賁門，建立容積為60—80 mL袖狀胃。術(shù)中如發(fā)現(xiàn)食道裂孔疝應(yīng)同期處理。 2.3 BPD-DS   BPD-DS為以減少營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)在腸道吸收為主的術(shù)式，在減重和代謝指標(biāo)控制方面均優(yōu)于其他3種術(shù)式，可以糾正胰島素抵抗，但操作難度較大，且隨著共同腸道長(zhǎng)度縮短，營(yíng)養(yǎng)缺乏風(fēng)險(xiǎn)相應(yīng)增加，術(shù)后營(yíng)養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥多，并發(fā)癥發(fā)生率及病死率均高于其他術(shù)式，建議謹(jǐn)慎采用。 術(shù)后1年%EWL為70%，T2DM緩解率達(dá)到95%~100%。術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率約為5.0%，手術(shù)相關(guān)病死率為1.0%。 BPD-DS推薦操作要點(diǎn)：須先行胃袖狀切除手術(shù)，袖狀胃容積為100~200 mL，保留胃幽門并在十二指腸上段將其橫斷，在距離回盲瓣約250 cm處將小腸橫斷。十二指腸橫斷遠(yuǎn)端以吻合器閉合，十二指腸橫斷近端與小腸遠(yuǎn)端吻合，將小腸橫斷近端與回腸在距離回盲瓣50—100 cm處進(jìn)行吻合。 2.4 LAGB   LAGB為單純限制胃容積、減少攝食量而達(dá)到減重目的的手術(shù)方式，缺少中長(zhǎng)期療效數(shù)據(jù)，，暫不推薦應(yīng)用于以治療2型糖尿病為目的的病人。 醫(yī)生在進(jìn)行術(shù)式選擇決策時(shí)須綜合考慮以下因素：手術(shù)的首要目的（單純減重還是治療代謝性疾病）；當(dāng)?shù)蒯t(yī)療資源（外科醫(yī)生技術(shù)和設(shè)備條件）；病人個(gè)人意愿和傾向及對(duì)手術(shù)效果的期望；病人風(fēng)險(xiǎn)分層，綜合考慮病人年齡、DM病程、心肺功能狀態(tài)、對(duì)術(shù)后營(yíng)養(yǎng)治療的認(rèn)知度和配合度、隨訪的依從性及經(jīng)濟(jì)狀況等。

3  術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備

3.1術(shù)前評(píng)估 術(shù)前評(píng)估應(yīng)由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)(MDT)進(jìn)行，MDT -般應(yīng)以減重外科醫(yī)師、內(nèi)分泌科醫(yī)師、精神心理科醫(yī)師和營(yíng)養(yǎng)師為核心成員，同時(shí)根據(jù)病人具體情況邀清麻醉科、呼吸內(nèi)科、心內(nèi)科等�？漆t(yī)師聯(lián)合會(huì)診，目的在于明確是否符合手術(shù)指征、有無(wú)手術(shù)禁忌證、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估以及如何降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。具體評(píng)估項(xiàng)目見(jiàn)表2。

3.2術(shù)前準(zhǔn)備 (1)胃腸手術(shù)術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備；(2)術(shù)前合理控制血糖和體重，以降低手術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)；(3)治療并控制其他合并疾病，以減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，提高手術(shù)治療效果。 4  術(shù)后并發(fā)癥 4.1常見(jiàn)消化道并發(fā)癥 出血、消化道漏、胃食管反流、潰瘍等，可常規(guī)處理。 4.2肺栓塞 肺栓塞是肥胖病人手術(shù)后的急性并發(fā)癥之一，臥床將增加其發(fā)生率。以預(yù)防為主，建議術(shù)后早期離床活動(dòng)，高危病人圍手術(shù)期可適當(dāng)給予抗凝藥物。 4.3深靜脈血栓形成(DVT) DVT應(yīng)以預(yù)防為主，對(duì)于高危因素病人推薦應(yīng)用持續(xù)壓迫裝置，術(shù)后24 h皮下注射肝素或低分子肝素，建議早期下床活動(dòng)。 4.4內(nèi)疝 建議術(shù)中關(guān)閉系膜裂孔，防止術(shù)后內(nèi)疝發(fā)生。 4.5呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥 對(duì)于有臨床癥狀者，應(yīng)給予吸氧，有報(bào)道術(shù)后早期持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP)可降低術(shù)后發(fā)生肺不張和肺炎風(fēng)險(xiǎn)。 4.6膽囊炎和膽石形成 如體重下降過(guò)快，可考慮給予熊去氧膽酸，以預(yù)防膽囊炎和膽石形成。 5  圍手術(shù)期管理 5.1圍手術(shù)期血糖管理 對(duì)于合并T2DM的肥胖病人，應(yīng)監(jiān)測(cè)空腹、餐前、餐后2h、睡前指尖血糖，給予口服藥物或胰島素，術(shù)前控制血糖<10 mmol/L。術(shù)后應(yīng)停止使用胰島素促泌劑（磺酰脲類和氯茴苯酸類），并調(diào)整胰島素劑量以降低發(fā)生低血糖的風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后未達(dá)到血糖目標(biāo)的門診病人可使用改善胰島素敏感性的抗糖尿病藥物（二甲雙胍）及腸促胰島素藥物治療。 如術(shù)后T2DM緩解，應(yīng)停止應(yīng)用抗糖尿病藥物；術(shù)后血糖控制不良的高血糖病人應(yīng)由內(nèi)分泌科醫(yī)生進(jìn)行指導(dǎo)。 5.2術(shù)后營(yíng)養(yǎng)管理 術(shù)后營(yíng)養(yǎng)管理的原則如下： (1)每日攝人足夠水分，建議≥2000 mL。 (2)每日攝入足夠蛋白量，建議為60—80 g/d，對(duì)于行BPD-DS的病人術(shù)后應(yīng)在此基礎(chǔ)上增加30%蛋白攝人量。 (3)補(bǔ)充足量的多種維生素與微量元素，在術(shù)后3個(gè)月內(nèi)，全部以口服咀嚼或液體形式給予。術(shù)后補(bǔ)充每日必需量的2倍，并額外補(bǔ)充適量的鐵、枸櫞酸鈣、維生素D及維生素B12。行BPD-DS的病人術(shù)后還應(yīng)補(bǔ)充脂溶性維生素，包括維生素A、D、E及K。 (4)盡量減少碳水化合物與脂肪的攝人。 5.3圍手術(shù)期的飲食管理 圍手術(shù)期及術(shù)后膳食按照如下步驟進(jìn)行： (1)術(shù)前24 h給予無(wú)糖、無(wú)咖啡囚、低熱量或無(wú)熱量清流食。 (2)手術(shù)日禁食。 (3)術(shù)后次日可開(kāi)始酌量給予無(wú)糖、無(wú)咖啡囚、低熱量或無(wú)熱量清流食，每15 min進(jìn)清流食1次。 (4)術(shù)后2 d至3周給予低糖、低脂、無(wú)咖啡囚清流食，每15 min進(jìn)水1次，每小時(shí)給予含熱量清流食1次。 (5)術(shù)后3周至3個(gè)月給予低糖、低脂、無(wú)咖啡因半流質(zhì)和軟質(zhì)食物。 (6)術(shù)后3個(gè)月以上逐步添加吲體食物，直至恢復(fù)正常進(jìn)食。 5.4術(shù)后隨訪和監(jiān)測(cè) 術(shù)后長(zhǎng)期按計(jì)劃對(duì)病人進(jìn)行隨訪和監(jiān)測(cè)是保證術(shù)后療效的關(guān)鍵。術(shù)后隨訪項(xiàng)目見(jiàn)表3。

 其他注意事項(xiàng)： (1)以上監(jiān)測(cè)如有任何異常，均應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況予以糾正。 (2)對(duì)于重度肥胖病人，監(jiān)測(cè)血清肌酸激酶(CK)水平和尿量，以排除橫紋肌溶解。 (3)育齡女性術(shù)后1年內(nèi)應(yīng)避免妊娠，應(yīng)給予適當(dāng)?shù)谋茉写胧�。術(shù)后無(wú)論何時(shí)妊娠，均須嚴(yán)密監(jiān)測(cè)母體維生素和微量元素水平，包括血清鐵、葉酸、維生素B12、維生素K1、血清鈣、脂溶性維生素等，以保證胎兒健康。 (4)建議病人分次進(jìn)行適度的有氧運(yùn)動(dòng)，每周最少150 min，目標(biāo)為每周300 min。 6  結(jié)語(yǔ) 對(duì)于肥胖T2DM病人，減重外科的部分手術(shù)方式對(duì)其治療效果優(yōu)于藥物強(qiáng)化治療。盡管保守治療和藥物治療仍為T2DM的優(yōu)先治療方式，但在血糖不能得到有效控制的情況下，減重手術(shù)可作為治療T2DM的選擇。手術(shù)治療T2DM的前提是病人尚具備足夠的胰島功能儲(chǔ)備。 建立MDT，嚴(yán)格選擇病人及適合的手術(shù)方式，充分進(jìn)行術(shù)前評(píng)估和準(zhǔn)備，并加強(qiáng)術(shù)后隨訪和營(yíng)養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，是提高手術(shù)治療T2DM有效性和安全性的關(guān)鍵。同時(shí)，鼓勵(lì)開(kāi)展回顧性調(diào)查研究和前瞻性隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)，以建立并積累針對(duì)中國(guó)人群的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。 肥胖和2型糖尿病診療流程見(jiàn)圖1。

  本文關(guān)鍵詞：中國(guó)糖尿病外科治療專家指導(dǎo)意見(jiàn)(2010)，由筆耕文化傳播整理發(fā)布。

本文編號(hào)：210098