本文關(guān)鍵詞：社會(huì)和科技進(jìn)步對(duì)胃腸外科的影響，由筆耕文化傳播整理發(fā)布。

保留盆腔自主神經(jīng)的全直腸系膜切除術(shù)與雙吻合器技術(shù)在低位直腸癌保肛手術(shù)中的臨床應(yīng)用 首席醫(yī)學(xué)網(wǎng)      2009年08月14日 20:39:08 Friday  

作者：牛鳴 郭廣敏    作者單位：734000甘肅張掖市甘州區(qū)人民醫(yī)院

【摘要】  目的：探討保留盆腔自主神經(jīng)的全直腸系膜切除術(shù)結(jié)合雙吻合器技術(shù)在低位直腸癌保肛手術(shù)中的應(yīng)用和療效。方法：回顧分析32例應(yīng)用保留盆腔自主神經(jīng)的全直腸系膜切除術(shù)與雙吻合器技術(shù)的低位直腸癌臨床資料。結(jié)果：局部復(fù)發(fā)率為6.25%，5年生存率75%，排尿功能障礙12.5%，性功能障礙18.75%。發(fā)生吻合口瘺和吻合口狹窄者分別占6.25%和12.5%。結(jié)論：低位直腸癌應(yīng)用保留盆腔自主神經(jīng)的全直腸系膜切除術(shù)與雙吻合器技術(shù)行保肛手術(shù)，可有效降低局部復(fù)發(fā)率和提高生存率，并能較好保留直腸癌患者術(shù)后的排尿和性功能，是有效、安全的理想手術(shù)。

【關(guān)鍵詞】  直腸癌 全直腸系膜切除 保留自主神經(jīng) 雙吻合器技術(shù)

資料與方法

　　臨床資料：本組低位直腸癌患者32例，其中男19例，，女13例，年齡40～70歲。腫瘤距肛緣5～8cm，平均7.15cm。按照中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)制定的大腸癌大體分型，潰瘍型23例，隆起型6例，浸潤(rùn)型3例。病理分型中，高分化腺癌7例，中分化腺癌23例，低分化腺癌2例。臨床病理分期：Dukes A期4例(12.50%)，B期17例(53.13%)，C期11例(34.38%)，D期0例。

　　手術(shù)方法：從左側(cè)游離乙狀結(jié)腸，解剖出腸系膜下靜脈，距主動(dòng)脈和脾靜脈1cm處結(jié)扎腸系膜下動(dòng)、靜脈，沿腹主動(dòng)脈前方向下分辨保護(hù)腹下神經(jīng)干，清掃周圍淋巴結(jié)，沿腹下神經(jīng)干向下分離至骶骨岬上方，沿兩側(cè)髂總和髂內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)側(cè)下行，將直腸拉向前方，保護(hù)左、右腹下神經(jīng)，清掃兩側(cè)髂血管旁淋巴結(jié)。在骶前直視下用剪刀或電刀沿盆腔臟層、壁層筋膜之間銳性分離向下達(dá)肛提肌平面，保持臟層筋膜的完整性。用手指確認(rèn)骶2～4骨孔，注意保護(hù)從骶2～4發(fā)出的盆內(nèi)臟神經(jīng)，直腸前方在腹膜返折上1cm處剪開腹膜，于Denovilliers筋膜間隙向下分離直至前列腺尖部或陰道直腸隔底部，臨近直腸側(cè)壁用電刀切開直腸側(cè)韌帶，避免損傷側(cè)韌帶內(nèi)盆神經(jīng)叢。分離時(shí)盡量避免牽拉、擠壓腫瘤，防止臟層筋膜在分離中發(fā)生破損。完全游離直腸四周的韌帶及系膜后，在腫瘤下緣2cm處，用縫合器縫閉切斷直腸，切斷前經(jīng)肛門用碘伏溶液及含有5-FU的鹽水沖洗直腸。距腫瘤上緣10～20cm處切斷乙狀結(jié)腸，移去標(biāo)本。近斷端結(jié)腸用荷包鉗做好荷包線，置入抵釘座固定備用。經(jīng)肛門插入管形吻合器，在殘端閉合線上中點(diǎn)處穿出中心穿刺釘，拔除穿刺釘與抵釘座中心桿銜接。然后旋轉(zhuǎn)調(diào)節(jié)螺旋，使近端結(jié)腸向遠(yuǎn)端直腸靠攏對(duì)合，檢查無(wú)軟組織夾入和腸管扭轉(zhuǎn)曲，調(diào)節(jié)到合適緊度后，打開保險(xiǎn)，用力擊發(fā)。退出吻合器后，檢查切割圈是否完整，以決定是否修補(bǔ)。用含有5-FU的蒸餾水沖洗骶前和盆腔，骶前置引流管。

　　結(jié) 果

　　全組32例無(wú)圍手術(shù)期死亡，術(shù)后病理示腸管上下切緣均無(wú)癌細(xì)胞浸潤(rùn)。本組全部病例術(shù)中的直腸閉合和吻合過程均順利，檢查遠(yuǎn)近端切割圈均完整。本組術(shù)后吻合口漏發(fā)生率為6.25%(2/32)，吻合口狹窄12.5%(4/32);無(wú)吻合口出血、切口感染、腸梗阻等。本組22例(68.75%)術(shù)后出現(xiàn)大便次數(shù)增多。全部病例獲3～5年隨訪復(fù)查。其中2例局部復(fù)發(fā)，分別在術(shù)后第8和10個(gè)月(6.25%)，術(shù)后5年生存24例(75%)。全組排尿功能障礙4例(12.5%)、性功能障礙6例(18.75%)。

　　討 論

　　全直腸系膜切除術(shù)(TME)：本組32例全部采用了TME手術(shù)方法，結(jié)果顯示腫瘤局部復(fù)發(fā)率僅6.25%，5年生存率75%。施行TME手術(shù)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：直視下操作;在骶前間隙中進(jìn)行;采用銳性分離;始終保持盆筋膜臟層的完整;腫瘤遠(yuǎn)端直腸系膜切除應(yīng)比腸段長(zhǎng)，且系膜切除長(zhǎng)度距腫瘤不宜<5cm。

　　保留盆腔自主神經(jīng)的直腸癌手術(shù)(PANP)：隨著TME廣泛應(yīng)用于臨床，直腸癌的局部復(fù)發(fā)率和5年生存率已有明顯改善。但另一方面，大范圍的淋巴結(jié)清掃及全直腸系膜完整切除已使許多患者的排尿及性功能受到不同程度的影響。因此保留盆腔自主神經(jīng)，進(jìn)一步改善直腸癌患者術(shù)后的生活質(zhì)量，又成為臨床醫(yī)師面臨的新課題。

　　雙吻合器技術(shù)(DST)的應(yīng)用：TME手術(shù)在固定層面銳性全部游離直腸及其系膜，直腸游離后被拉直，容易離斷下緣，且腫瘤的下切緣長(zhǎng)度不再要求過長(zhǎng)，這就增加了保肛的可能性，能使保肛率的可能性增加20%～25%。臨床研究證明，腹膜返折以上的直腸只有向上的淋巴引流，腹膜返折以下直腸的主要淋巴引流也以向上為主，直腸癌的逆行擴(kuò)散罕見，直腸充分游離后可有3～5cm的延伸，故切除距腫瘤遠(yuǎn)端2cm以上的腸管已經(jīng)足夠，這為低位直腸癌行保肛手術(shù)提供了理論依據(jù)。對(duì)低位直腸癌病人來說，保住肛門是提出最多的要求，在遵循TME前提下，與雙吻合器技術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用恰恰使這一要求得以實(shí)現(xiàn)。術(shù)中用殘端閉合器和端端吻合器不但解決了盆腔深部吻合困難的問題，而且大大提高了低位吻合的成功率和安全性。

　　應(yīng)用雙吻合器應(yīng)注意：①保證吻合口無(wú)張力有良好的血液供應(yīng);②選擇合適直徑的吻合器，適度調(diào)節(jié)抵釘座和推釘板之間的距離，以手感螺旋擰緊為限，吻合時(shí)將周圍組織清除凈，確定無(wú)組織嵌入時(shí)再擊發(fā);③退出吻合器時(shí)，逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)調(diào)節(jié)鈕幾圈后，左右搖擺，輕輕退出，防止撕裂吻合口，應(yīng)常規(guī)檢查切除圈是否完整，如有缺損，應(yīng)立即修補(bǔ)吻合口;④將吻合口置于腹膜外，骶前放置膠管引流，保持引流通暢。⑤術(shù)后3天即可常規(guī)肛門指診，能早期發(fā)現(xiàn)并預(yù)防吻合口狹窄。

【參考文獻(xiàn)】
  　　1 秦新裕.社會(huì)和科技進(jìn)步對(duì)胃腸外科的影響.中國(guó)實(shí)用外科雜志,2009,29(1):8-10.

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