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中國實用外科雜志 2013 年 4 月 第 33 卷 第 4 期

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專家評述
文章編號： 1005-2208 （2013） 04-0259-03

損傷控制性外科理念在胃腸外科的應(yīng)用
李
【摘 要】 損 傷 控 制 性 外 科 （damage control surgery

）概 念 提出已有 10 年的歷史。從提 出至今， 其應(yīng)用不僅局限于嚴 重創(chuàng)傷的病人， 而且被廣泛地 應(yīng)用于胃腸外科、 肝膽外科、 泌尿外科、 心胸外科等多個領(lǐng) 域。損傷控制性外科的理念 對胃腸外科手術(shù)后并發(fā)癥的 預(yù)防和處理同樣有著非常大 的借鑒意義。 【關(guān)鍵詞】 損傷控制性外科； 胃腸外科 中圖分類號： R6 文獻標志碼： C Application of damage control surgery in gastrointestinal surgery LI Ning.Department of General Surgery, Nanjing General Hospital of Nanjing Military Command, Nanjing 210002, China Abstract The concept of damage control surgery has been

寧
原意為航海船舶遇到意外損傷時， 要求對損傷部位做臨時 性處理， 達到能返回泊地做確定性修理［1］。在處理人體損 傷時， 更要考慮到 “嚴重創(chuàng)傷病人的最終結(jié)局決定于機體 生理機能的極限， 而不是對損傷器官、 組織外科手術(shù)修復(fù) 的完整性” 。因此， 在整個損傷的處理過程中， 應(yīng)將維護生 理功能置于首位。 損傷控制性外科” “ 的理念近年來已有了 很大的發(fā)展， 從僅適用于嚴重創(chuàng)傷病人的外科技術(shù)， 拓展 到外科各個專業(yè)， 甚至也適用于內(nèi)科各種侵入性治療的一 種新的理念［2］。這一理念在胃腸外科尤為重要， 因為消化 器官 （特別是胃腸道） 容積大、 代償功能強， 部分切除對病 人生存的影響相對較小， 手術(shù)操作相對簡單， 重建技術(shù)的 難度相對較低， 從而容易導(dǎo)致手術(shù)的隨意性， 過度操作， 甚 至不可思議的操作時有發(fā)生。 1 損傷控制性外科的歷史回顧 1993 年， Rotondo 等［1］對過去 20 年來采用 “損傷控制” 原 則治療肝損傷的文獻進行了回顧， 所統(tǒng)計的 495 例病人其 病死率為 44％， 并發(fā)癥發(fā)生率為 39％； 合并肝外創(chuàng)傷的病 人病死率增加到 60％， 并發(fā)癥發(fā)生率增加到 43％； 兩者相 加， 總病死率為 52％， 并發(fā)癥發(fā)生率為 40％。由于既往的 臨床實踐中， 這群極危重病人的存活率幾乎為 0， 所以， 盡 管 “損傷控制性手術(shù)” 的并發(fā)癥發(fā)生率和病死率較高， 其原 則仍逐漸獲得認可。近年來， 這一理念在嚴重創(chuàng)傷處理中 得到了廣泛的應(yīng)用并取得滿意效果。 Damage control sur“ gery” 可譯為 “損傷控制性手術(shù)” 亦可譯為 ， “損傷控制性外 科” 。前者是嚴重創(chuàng)傷病人的一種救治手術(shù)方案， 后者可 理解為嚴重外科疾病的一種治療理念， 即根據(jù)病人全身情 況、 病損范圍、 術(shù)者的技術(shù)、 后續(xù)治療條件等， 為病人設(shè)計 最佳的包括手術(shù)在內(nèi)的一系列治療方案。對于這一理念 是否也可應(yīng)用在非創(chuàng)傷的嚴重外科疾病， Finlay 等［3］在 2004 年提出了 損傷控制性剖腹術(shù) “ （damage control laparotomy） ， ” Freeman 等［4］于 2005 年報道急性腸系膜缺血的處理 也應(yīng)該運用 “損傷控制性外科” 這一理念， 表明在非創(chuàng)傷性 疾病中， 這一理念也應(yīng)得到認識和應(yīng)用。實際上， 以往所 采用的分期手術(shù)、 計劃手術(shù)等都含有這一理念。目前， 損 “ 傷控制性外科” 理念從最初僅適用于瀕死損傷病人的外科 技術(shù)， 已經(jīng)拓展到外科各個專業(yè)， 甚至也成為了內(nèi)科各種 侵入性治療的一種新理念。

proposed for ten years and has been extensively used in important reference significance in the prevention and damage control surgery concept. Keywords damage control surgery; gastrointestinal surgery 手術(shù)是外科醫(yī)生治療病患的重要手段， 完美、 理想的手 術(shù)過程一直是外科醫(yī)生追求的目標。但在臨床實際中， 如 果過分追求手術(shù)的完美，， 忽視了病人的生理耐受力， 術(shù)式 選擇不符合生理要求， 或者手術(shù)創(chuàng)傷超出了當時病人所能 承受的生理極限， 此時雖然手術(shù)獲得成功， 但手術(shù)造成的

gastrointestinal surgery, hepatic surgery, urological surgery

and cardiac surgery, not only in severe trauma. It is mith treatments of complications after gastrointestinal surgery using

后果常常損及病人， 輕者影響生活質(zhì)量， 重則致命。因此， 外科醫(yī)師的治療理念應(yīng)從傳統(tǒng)的手術(shù)治療模式中擺脫出 來， 應(yīng)該將病人的生活質(zhì)量和存活率 （而不僅僅是手術(shù)的 成功率） 放在首要位置。Damage control” “ （損傷控制） 一詞，
作者單位： 南京軍區(qū)南京總醫(yī)院 解放軍普通外科研究所， 江蘇南京 210002 E-mail： liningrigs@vip.sina.com

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2 胃腸外科病人的病理生理改變與損傷控制 “損傷控制性外科” 理念是基于對嚴重損傷后機體病理 生理改變的認識而發(fā)展起來的， 即病人的生理狀態(tài)呈螺旋 式惡化。這一惡性循環(huán)的特征是 “低體溫、 凝血障礙和代 謝性酸中毒” 三聯(lián)征， 最終導(dǎo)致機體生理耗竭。難以耐受 傳統(tǒng)手術(shù)方式的打擊。胃腸外科的危重病人如合并嚴重 感染、 大出血或嚴重營養(yǎng)不良等， 機體的病理生理改變和 嚴重創(chuàng)傷有類似之處。正確認識胃腸外科病人的病理生 理改變， 是理解損傷控制性外科在胃腸外科病人中應(yīng)用的 基礎(chǔ)。 2.1 低體溫 指機體中心體溫＜35℃， 胃腸外科病人開腹 后大量熱能逸散， 大量輸血、 輸液等搶救性治療， 加之多數(shù) 外科醫(yī)師容易忽視手術(shù)室升溫、 病人軀體保溫、 輸注液體 及腹腔沖洗液加溫等環(huán)節(jié)， 故胃腸外科的大手術(shù)病人普遍 存在低體溫。體溫過低將導(dǎo)致： 全身細胞代謝障礙； （1） （2） 心律失常； 心輸出量減少； 促使氧離曲線左移而 （3） （4） 降低組織間氧的釋放； 影響凝血功能等。 （6） 2.2 凝血障礙 多種因素均可影響胃腸手術(shù)病人的凝血
［5］

或 CT 引導(dǎo)下的穿刺引流或局部切開引流等微創(chuàng)方式控制 感染后， 擇期行確定性手術(shù)［7］； 對于老年、 全身狀況差的中 晚期腫瘤病人， 縮小手術(shù)范圍， 避免有風險的吻合等。 3.1 吻合口瘺 吻合口瘺是胃腸外科的嚴重并發(fā)癥， 瘺發(fā) 生后機體可出現(xiàn)內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡、 感染、 出血、 營養(yǎng)不良及多器 官功能障礙等一系列病理生理改變。迫使當時的外科醫(yī) 生認為只有早期手術(shù)消除腸瘺才能挽救病人生命， 急于施 行腸瘺修補或切除吻合術(shù)。但是， 胃腸手術(shù)后吻合口瘺往 往是處于解剖難顯露的部位， 如胰十二指腸切除術(shù)后的胰 腸或膽腸吻合口、 全胃切除術(shù)后食管空腸吻合口以及嚴重 外傷后的多處腸損傷等。此時， 腹腔感染嚴重、 炎性粘連 廣泛、 解剖界限不清、 腸壁充血水腫脆弱， 手術(shù)成功的機會 極少。由于病人全身情況差， 超出生理限度的復(fù)雜手術(shù)， 甚至會造成更壞的結(jié)果。因此， 在嚴重腹腔感染時不施行 腸切除縫合 （no suture in pus） 成為外科醫(yī)師的共識。自 20 世紀 70 年代， 我們對腸外瘺的治療策略進行革新。從緊急 手術(shù)處理轉(zhuǎn)變?yōu)榧訌姳O(jiān)護、 控制感染、 營養(yǎng)支持和必要時 轉(zhuǎn)流性腸造口， 以爭取自愈， 將早期手術(shù)改為擇期手術(shù)， 手 術(shù)作為腸瘺的最后治療手段， 明顯改善了腸瘺的治療效 果。當時國際上尚未提出損傷控制性外科的理念， 但是， 這一治療策略的改變遵循了損傷控制的精髓。 3.2 腹腔出血 腹腔出血是胃腸外科術(shù)后常見的并發(fā)癥 之一， 也是損傷控制性外科最多應(yīng)用的適應(yīng)證。若腹腔出 血為血管破裂引起， 再次外科手術(shù)治療是一種有效的選 擇。當病人因手術(shù)時間長、 創(chuàng)傷大、 術(shù)中輸液量過多、 稀釋 性凝血功能障礙、 低體溫、 酸中毒等多種因素作用導(dǎo)致嚴 重凝血功能障礙， 出現(xiàn)難以控制的出血， 此時很難施行準 確的外科控制出血， 可用大塊紗墊填塞的方法暫時控制止 血。有時病人出血點隱匿， 解剖位置不清楚或彌漫性廣泛 滲血， 無法進行確切性止血， 或者病人情況不穩(wěn)定， 不允許 較長時間的尋找控制出血點時， 則可采用紗墊直接填塞壓 迫止血。我們在原有紗布填塞的基礎(chǔ)上加用了雙套管沖 洗與負壓吸引， 稱之為 “三明治” 填塞法， 將滲出的血液、 液 體等引流到體外， 明顯降低感染的發(fā)生率， 紗布填塞的時 間可延長至 5 d 以上。填塞止血除有直接壓迫止血的優(yōu)點 外， 還可在出血暫時控制后， 行選擇性動脈造影， 以明確出 血點是否被控制， 必要時可行栓塞治療。 3.3 腹腔間室綜合征 （ACS） 部分胃腸外科手術(shù)病人可能 出現(xiàn)腹腔高壓， 甚至 ACS。腹腔開放術(shù)是有效的治療措施 之一， 特別是 ACS 合并有廣泛、 多處的腹腔感染， 有時被迫 需要多次剖腹引流， 效果亦不佳。20 年前我們即開始應(yīng)用 腹腔造口術(shù) （laporostomy） 處理此類病人， 即將腹腔敞開， 視 整個腹腔為一個膿腫來處理， 可以減少再次剖腹的次數(shù)、 降低腹腔感染和腹壁切口裂開的發(fā)生率， 稱之為 “控制性 開放處理” （controlled open management） 。當時尚無損傷控 制性外科的概念。今天， 隨著腹腔開放技術(shù)、 設(shè)備和材料 的發(fā)展， 腹腔開放已成為腹部損傷控制性外科的重要技術(shù) 之一， 在許多胃腸外科危重病人， 特別是并發(fā) ACS 的救治

功能， 特別是體溫過低的病人 。機體凝血過程的各個環(huán) 節(jié)都受到不良影響， 37℃時進行的標準凝血功能測定， 不 能反映低體溫病人的實際凝血狀態(tài)。體溫每下降 1℃， 病 人的血漿凝血酶原時間 （PT） 和活化部分凝血活酶時間 （APTT） 均顯著延長。研究發(fā)現(xiàn)， 低體溫時血漿中血栓素水 平降低， 對溫度敏感的絲氨酸脂酶活性降低和血小板功能 障礙及內(nèi)皮功能異常從而影響凝血功能。低體溫對纖溶 過程亦有一定的影響。此外， 對于術(shù)中出血量大的病人， 大量輸血、 輸液后的稀釋反應(yīng)引起血小板及第 V、 Ⅶ和第Ⅷ 因子減少， 與低體溫呈協(xié)同作用， 加劇凝血障礙。 2.3 代謝性酸中毒 胃腸外科病人因術(shù)前或手術(shù)中大量 出血、 腹腔高壓以及嚴重感染等， 均可導(dǎo)致全身組織發(fā)生 嚴重且持續(xù)的低灌注和繼發(fā)性 “氧債” 。細胞代謝從有氧 狀態(tài)向無氧狀態(tài)過渡， 產(chǎn)生大量酸性代謝產(chǎn)物， 導(dǎo)致代謝 性酸中毒。目前， 常用乳酸水平或其清除率作為判斷危重 病人預(yù)后的指標。研究證明， 對于外科危重病人血乳酸清 除率可作為氧輸送、 病死率及并發(fā)癥發(fā)生率的預(yù)測指標。 3 損傷控制性理念在胃腸外科術(shù)后并發(fā)癥治療中的應(yīng)用 近年來， 我們將損傷控制性外科理念應(yīng)用于胃腸外科 危重病人的救治上積累了一些經(jīng)驗。如腹腔開放療法治 療嚴重腹腔感染合并多器官功能障礙； 糞便轉(zhuǎn)流性腸造口 治療重癥胰腺炎病人合并的結(jié)腸瘺； 用紗布填塞治療腹腔 大出血病人； 臨時性腸造口治療腸梗阻合并多器官功能障 礙或嚴重營養(yǎng)不良的病人等， 均取得了較好的療效 。此
［6］

外， 對于一些復(fù)雜、 全身狀況較差的胃腸外科擇期手術(shù)病 人， 我們應(yīng)用損傷控制性外科理念實施治療也取得了很好 的效果。如對于放射性腸炎合并嚴重營養(yǎng)不良的病人， 先 行腸造口恢復(fù)或部分恢復(fù)腸內(nèi)營養(yǎng)， 待全身狀況改善后行 確定性手術(shù)； 對合并有腹腔感染的克羅恩病病人， 通過 B 超

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中發(fā)揮重要作用［8］。 3.4 廣泛腸缺血 這些年來， 我們收治了不少由各地轉(zhuǎn)來 的短腸綜合征病人， 發(fā)現(xiàn)沿用傳統(tǒng)腸切除吻合術(shù)來施行廣 泛腸切除術(shù)， 是導(dǎo)致某些短腸綜合征的重要原因之一。為 避免術(shù)后發(fā)生吻合口瘺這一嚴重并發(fā)癥。傳統(tǒng)腸切除術(shù) 特別強調(diào)吻合口應(yīng)有良好的血供， “將壞死的腸管切除， 即 可疑壞死或血供障礙的腸管也切除。吻合口建立于生機 確實、 血供良好的腸壁上” 。由于正常成人小腸有很大的 功能儲備， 因而病人能夠耐受部分小腸切除而不發(fā)生臨床 癥狀。但在腸系膜血管阻塞、 腸扭轉(zhuǎn)、 腹內(nèi)疝、 損傷等病況 下， 廣泛缺血的腸管有時在手術(shù)中很難確定活力， 特別是 合并有休克的狀況下。根據(jù)損傷控制性外科的理念， 我們 所提倡的手術(shù)原則應(yīng)該是 “將壞死的腸管切除， 將可疑血 供障礙的腸管保存， 兩側(cè)切端外置造口” 。術(shù)后積極治療， 密切觀察造口腸管。若繼續(xù)顯示壞死， 可再剖腹切除。若 造口腸管逐漸恢復(fù)正常活力， 可選擇適宜的時機進行二期 手術(shù)以恢復(fù)腸道連續(xù)性［9］。 20 年前， 筆者曾會診 1 例重癥出血壞死性小腸炎并發(fā) 休克的病人， 急診手術(shù)中見腹腔內(nèi)有大量血性液體， 全小 腸系膜血管搏動消失呈壞死改變。若遵循傳統(tǒng)手術(shù)理念， 必須切除全部小腸， 且仍難避免術(shù)后發(fā)生吻合口瘺。但仔 細辨認， 近端 1 m 小腸呈暗灰色改變， 與遠側(cè)呈黑色外觀的 壞死小腸有色澤上的區(qū)別， 且腸壁仍有一定的彈性。因 此， 筆者切除該病人的壞死小腸， 保留近端 1 m 空腸和末端 10 cm 回腸， 兩端外置造口， 術(shù)后給予積極的治療。歷經(jīng) 15 d 后， 造口腸管才逐漸恢復(fù)正常血循環(huán)； 個月后， 6 行二期

腸吻合恢復(fù)腸道連續(xù)性。由于病人殘存小腸 1 m 余并有完 整的結(jié)腸， 術(shù)后恢復(fù)了正常的生活質(zhì)量。當時只是考慮如 何保持病人術(shù)后生活質(zhì)量， 現(xiàn)在認識到， 這正是損傷控制 性外科理念在胃腸外科的臨床應(yīng)用。 參 考 文 獻
［1］ Rotondo MF, Schwab CW, McGonigal MD, et al. Damage control': an approach for improved survival in exsanguinating penetrating abdominal injury J］ J Trauma,1993,35(3):375-382. ［ . ［2］ Jansen JO, Loudon MA. Damage control surgery in a non-trauma setting J］ Br J Surg, 2007,94(7):789-790. ［ . ［3］ Finlay IG, Edwards TJ, Lambert AW. Damage control laparotomy ［J］ Br J Surg,2004,91(1):83-85. . ［4］ Freeman AJ, Graham JC. Damage control surgery and angiography in cases of acute mesenteric ischaemia［J］ ANZ J Surg, . 2005,75(5):308-314. ［5］ 李寧.損傷控制性外科中凝血功能障礙的治療 . 中國實用 ［J］ 外科雜志,2012,32(1):2-4. ［6］ 黎介壽.腹部損傷控制性手術(shù) . 中國實用外科雜志,2006, ［J］ 26 (8): 561-562. ［7］ 黎介壽.克羅恩病外科治療的特點 . 中國實用外科雜志, ［J］ 2007,27 (3): 181-182. ［8］ 黃騫,趙允召,任建安,等.負壓網(wǎng)片筋膜牽引技術(shù)在腹腔開放 術(shù)后晚期筋膜關(guān)閉中的應(yīng)用研究 . 中國實用外科雜志, ［J］ 2013,33 (1): 66-69. ［9］ 朱維銘,李寧,吳性江,等.急性腸系膜血管閉塞時腸道的處理 ［J］ 中國實用外科雜志,2006,26 (10):780-782. . （2013-01-29 收稿）

《中國實用外科雜志》 2013 年第 5 期重點內(nèi)容介紹 膽胰腸結(jié)合部醫(yī)源性損傷的診斷及治療
膽胰腸結(jié)合部醫(yī)源性損傷的不可忽視性及防治策略 （姜洪池， 潘華洋） 膽管損傷修復(fù)手術(shù)要點 （董家鴻， 曾建平） 膽胰腸結(jié)合部醫(yī)源性損傷的術(shù)中發(fā)現(xiàn)與處理 （彭承宏） 膽胰腸結(jié)合部醫(yī)源性損傷延遲診斷的治療 （陳煒， 吳志勇） 損傷控制理念在膽總管下段醫(yī)源性損傷治療中的應(yīng)用 （王堅， 王昊陸） 膽總管下段的解剖生理特點與損傷分型的關(guān)系 （湯朝暉， 黑振宇， 翁明哲， 等） 十二指腸乳頭旁憩室診治要點 （梁廷波， 王亮， 白雪莉） 膽總管下段醫(yī)源性損傷的原因及防治 （竇科峰， 金成） Oddi 括約肌切開成形術(shù)中膽胰腸結(jié)合部醫(yī)源性損傷的預(yù)防與處理 （梁力建， 陳偉） 術(shù)中未發(fā)現(xiàn)的膽胰腸結(jié)合部醫(yī)源性損傷的術(shù)后判斷及處理 （別平， 丁鈞， 張宏宇）



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