本文關(guān)鍵詞：繼發(fā)孔型房間隔缺損介入治療和外科手術(shù)的對(duì)比分析，由筆耕文化傳播整理發(fā)布。

房間隔缺損介入治療和外科手術(shù)的對(duì)比分析 首席醫(yī)學(xué)網(wǎng)      2007年10月16日 14:53:22 Tuesday  

作者：伍廣偉　林英忠　王孟杰　盧志紅　趙毅蘭　胡昌興    作者單位：廣西自治區(qū)人民醫(yī)院心內(nèi)科，廣西 南寧 530021

【摘要】  　　目的：比較經(jīng)導(dǎo)管封堵與外科手術(shù)治療繼發(fā)孔型房間缺損(ASD)的療效、安全性和費(fèi)用情況。方法：采用相同的入選標(biāo)準(zhǔn),選擇繼發(fā)孔型ASD患者 148人，其中介入治療組82例，外科手術(shù)組66例。應(yīng)用回顧性對(duì)比研究方法，比較兩組的療效、并癥和費(fèi)用情況。結(jié)果：介入治療組和外科手術(shù)組的成功率分別為95.1%和100% (P=0.018) ,術(shù)后殘分流率分別為3.5%和3.0% (P=0.833 )。心律失常為最常見并發(fā)癥，介入組低于外科組（14.6% ∶31.8%，P<0.05 ） ;介入組中無1 例患者需要輸血,外科組中全部患者需要輸血（P<0.001 ）；介入組和外科組操作時(shí)間分別為（48±12.2） min和（158±16.4） min（P<0.001 ）；介入組住院天數(shù)短于外科組［（6.0±2.0）d∶（13.0 ±3.0）d，P<0.01］。介入組和外科組治療費(fèi)用分別為（26729±1675）元和（22393±1739）元(P<0.05)。結(jié)論：外科手術(shù)較經(jīng)導(dǎo)管封堵術(shù)成功率稍高、適應(yīng)癥廣,但經(jīng)導(dǎo)管封堵術(shù)卻有手術(shù)時(shí)間短、并發(fā)癥發(fā)生率低、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。

【關(guān)鍵詞】  心臟導(dǎo)管插入術(shù)　 外科手術(shù)　房間隔缺損

　　Contrast analysis  between transcatheter and surgical closure methods in patients with atrial septal defect/WU Guang|wei,  LIN Ying|zhong, WANG Meng|jie，LU Zhi|hong,ZHAO Yi|lan, HU Chang|xing//

　　Abstract：Objective:To compare the safety , efficacy, complications and cost between transcatheter and surgical closure methods in  patients with atrial septal defect (ASD).Methods:Retrospective analysis was done on 148 patients with secondum atrial septal defects: 66 cases were treated surgically and 82 cases  were treated by transcatheter closure.The safety , efficacy, complications and cost between two groups were compared.Results:The instant procedural success rate was 95.1% for  the transcatheter closure group and  100% for the surgical closure group (P=0.018 ).Total  complication rates both of  the transcatheter closure group and the surgical closure group were 18.3% and 34.8 % respectively (P<0.05),  Blood products were administered to 36 patients in the surgical group and no patient in the transcatheter closure group (P<0.01).Mean operation time both of the transcatheter closure group and the surgical closure group was(48±12.2) min and (158±16.4) min（P<0.001 ）；days of stay in hospital were (6.0±2.0) days in  transcatheter occlude group,(13.0 ±3.0) days in surgery group respectively.Cost both of  the transcatheter closure group and the surgical closure group were RMB (26729±1675) and RMB (22393±1739) respectively (P<0.05).Conclusion:Transcatheter closure of secondum ASD with Amplatzer septal occluder  is an efficient, non|surgical,and safe  method  although its success rate is lower.

　　Author′s　address：Department of Cardiology, The People’s Hospital of Guangxi，Nanning，Guangxi，530021，China

　　Key words：Heart catheterization;Surgery;Atrial septal defect   

　　外科手術(shù)治療單純房間隔缺損（ASD）已經(jīng)十分成熟，死亡率很低。但外科手術(shù)需正中劈開胸骨或側(cè)切截?cái)嗬吖�，需體外循環(huán)，手術(shù)本身有時(shí)會(huì)產(chǎn)生心包積液、胸骨疼痛、術(shù)后感染等并發(fā)癥；且術(shù)后住院時(shí)間長，患者留有永久疤痕，影響美觀。自從1974 年King 及1977 年Rashkind分別采用不同器械成功地實(shí)施介入性封堵術(shù)以來，隨著介入器材的不斷研制和發(fā)展，特別是1997年美國Amplatzer封堵傘及其后國內(nèi)蘑菇傘的問世，使房間隔缺損封堵的技術(shù)和器材日趨完善,從而促進(jìn)了其在全球的推廣。經(jīng)導(dǎo)管法介入治療ASD是一種微創(chuàng)而且安全的治療方法［1～3］。本研究比較經(jīng)導(dǎo)管介入治療和外科手術(shù)治療繼發(fā)孔型ASD的療效及優(yōu)缺點(diǎn)，為臨床上提供優(yōu)選依據(jù)。

　　1  資料與方法

　　1.1  一般資料收集、記錄并隨訪2004年1月至2006年12月在我院應(yīng)用導(dǎo)管法介入治療的繼發(fā)孔型ASD患者和同期外科手術(shù)治療的繼發(fā)孔型ASD患者，按如下標(biāo)準(zhǔn)選擇病例：缺損直徑5～36 mm，伴右心容量負(fù)荷增加的繼發(fā)孔型左向右分流ASD；年齡在3歲以上；超聲心動(dòng)圖證實(shí)缺損邊緣條件合適，既可行封堵術(shù)也可行外科手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：超聲心動(dòng)圖ASD直徑>36 mm，證實(shí)ASD解剖條件不適宜行封堵術(shù)；行封堵治療失��；心房水平有右向左分流；合并其他需要手術(shù)矯治的心臟畸形或病變，但不包括同時(shí)行三尖瓣成形術(shù)的情況。符合上述條件的患者共148例。其中介入治療組82例，男46例，女36例；年齡3～71，平均（36.25±12.63）歲。ASD直徑平均為（25.00±5.60）mm，外科手術(shù)組66例，男35例，女31例；年齡3～56，平均（37.00±12.58）歲。ASD直徑為（29.75±5.06）mm，兩組一般資料無顯著差異（P>0.05。

　　1.2  方法（1）介入治療組：全部采用國產(chǎn)封堵器（類Amplatzer 封堵器,分別為深圳先健及北京華醫(yī)圣杰醫(yī)療器械公司產(chǎn)）。在局麻或全麻下，穿刺右股靜脈行常規(guī)右心導(dǎo)管檢查，將6F或7F端孔導(dǎo)管置于右上肺靜脈，行右心導(dǎo)管檢查；靜脈推注肝素100U/kg。將直徑0.035英寸（0.89 mm)，260cm長的加硬導(dǎo)絲置于左上肺靜脈內(nèi)，沿該導(dǎo)絲送入測量球囊，明確ASD的伸展直徑后再更換輸送鞘管于左房內(nèi)。選擇適宜的ASD封堵器經(jīng)輸送鞘管送至左房內(nèi)，在透視及超聲心動(dòng)圖監(jiān)測下，先打開封堵器的左房側(cè)傘，待封堵器的左房側(cè)盤及“腰部”張開后，回撤輸送器內(nèi)芯，在經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖（TTE）監(jiān)視下使左房盤與左房壁緊密相貼，“腰部”完全卡于ASD內(nèi),回撤鞘管使右房盤張開，經(jīng)TTE證實(shí)封堵器位置合適后，順鐘向旋轉(zhuǎn)輸送器旋鈕將封堵器釋放,撤出輸送裝置完成操作。術(shù)后24 h及1、3、6月及1、2、3年行TTE，ECG和胸片檢查，評(píng)價(jià)療效；（2） 外科手術(shù)治療組：在全麻、淺低溫體外循環(huán)下進(jìn)行。胸骨正中切口，切開右房，選擇與缺損大小相一致的滌綸片或自體心包片作修補(bǔ)，部分直徑較小缺損直接縫合關(guān)閉。術(shù)后進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）觀察，后轉(zhuǎn)回普通病房；（3）比較指標(biāo)：①術(shù)前兩組患者的一般臨床資料，包括年齡、性別、ASD大小、合并癥和手術(shù)情況；②技術(shù)成功率：成功閉合缺損，沒有或者存在微量或少量殘余分流，沒有主要并發(fā)癥發(fā)生。有中量～大量殘余分流或有主要并發(fā)癥發(fā)生則定義為技術(shù)失��； ③并發(fā)癥：按照Chessa等［4］標(biāo)準(zhǔn)，分為主要和次要并發(fā)癥；④輸血量：兩組術(shù)中和術(shù)后輸血量；⑤住院天數(shù)；⑥醫(yī)療費(fèi)用:住院期間的各項(xiàng)費(fèi)用總和；⑦輔助通氣。

　　1.3  統(tǒng)計(jì)方法采用SPSS10.0軟件，計(jì)量資料均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，兩組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料比較采用x2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有顯著性。

　　2  結(jié)果

　　2.1  介入治療組與外科手術(shù)組技術(shù)指標(biāo)比較 從表1可以看出，介入組除在技術(shù)成功率稍低于外科組及住院費(fèi)用稍高于外科組外，殘余分流與外科組無差異，在并發(fā)癥發(fā)生率、輸血、操作時(shí)間及住院天數(shù)方面均優(yōu)于外科組。

　　表1  介入治療組與外科手術(shù)組技術(shù)指標(biāo)比較（略）

　　介入組82例患者78例獲得成功,技術(shù)成功率95.1%。未成功4例患者,其中3例因?yàn)椴糠诌吘壎潭�，不能支持封堵器送入，封堵器不能很好固�? 進(jìn)行推、拉試驗(yàn)時(shí)很輕易的將整個(gè)封堵器拉入右心房,換大一號(hào)封堵器重試，仍然不能很好固定,遂放棄封堵術(shù)，建議外科手術(shù)。另一例超聲測缺損直徑35 mm，送入42 mm 封堵器時(shí)封堵器滑入右房,重新送入左房回收時(shí),封堵器右房盤中央小螺母脫落，封堵器脫落在左房，立刻送外科急診手術(shù)，修補(bǔ)成功并取出封堵器。外科組66例患者全部完成房間隔修補(bǔ)術(shù)（100%）。采用滌綸補(bǔ)片62例，心包補(bǔ)片2例，直接縫合2例。兩組成功率比較有顯著差異（P= 0.018）。

　　2.2  殘余分流介入治療組3例（3.5%）術(shù)后即刻超聲顯示仍存在微量至少量殘余分流，分流束寬度小于4mm；其中1例在術(shù)后3個(gè)月復(fù)查時(shí)殘余分流消失。術(shù)后6月超聲心動(dòng)圖檢查時(shí)無1例存殘余分流。外科手術(shù)組有2例（3.0%）患者術(shù)后出現(xiàn)少量殘余分流。兩組無顯著差異（P＞0.05 ）。

　　2.3  并發(fā)癥發(fā)生率 介入組總的并發(fā)癥發(fā)生率為18.3%（15/82例）。最常見的并發(fā)癥是各種心律失常，共12例（14.6%）：新發(fā)2例Ⅱ度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯，1例在術(shù)后2周內(nèi)恢復(fù)，1例未恢復(fù)；2例出現(xiàn)陣發(fā)性心房纖顫,在術(shù)后隨訪中未見心房纖顫發(fā)作；3例出現(xiàn)頻發(fā)房性早搏,對(duì)癥處理2 d后消失；不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯1例，完全性右束支傳導(dǎo)阻滯4例，經(jīng)糖皮質(zhì)激素治療后，4例在術(shù)后2周內(nèi)消失，1例未恢復(fù)。全組隨訪時(shí)間為1～42月,無封堵器移位、房缺再通及需外科干預(yù)者,也無栓塞及心內(nèi)膜炎等并發(fā)癥的發(fā)生。無左心功能不全。外科組總的并發(fā)癥發(fā)生率34.8%（23/66例）。同介入組一樣最常見的并發(fā)癥仍是各種心律失常，共21例（31.8%）：包括術(shù)后心房顫動(dòng)5例，其中3例陣發(fā)性，2例持續(xù)性；1例心房撲動(dòng)，為陣發(fā)性；房性心動(dòng)過速2例，自行好轉(zhuǎn)；交界區(qū)逸搏心律2例；完全性右束支傳導(dǎo)阻滯4例，不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯5例；左束支傳導(dǎo)阻滯1例；1例Ⅱ度I型房室傳導(dǎo)阻滯。兩組均無右心功能不全發(fā)生。外科手術(shù)組18例出現(xiàn)并發(fā)癥（未包括術(shù)后發(fā)熱），計(jì)有心功能不全、肺部感喉返神經(jīng)損傷、肺不張或胸水、皮下氣腫。綜上，介入組并發(fā)癥發(fā)生率顯著性低于外科組（18.3%∶ 34.8%，P<0.05）。心律失常：介入組低于外科組（14.6%∶31.8%，P<0.05 ）。

　　2.4  輸血的比較介入組中無1 例患者需要輸血,外科組中全部患者需要輸血，兩組有顯著性差異（P<0.001）。

　　2.5  操作時(shí)間介入組手術(shù)操作時(shí)間平均為（48±12.2） min，外科組平均為（158±16.4） min，介入治療組操作時(shí)間顯著減少（P<0.001）。

　　2.6  住院天數(shù)介入組平均住院（6.6±2.2）d，不需ICU監(jiān)護(hù)，外科手術(shù)組平均住院（13.0±3.0） d，ICU監(jiān)護(hù)時(shí)間平均為（2.3±0.7） d，，介入治療組顯著少于外科手術(shù)組（P<0.001） 。

　　2.7  住院費(fèi)用介入治療組平均住院費(fèi)用為（26729.75±1675.12）元。外科手術(shù)組平均住院費(fèi)用為（22393.25±1739.65）元，兩者費(fèi)用有顯著性差異（P<0.05）。

　　3  討論

　　隨著介入技術(shù)的發(fā)展，特別是Amplater雙盤狀封堵器的出現(xiàn)，封堵器封堵ASD已經(jīng)是一種成熟方法。Du  ZD等［6］與楊振文等［7］研究結(jié)果認(rèn)為介入、外科手術(shù)兩者的術(shù)后殘余分流率和分流量無顯著差異性，表明兩種治療方法對(duì)于矯正ASD的異常血流動(dòng)力學(xué)具有相同的效果。介入封堵治療，多數(shù)情況下已成為患者的優(yōu)先選擇，但是由于ASD的介入治療應(yīng)用于臨床時(shí)間不太長,對(duì)所采用的裝置和方法還需進(jìn)一步的隨訪和研究，以證實(shí)其應(yīng)用價(jià)值,并需在以下幾方面與外科手術(shù)進(jìn)行比較:操作失敗率、殘余分流率及長期隨訪結(jié)果,特別是各種并發(fā)癥的發(fā)生率。本研究外科組成功率（100%），較介入組（95.1%）略高，與國外研究相似［8］。未成功4例提示：術(shù)前病例篩選時(shí),一定要嚴(yán)格掌握指征,術(shù)前通過超聲測量ASD直徑及缺損周邊殘端大小,確定缺損周邊游離是否充分確保封堵傘位置穩(wěn)定,不擠壓房室瓣而影響瓣膜功能。除主動(dòng)脈后緣可無殘端外,其余各殘端長度至少要≥4㎜,且殘端應(yīng)較粗,活動(dòng)度小。此外, 熟練掌握手術(shù)操作技術(shù)是減少失敗、提高成功率的因素之一。ASD術(shù)后殘余分流的程度和發(fā)生率是衡量一種療法效果的重要指標(biāo)。戴汝平等報(bào)道60例ASD,應(yīng)用Amplatzer封堵器治療后即刻、術(shù)后24 h，1個(gè)月及3個(gè)月殘余分流率分別為16.7%, 13.3%及10.0%和2.5%。Vida等［9］報(bào)道介入組術(shù)后即時(shí)殘余分流率高于手術(shù)組,但隨訪1年后兩組在殘余分流率無顯著差異,表明兩者對(duì)于矯治異常血流動(dòng)力學(xué)遠(yuǎn)期療效相同。本研究顯示：介入治療組3例（3.5%）術(shù)后即刻超聲顯示仍存在微量至少量殘余分流，術(shù)后6月超聲心動(dòng)圖檢查時(shí)無1例有殘余分流。外科組有2例（3.0%）患者術(shù)后出現(xiàn)少量殘余分流，表明兩組術(shù)后的殘余分流率無顯著性差異。并發(fā)癥的發(fā)生率和嚴(yán)重程度是判斷一種療法安全性的重要指標(biāo)。心律失常是ASD封堵術(shù)后常見的并發(fā)癥。本研究結(jié)果顯示：介入組和外科組均無死亡病例；介入組并發(fā)癥顯著少于外科手術(shù)組（P<0.05），介入組心律失常的發(fā)生率顯著低于手術(shù)組（P<0.05），與國外資料類似［10］。介入組創(chuàng)傷小，不需全身麻醉和體外循環(huán)，有利于術(shù)后心功能的恢復(fù)，有報(bào)道兒童ASD封堵后左室舒張功能恢復(fù)較手術(shù)組快。本研究介入組患者住院時(shí)間顯著少于外科組，這是介入治療優(yōu)越于外科手術(shù)的另一個(gè)重要方面。但介入治療費(fèi)用略高于外科手術(shù)，與國外報(bào)道相反［11，12］。造成這種差異,與我國外科手術(shù)費(fèi)用、重癥監(jiān)護(hù)費(fèi)用相對(duì)較低有關(guān)。本研究的介入組患者無1例需要輸血，手術(shù)組全部輸血治療,兩組差異顯著，這與外科手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。避免輸血，可降低患者罹患輸血相關(guān)疾病的危險(xiǎn)性。因此，介入治療更具安全性。

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