【摘要】 目的：本研究目的在于初步構(gòu)建一套可量化的胸外科手術(shù)難度評價(jià)指標(biāo)體系,對胸外科手術(shù)的難度進(jìn)行評價(jià)。方法和步驟：1、回顧性分析影響肺癌手術(shù)時間、輸血率的術(shù)前和術(shù)中因素；2、通過兩輪會議調(diào)查向國內(nèi)胸外科醫(yī)師征集可能影響手術(shù)難度的指標(biāo),建立胸外科手術(shù)難度評價(jià)指標(biāo)刪選池。通過兩輪德爾菲咨詢,構(gòu)建手術(shù)難度評價(jià)專家組,刪除和補(bǔ)充部分指標(biāo),并對指標(biāo)賦予權(quán)重,最終建立《胸外科手術(shù)難度評價(jià)量表》；3、將《胸外科手術(shù)難度評價(jià)量表》應(yīng)用于胸外科肺部、食管和縱膈腫瘤手術(shù),研究其信度和效度,并初步探討其在評價(jià)不同術(shù)式、不同類型手術(shù)難度,及對手術(shù)進(jìn)行難度預(yù)測時的應(yīng)用。結(jié)果：1、本部分共納入97例肺癌患者,平均手術(shù)時間165.8分鐘,輸血率11.8%。糖尿病史(B=1.974,OR=7.196, p=0.080)、VAS3級(B=1.190, OR=3.286, p=0.017)和胸腔鏡手術(shù)(B=1.194,OR=3.299,p=0.041)是手術(shù)時間長的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。高年齡級別(B=1.321,OR=3.747,p=0.006)和低DLCO%預(yù)計(jì)值級別(B=-0.415,OR=0.661, p=0.088)是輸血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。2、根據(jù)兩輪會議調(diào)查和兩輪德爾菲咨詢,并結(jié)合胸外科專業(yè)特點(diǎn),我們初步建立包括5項(xiàng)一級指標(biāo),16項(xiàng)二級指標(biāo)的《胸外科手術(shù)難度評價(jià)量表》,5項(xiàng)一級指標(biāo)分別為：手術(shù)決策、操作空間、分離界面、重建方法、手術(shù)材料；手術(shù)決策下屬ASA分級、手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)者經(jīng)驗(yàn)3個二級指標(biāo)；操作空間下屬空間大小、空間深度、空間來源、空間毗鄰4個二級指標(biāo)；分離界面下屬界面內(nèi)容、解剖間隙、視野和界面大小4個二級指標(biāo)；重建方法下屬復(fù)雜度和數(shù)量2個二級指標(biāo)；手術(shù)材料下屬自體材料、人工生物材料和器械3個二級指標(biāo)。3、本部分共納入127例患者,肺腫瘤手術(shù)89例,食管腫瘤手術(shù)18例,縱膈腫瘤手術(shù)20例。三組手術(shù)平均難度評分分別為：1.69、1.86和1.56分�！缎赝饪剖中g(shù)難度評價(jià)量表》在肺部、食管和縱膈腫瘤手術(shù)應(yīng)用的克朗巴赫α系數(shù)分別為0.993、0.974(0.972-0.974)和0.989(0.987-9.989),Spearman-Brown系數(shù)分別為0.996、0.984和0.996。肺部腫瘤手術(shù)和縱膈腫瘤手術(shù)中手術(shù)難度評分與手術(shù)時間、術(shù)中估計(jì)失血量及VAS的Spearman相關(guān)系數(shù)rs分別為0.360和0.634,0.632和0.578及0.696和0.875,p<0.05。在肺腫瘤手術(shù)和縱膈腫瘤手術(shù)患者中,有輸血組和副損傷組的難度評分分別顯著高于無輸血組和無副損傷組的難度評分(p<0.05)。在食管腫瘤手術(shù)中,手術(shù)難度評分與上述指標(biāo)均無顯著相關(guān)性。在肺部腫瘤中,不同術(shù)式、病理類型、腫塊位置和局部粘連情況對手術(shù)難度總評分及指標(biāo)評分不同(p<0.05)。對肺腫瘤手術(shù)難度評分與術(shù)前指標(biāo)進(jìn)行多元線性回歸分析,得到回歸公式如下：難度評分=1.847-0.003ppoFEV4%+0.234(腫塊位于左上肺)+0.150(腫塊位于左下肺)+0.024(腫塊位于右上肺)+0.216(腫塊位于右中肺)-0.164(術(shù)式為楔形切除)+0.535(術(shù)式為袖式切除)+0.031(術(shù)式為全肺切除)。結(jié)論：1、本研究成功構(gòu)建了可量化的《胸外科手術(shù)難度評價(jià)量表》。2、《胸外科手術(shù)難度評價(jià)量表》能從多維度、多水平體現(xiàn)胸外科手術(shù)難度的特征,并反映手術(shù)難度的來源,可對肺部和縱膈腫瘤手術(shù)難度作出較為全面、客觀的評價(jià)。 

概述

手術(shù)分級管理體系可以規(guī)范手術(shù)管理，保障手術(shù)安全，但也同時存在一些不足：（沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)難以進(jìn)行分級，有些科室由科主任根據(jù)以往經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行分級，主觀性較大；（分級不準(zhǔn)確；（手術(shù)名稱書寫問題影響手術(shù)分級；疾病有交叉，影響手術(shù)分級準(zhǔn)確性。如2011年衛(wèi)生部《手術(shù)分級征求意見稿》將胸外科手術(shù)中的肺癌根治術(shù)、胸腹聯(lián)合切口食道癌切除術(shù)、胸腺瘤切除術(shù)與電視胸腔鏡下肺大皰切除術(shù)等均同屬于四級手術(shù)，而在實(shí)際中，上述四類手術(shù)難度可能有很大的差別。同時，在同一類手術(shù)中，手術(shù)難度也有很大差別。盡管不少學(xué)者對手術(shù)難度評價(jià)模型進(jìn)行了積極的嘗試，但總體上外科手術(shù)難度評價(jià)仍存在許多不足。主要包括：、總體數(shù)量相對較少：已有難度評價(jià)模型的術(shù)式并不多，且應(yīng)用也較為局限。、評價(jià)指標(biāo)選擇欠系統(tǒng)：現(xiàn)有手術(shù)難度評價(jià)模型多從某一方面，如所使用的操作技術(shù)、所用的器械等進(jìn)行難度等級劃分，不能全面反映該術(shù)式的手術(shù)難度。本研究的最終目的是建立一套較為科學(xué)的胸外科手術(shù)難度評價(jià)體系，，為評價(jià)胸外科手術(shù)難度提供量化的標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)而為：、幫助外科醫(yī)師制定手術(shù)方案、準(zhǔn)備手術(shù)人員及材料以降低手術(shù)難度；、以統(tǒng)一客觀指標(biāo)充分評價(jià)、預(yù)測手術(shù)難度，有利于醫(yī)患溝通；、為培訓(xùn)外科醫(yī)師、評價(jià)外科醫(yī)師技能（特別在教學(xué)醫(yī)院）等提供參考依據(jù)。
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第一章肺癌手術(shù)難度影響因素的回顧性研究

1前言
手術(shù)切除是肺癌患者獲得長期生存的唯一途徑。然而臨床上很多肺癌患者發(fā)現(xiàn)時已是晚期。對于局部晚期肺癌患者，如肺癌侵犯縱膈胸膜、縱膈脂肪、心包、肺動脈、上腔靜脈、心臟等，在嚴(yán)密全身評估后仍可選擇手術(shù)治療。但這種手術(shù)往往難度很大，并發(fā)癥發(fā)生率高，是醫(yī)療糾紛的高發(fā)區(qū)。肺癌手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)12-57%，如何預(yù)測肺癌手術(shù)難度、降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)是目前肺癌外科治療研宄的難點(diǎn)之一。手術(shù)時間和輸血率是常見的手術(shù)難度替代指標(biāo)。本部分研宄的主要目的在于尋找可能影響肺癌手術(shù)時間和輸血率的術(shù)前和術(shù)中因素，并探討手術(shù)時間和輸血率作為手術(shù)難度替代指標(biāo)的優(yōu)缺點(diǎn)。

2病人和方法
由于缺乏手術(shù)難度評價(jià)的金指標(biāo)，在研究手術(shù)難度時，研究者們常用的手術(shù)難度替代指標(biāo)來反映手術(shù)難度。常見的手術(shù)難度替代指標(biāo)包括手術(shù)時間、術(shù)中失血量、輸血率、VAS術(shù)中副損傷、切緣陽性率等。在本部分研宄中，我們選取了手術(shù)時間和輸血率作為肺癌手術(shù)難度的替代指標(biāo)。手術(shù)時間與術(shù)后住院天數(shù)存在弱相關(guān)性，手術(shù)時間、輸血率與術(shù)后并發(fā)癥、病理分期均無顯著相關(guān)性。通過分析影響手術(shù)時間和輸血率的術(shù)前和術(shù)中因素，我們發(fā)現(xiàn)糖尿病史、ASA3級和VATS手術(shù)是手術(shù)時間長的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；年齡級別高、預(yù)計(jì)值級別低，是手術(shù)輸血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

第三章胸外科手術(shù)難度評價(jià)量表在胸外科手術(shù)中的實(shí)測與應(yīng)用.......33
1前言.......33
2病人和方法.......33
3結(jié)果和分析...........34
談?wù)?......49
1德爾菲咨詢法.......49
2手術(shù)難度評價(jià)指標(biāo)..........50
總結(jié)論..........57

討論

1德爾菲咨詢法
德爾菲法的幾個主要過程如下：明確需要咨詢的問題。本研宄的問題是胸外科手術(shù)難度評價(jià)指標(biāo)體系的建立。因此，專家們所需要作出的決策是選擇合適的手術(shù)難度評價(jià)指標(biāo)，并對其賦予權(quán)重。確定咨詢的方式。德爾菲法是通過一些結(jié)構(gòu)化的問卷來得到專家們對某個問題的統(tǒng)一看法。我們在德爾菲法前進(jìn)行了兩輪會議調(diào)查，以開放框的形式征求胸外科手術(shù)難度評價(jià)指標(biāo)，在接下來的德爾菲法中，我們調(diào)查了專家對這些指標(biāo)的認(rèn)同度和意見。經(jīng)典德爾菲咨詢的輪次數(shù)（為四輪；一些研宄表明2-3輪咨詢也可完成。咨詢輪數(shù)過少會導(dǎo)致結(jié)果意義不明確，輪數(shù)過多會增加專家負(fù)擔(dān)。專家的選擇。通常而言，德爾菲法專家的選擇牽涉到非概率抽樣技術(shù)，包括目的性抽樣和標(biāo)準(zhǔn)法抽樣。在德爾菲法中，專家并非隨機(jī)選擇的，其代表性無法保證。但是，這些專家是出于某個目的（利用他們的經(jīng)驗(yàn)、在符合一定的要求下選出來的。在研究者對人群足夠了解以及抽樣選擇滿足一定標(biāo)準(zhǔn)的前提下，可認(rèn)為選出的專家具有一定的代表性。數(shù)據(jù)收集和分析。德爾菲法的數(shù)據(jù)分析主要包括專家們對手術(shù)難度評價(jià)指標(biāo)意見的收斂性以及專家們的意見。在德爾菲法中，完全一致性同意是不存在的。咨詢終點(diǎn)一致率的選擇與專家樣本量、研究的目的、經(jīng)費(fèi)多少等相關(guān)。建議專家的一致率應(yīng)達(dá)到51%.

2手術(shù)難度評價(jià)指標(biāo)
如前文所述，根據(jù)生產(chǎn)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的各種工藝操作方法與技能；除操作技能外，廣義的還包括相應(yīng)的生產(chǎn)工具和其他物質(zhì)設(shè)備，以及生產(chǎn)的工藝過程或作業(yè)程序、方法”。在這個定義里，廣義的技術(shù)包括了操作技能、操作方法及相應(yīng)的工具和器械。而“手術(shù)難度”指手術(shù)技術(shù)困難、復(fù)雜的程度。故”手術(shù)難度應(yīng)該理解為：手術(shù)操作技能、手術(shù)方法及手術(shù)工具各方面的困難、復(fù)雜的程度。本研究制定的《胸外科手術(shù)難度評價(jià)量表》的一級指標(biāo)體現(xiàn)了技術(shù)的主要構(gòu)成要素包括操作技能、方法和工具器械。操作空間和分離界面主要評價(jià)手術(shù)“操作技能”的困難、復(fù)雜程度；手術(shù)決策和重建方法主要評價(jià)“手術(shù)方法”的困難、復(fù)雜程度，手術(shù)材料反映了“手術(shù)工具器械的困難、復(fù)雜程度。
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總結(jié)論

本研究成功構(gòu)建了可量化的《胸外科手術(shù)難度評價(jià)量表》。《胸外科手術(shù)難度評價(jià)量表》能從多維度.多水平體現(xiàn)胸外科手術(shù)難度的特征，并反映手術(shù)難度的來源，可對肺部和縱膈腫瘤手術(shù)難度作出較為全面、客觀的評價(jià)。
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本文編號：11743