【摘要】 研究背景腸外瘺(enterocutaneous fistula,ECF)是指腸管與體外皮膚之間出現(xiàn)病理性通道,可造成腸內(nèi)容物流出腸腔,引起感染,體液及電解質(zhì)紊亂、營養(yǎng)不良和器官功能障礙等一系列病理生理改變,是腹部外科手術(shù)引起的嚴重并發(fā)癥之一。腸外瘺發(fā)生后,它的癥狀與對全身的影響將隨瘺口的位置、大小及原有疾病而異。輕者僅有少量腸液樣液體從瘺口流出,重者可引起一系列改變,主要涉及到內(nèi)穩(wěn)態(tài)、營養(yǎng)、感染和器官功能障礙等幾個方面。以及由此而帶來的循環(huán)衰竭、全身性細菌感染、腹腔感染、多器官功能障礙和各種營養(yǎng)要素缺乏引起的癥狀,諸如低蛋白血癥、維生素缺乏及免疫功能下降等。并且這些因素相互影響,形成惡性循環(huán)。而感染是導(dǎo)致腸外瘺患者死亡主要原因,因此控制感染是提高腸外瘺患者生存率的關(guān)鍵。目前普遍公認腸外瘺治療主要是采取早期通暢引流、控制感染及營養(yǎng)支持等方法以期瘺口自愈。如不能自愈,則行手術(shù)治療。但再次手術(shù)對患者創(chuàng)傷大,特別是年老體弱患者。同時會導(dǎo)致病程延長,并發(fā)癥多,并造成較重的經(jīng)濟負擔(dān),仍是外科治療中非常棘手的難題。隨著老齡社會的不斷發(fā)展,腫瘤、糖尿病、器官移植、免疫功能不全等疾病發(fā)生率不斷增加,腸外瘺的發(fā)生率也必然顯著增高。因此需要尋找更為積極有效的治療方法。近年來,臭氧療法已被廣泛應(yīng)用于臨床并發(fā)揮了顯著的殺菌消毒、化腐生肌等作用。其在感染性疾病中發(fā)揮了重要的作用,特別是在經(jīng)濟落后的地區(qū)。盡管在發(fā)達國家(諸如美國和加拿大),臭氧療法仍不被廣泛接受,但臭氧以其獨特的作用,在醫(yī)療領(lǐng)域中仍越來越受到重視,特別是在醫(yī)療界由于抗菌藥物的廣泛使用,耐藥菌明顯增多,院內(nèi)感染時有發(fā)生的今天。目前在歐洲,臭氧主要應(yīng)用于腰椎間盤突出癥及骨關(guān)節(jié)疾病的治療、創(chuàng)傷及難治性潰瘍(如糖尿病足)的治療、癌癥的輔助治療、抗自由基防衰老、中風(fēng)及病毒性感染等疾病的治療,其臨床療效得到了充分肯定。鑒于此,我們探索性的采用臭氧治療外科術(shù)后腸外瘺,以期提高腸外瘺治愈率,減輕患者痛苦,為臨床腸外瘺的治療提供一種新的方法。目的觀察臭氧治療外科術(shù)后腸外瘺的臨床療效及安全性；初步探討臭氧治療腸外瘺的經(jīng)驗；為腸外瘺患者的臨床治療提供新方法。材料與方法1、一般資料：于2008年5月至2013年10月選擇符合入組標準的70例南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院外科術(shù)后腸外瘺患者作為研究對象。根據(jù)其治療方法的不同分為常規(guī)治療組(A組,35例)和臭氧治療組(B組,35例)。其中A組男23例,女12例,年齡21-77歲,平均年齡(48±2.55)歲,予以常規(guī)治療。B組男20例,女15例,年齡27-73歲,平均年齡(46±1.88)歲,予以臭氧治療。腸外瘺診斷依據(jù)腹腔CT、消化道造影,瘺口流出液及腹腔引流液實驗室檢查等。所有患者腸外瘺發(fā)生均與近期手術(shù)相關(guān)或既往有手術(shù)病史。原有疾病包括：闌尾炎30例,消化道潰瘍穿孔15例(包括胃穿孔6例,十二指腸球部穿孔9例)。婦科手術(shù)12例(子宮癌8例,卵巢囊腫2例,輸卵管結(jié)扎2例),胃腸道惡性腫瘤7例,腹部外傷4例,肝移植術(shù)后2例。瘺的位置：小腸瘺42例,結(jié)腸瘺18例,胃腸吻合口瘺6例,十二指腸瘺4例。高流量瘺(>500m1/d)有21例,低流量瘺(<500ml/d)有49例。主要臨床表現(xiàn)為：本組大多伴有不同程度的腹痛、發(fā)熱等腹膜炎癥狀,并表現(xiàn)出腹腔引流的量和質(zhì)的變化,在傷口或在引流管的位置出現(xiàn)膽汁樣及糞樣液體。同時記錄所有患者的性別,年齡,治療前相關(guān)檢查(包括血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、術(shù)前八項、凝血功能、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原、瘺口滲出液相關(guān)的實驗室檢查以及胸部X線、心電圖及腹部B超等),腸外瘺的病因及瘺口的位置。并常規(guī)行腹部CT檢查,明確腸瘺的部位、數(shù)量、瘺口的大小,瘺口與皮膚的距離,瘺口的引流情況及是否繼發(fā)腹腔膿腫等。兩組患者在入組前性別、年齡、肝腎功能、營養(yǎng)風(fēng)險篩查及感染評估比較均無顯著差異(P>0.05),具有可比性。2、治療方法：所有患者一旦確診為腸外瘺即給予禁食、胃腸減壓等。同時維持器官功能及水電解質(zhì)平衡,加強抗感染,以生長抑素減少瘺口腸液溢出及營養(yǎng)支持等。腸外瘺發(fā)生早期予以全胃腸外營養(yǎng)(TPN),治療過程中根據(jù)引流量逐步從腸外加腸內(nèi)聯(lián)合營養(yǎng)過渡到完全胃腸內(nèi)營養(yǎng)(TEN)。(1)A組：予以上述常規(guī)治療,同時建立通暢的腹腔引流,予以生理鹽水持續(xù)沖洗治療。引流管采用的是三腔管。(2)B組：予以臭氧治療。臭氧由醫(yī)用純氧經(jīng)過三氧發(fā)生器制備,濃度為40ug/mL。臭氧水由臭氧氣體經(jīng)過抗氧化管道輸送到無菌雙蒸餾水中持續(xù)冒泡至少5分鐘后獲得。先用短導(dǎo)管經(jīng)手術(shù)切口破潰處插入行瘺道造影,了解瘺道長度、有無死腔及其數(shù)量大小、與其相通的腸道等。然后將導(dǎo)管沿導(dǎo)絲插入瘺道,直至較大的死腔或腸道。退出造影導(dǎo)管,經(jīng)導(dǎo)絲引入8.5F的多側(cè)孔引流管(UItrathane引流導(dǎo)管,COOK公司)。再次造影見側(cè)孔置于竇道內(nèi)及腸腔顯影。外固定引流管。返病房可經(jīng)引流管持續(xù)注入臭氧水。期間可定期造影復(fù)查,并根據(jù)膿腔變化,隨時調(diào)整引流管的位置。待患者引流量明顯減少,可經(jīng)引流管灌注臭氧氣體,以保持瘺口干潔。必要時囑患者禁食禁水3-5天,以減少腸液分泌,促進瘺口的愈合。其拔管指針為：造影死腔明顯縮小,引流液少于10m1/日。如有皮膚糜爛,則行局部臭氧熏蒸。部分患者甚至可在門診治療。3、術(shù)后處理、評價及隨訪：術(shù)后均給予常規(guī)抗感染、營養(yǎng)支持及維護器官功能等處理。觀察腸道是否恢復(fù)連續(xù)性,有無腸液溢出；創(chuàng)面是否愈合,以評估療效。采用電話隨訪及患者返院方式進行隨訪。全部患者均在治療后1月,3月、6月進行隨訪復(fù)查。復(fù)查內(nèi)容包括：血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能,電解質(zhì)、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原以及胸部X線、心電圖及腹部B超和CT檢查。所有患者術(shù)后3d,1周,2周及1個月進行感染評估。因治療出現(xiàn)副反應(yīng)而未能完成治療者,不統(tǒng)計療效,但統(tǒng)計副反應(yīng)。對于癥狀復(fù)發(fā),則可再次行外科或臭氧治療。4、統(tǒng)計學(xué)處理：應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理。計量資料：以均數(shù)±標準差表示,應(yīng)用t檢驗；計數(shù)資料：采用卡方檢驗。感染評分,用重復(fù)測量數(shù)據(jù)的方差分析進行檢驗。選取檢驗標準α=0.05：P<0.05認為有顯著差異。結(jié)果所有患者隨訪3-12個月,平均6個月。70例患者均成功行置管引流,技術(shù)成功率為100%。A組平均住院時間為40.7±4.70天,B組為27.3±1.87天,二者差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(t=2.672,P=0.009),說明B組在住院時間上明顯低于A組。在治療費用上,A組平均為5.6±0.66(萬元),B組為2.5±0.11(萬元),差異亦具有統(tǒng)計學(xué)意義(t=4.500,P<0.001)。A組患者治愈率為85.71%(30/35),自動出院4例,死亡1例,死亡原因為手術(shù)后并發(fā)急性彌漫性腹膜炎及感染性休克。B組患者治愈率為80.00%(28/35),自動出院5例,2例因病情反復(fù)不愈,遷延至三個月后轉(zhuǎn)外科手術(shù),經(jīng)過一段時間治療后痊愈,沒有死亡的病例。兩組治愈率及死亡率比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。A組腹痛4例,腹腔出血2例,重癥肺炎1例及急性彌漫性腹膜炎合并感染性休克1例；B組2例患者在治療過程中出現(xiàn)腹部絞痛,考慮臭氧水局部刺激所致,經(jīng)對癥治療后好轉(zhuǎn),余未見明確并發(fā)癥發(fā)生,兩組并發(fā)癥比較差異有顯著性。治療前兩組患者感染評分的基線數(shù)據(jù)無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.797,P=0.428)。治療后感染評分經(jīng)重復(fù)測量方差分析,組間無顯著差異,治療前后差異有顯著性；分組與時間點之間存在交互作用；對各組的單獨效應(yīng)進行分析,A組治療前后平均降低了19.9,B組平均降低了23.5,表明B組抗感染效果優(yōu)于A組。結(jié)論臭氧治療外科術(shù)后腸外瘺是有效、安全的,能明顯縮短患者住院時間,降低費用,減少并發(fā)癥,且具有良好的抗感染療效。盡管與常規(guī)治療方法相比,此方法不能明顯提高患者治愈率,但以其獨特的優(yōu)勢,如微創(chuàng)、安全、簡單易操作、住院時間短、費用低及并發(fā)癥少等特點,為不能耐受手術(shù)及不愿手術(shù)的患者提供了新治療手段,其發(fā)展前景值得期待。

前言

眾所周知，腹腔感染是腸外瘺最常見的并發(fā)癥，也是腸外瘺病人主要的死亡原因。腹腔感染治療的成敗在很大程度上決定著腸外瘺病人治療的成敗。國內(nèi)研究報道，腸外瘺因感染而死亡者占腸外瘺死亡總數(shù)92%。造成感染嚴重的原因是腸內(nèi)容物溢漏致腹腔，在早期未能得到有效的引流。腹腔感染的手術(shù)治療措施有早期引流手術(shù)，術(shù)中進行廣泛的腹腔沖洗，術(shù)后進行持續(xù)的滴水雙腔負壓吸引管的沖洗引流。對于嚴重的腹腔感染，還可采用腹腔開放療法及反復(fù)剖腹沖洗。為避免腹腔開發(fā)療法后腸管外露導(dǎo)致腸外瘺和切口油，可釆用暫時性的腹腔開放技術(shù)。在腹腔感染的治療中還需要配合抗生素的使用。以上種種治療措施，必然進一步增加了患者痛苦及耐藥性的可能，加重了患者的經(jīng)濟負擔(dān)及心理壓力。而其臨床療效有待進一步驗證。認為臭氧可作為生理刺激因子，引起多種生理反應(yīng)，改善細胞供氧及代謝，起到消炎、鎮(zhèn)痛和免疫調(diào)節(jié)的作用。因而在臨床得到了廣泛的應(yīng)用并取得了很多令人滿意的療效。目前，國內(nèi)外主要將臭氧應(yīng)用于創(chuàng)傷及難治性潰蕩（如糖尿病足）的治療、癌癥的輔助治療、腰椎間盤突出及骨關(guān)節(jié)疾病的治療、抗自由基防衰老、中風(fēng)及病毒性肝炎等疾病的治療，其臨床治療的效果得到了充分肯定。研究證明臭氧能迅速殺滅細菌、真菌和病毒。它通過其強大的氧化性能，破壞微生物的細胞壁，細胞膜，進入細胞內(nèi)，使胞內(nèi)液流失而致其死亡，因此不會產(chǎn)生耐藥性。同時對耐藥菌、厭氧菌等亦有強大的殺傷能力，對各種類型的感染具有重要的治療作用另外，臭氧還可作用于瘺口膿腔內(nèi)普通抗生素藥液無法企及的迂曲竇道并可促進局部纖維結(jié)締組織形成。總的來說，臭氧具有控制感染、減少滲出，改善局部代謝、促進傷口愈合的多種作用，能夠更好改善患者的生活質(zhì)量，幫助患者早日康復(fù)。
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第一部分理論研究

一、 腸外瘦的認識及治療進展
大部分腸外瘺患者，診斷并不困難。發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面（如感染的切口、引流管口）有腸液、糞便、氣體溢出，而且還可見到腸管或腸粘膜，腸外瘺的診斷即已明確。但有時，瘺孔很小，或瘺管曲折狹小，而感染較重，尤其是結(jié)腸外瘺，更不易排出，臨床上難以肯定有無腸外瘺。這是腸外瘺的診斷中需要努力的一方面。另一方面，即便已經(jīng)知道病人發(fā)生了腸外瘺，尚需進一步了解下列內(nèi)容：①瘺發(fā)生的原因；②瘺的類型及發(fā)生部位；③瘺管的走行情況；④腸道的連續(xù)性，也即是斷端瘺還是側(cè)瘺；⑤瘺口遠端腸曲有無梗阻或其他病變；⑥有無未作引流的腹腔內(nèi)膿腫等。目前，腸外瘺的基本治療原則是：根據(jù)腸外瘺的不同類型和病理生理情況，采取有效的營養(yǎng)支持、抗感染、減少腸液分泌、封堵瘺管、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、促進瘺管愈合以及選擇性手術(shù)治療等綜合措施，，以提高早期治愈率。一些研究正在探索在有效的營養(yǎng)支持和抗感染前提下，通過生長抑素和生長激素的適當(dāng)聯(lián)合應(yīng)用，對腸外痿病人實施早期確定性手術(shù)，提高早期手術(shù)修補腸外瘺的成功率和早期治愈率，并縮短療程。

二、 臭氧在感染性疾病中的應(yīng)用
臭氧自發(fā)現(xiàn)并應(yīng)用于醫(yī)學(xué)界以來，因其簡單、安全、創(chuàng)傷及費用低等特點，而越來越受到各國醫(yī)學(xué)工作者的親睞據(jù)研究報道，臭氧治療對缺血性疾病、腹膜炎、感染性傷口、慢性皮膚潰癌病、壞疽及燒傷等疾病具有明顯療效。其可能機制是改善血液循環(huán)、提高局部組織氧含量、增強新陳代謝、增加細胞抗氧化酶的活性（如谷胱甘肽過氧化物酶和過氧化氫酶等、激活免疫及神經(jīng)體液系統(tǒng)和刺激血小板生長因子的釋放等臭氧在實施殺菌的過程中，隨時發(fā)生脫變，這種賊變因與細菌和各類有機物接觸而加快，稅變的終末產(chǎn)物為氧。這種活性氧留在局部組織中直接改善了局部的缺氧環(huán)境，使局部細胞含氧量增高，促使創(chuàng)面組織的有氧代謝順利進行，從而加速創(chuàng)面的愈合過程。較好的有氧環(huán)境使創(chuàng)面毛細血管護張，血流阻力降低，組織通透性增強，滲出減少，腫脹減輕。因此，臭氧具有控制滲出、改善代謝及減輕感染的作用。

第二部分臨床研究.........14
—、材料和方法............14
第三部分、結(jié)果與討論......22
第四部分、小結(jié)...............26

第三部分、結(jié)果與討論

 

一、 結(jié)果
術(shù)后所有患者均給予常規(guī)抗感染、營養(yǎng)支持及維護器官功能等處理。觀察腸道是否恢復(fù)連續(xù)性，有無腸液溢出；創(chuàng)面是否愈合，以評估療效。采用電話隨訪及患者返院方式進行隨訪。全部患者均在治療后1月，3月、6月進行隨訪復(fù)查。因治療出現(xiàn)副反應(yīng)而未能完成治療者，不統(tǒng)計療效，但統(tǒng)計副反應(yīng)。對于癥狀復(fù)發(fā)，則可再次行外科或臭氧治療。治療前兩組患者感染評分的基線數(shù)據(jù)無統(tǒng)計學(xué)意義反應(yīng)蛋白、降媽素原以及胸部。治療后感染評分經(jīng)重復(fù)測量方差分析，組間無顯著差異，治療前后差異有顯著性；分組與時間點之間存在交互作用；對各組的單獨效應(yīng)進行分析，A組治療前后平均降低了19.9,B組平均降低了23.5，表明B組抗感染效果優(yōu)于A組.

二討論
因此控制感染是提高腸外瘺患者生存率的關(guān)鍵。將高酶、高腐燭性的腸液引流出體外。以往均在CT引導(dǎo)下行經(jīng)皮穿刺引流，其優(yōu)勢在于增強或三維成像，對于多室膿腫不會遺漏。而對于瘺口小，沒有繼發(fā)膿腫，CT則難以發(fā)，引流管只能置于可疑處，從而影響了療效。為此，我們探索性利用DSA實時監(jiān)測、多角度透視的特點將其應(yīng)用于經(jīng)皮穿刺引流中，可以發(fā)現(xiàn)微小、易遺漏的瘺口，并隨時根據(jù)造影情況調(diào)整引流管位置，充分引流炎性分泌物，避免潛在的死腔。而死腔是治療失敗和復(fù)發(fā)的根本原因。同時借助多側(cè)孔的膽道外引流管，增加了臭氧水及臭氧氣體與瘺口接觸的機會，使臭氧水及臭氧氣體能滲透至死腔而發(fā)揮作用，從而提高了療效。在引流基礎(chǔ)上，我們聯(lián)合應(yīng)用臭氧治療，利用臭氧強氧化性能，加強殺菌、抗感染的作用。
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第四部分、小結(jié)

腸外瘺是腹部外科手術(shù)嚴重的并發(fā)癥之一。其病死率和死亡率高，在處理方面困難重重，合并有敗血癥、營養(yǎng)不良、水電解質(zhì)及代謝紊亂等特點。盡管腸外瘺患者有一定的自愈率，但大部分仍需要行確定性手術(shù)治療，導(dǎo)致住院時間延長、費用增加。而此時患者腹腔已存在不同程度的粘連，手術(shù)困難增加，導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥多，其再次出現(xiàn)瘺的可能性較大。隨著醫(yī)療發(fā)展，腸外瘺的病死率較前有所下降，但仍是外科治療中非常棘手的問題。目前仍沒有一種綜合性的治療方法。腹腔感染是腸外瘺最常見的并發(fā)癥，也是腸外瘺病人主要的死亡原因。腹腔感染治療的成敗在很大程度上決定著腸外瘺病人治療的成敗。因此控制感染是提高腸瘺患者生存率的關(guān)鍵。而感染的控制主要在于建立通暢的引流，將高酶、高腐燭性的腸液引流出體外。
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本文編號：11643