發(fā)布時間：2016-09-04 13:00

  本文關(guān)鍵詞：頸椎管啞鈴形腫瘤的外科分期及手術(shù)策略，由筆耕文化傳播整理發(fā)布。

頸椎管啞鈴形腫瘤的外科分期及手術(shù)策略

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肖建如   發(fā)布于：2015-02-09 更新于：2015-02-09

目的：探討頸椎管內(nèi)外啞鈴形腫瘤的臨床特點、外科分期、手術(shù)入路、切除方法及內(nèi)固定重建技術(shù)。方法：回顧性分析1999年1月至2005年12月收治的37例頸椎管內(nèi)外啞鈴形腫瘤患者。年齡18～80歲，平均39歲；男18例，女19例。腫瘤性質(zhì)：神經(jīng)鞘瘤25例，神經(jīng)纖維瘤3例，多發(fā)性神經(jīng)纖維瘤5例，惡性神經(jīng)鞘瘤4例。根據(jù)腫瘤侵襲的范圍和區(qū)域自行設(shè)計外科分期系統(tǒng)：Ⅰ期8例，Ⅱ期9例，Ⅲ期13例，Ⅳ期5例，Ⅴ期2例。經(jīng)頸后外側(cè)入路行腫瘤切除術(shù)20例，前后聯(lián)合入路（后外側(cè)+前外側(cè)）行腫瘤切除術(shù)17例；26例采用后路釘棒/釘板內(nèi)固定系統(tǒng)重建，5例采用前后聯(lián)合固定，6例未行內(nèi)固定。結(jié)果：術(shù)后隨訪3個月～7年，平均39個月。術(shù)后出現(xiàn)單側(cè)上肢一過性肌力減弱1例，單側(cè)頸后部感覺麻木1例，霍納征1例，1例術(shù)中因一側(cè)椎動脈損傷而行椎動脈結(jié)扎，2例惡性神經(jīng)鞘瘤者術(shù)后1～2年因局部復(fù)發(fā)而再次行手術(shù)治療。多數(shù)患者術(shù)后療效較滿意，局部疼痛和神經(jīng)癥狀均有改善或緩解，19例患者脊髓神經(jīng)功能完全恢復(fù)，2例未行內(nèi)固定術(shù)的患者于術(shù)后1～2年出現(xiàn)不同程度的頸椎反屈畸形。結(jié)論：根據(jù)腫瘤的部位、性質(zhì)及外科分期制定手術(shù)治療策略能顯著提高腫瘤切除率，降低術(shù)后局部復(fù)發(fā)率和手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率。內(nèi)固定重建對維持頸椎的穩(wěn)定性具有重要價值，術(shù)中應(yīng)準(zhǔn)確判斷腫瘤與神經(jīng)根、椎動脈和頸髓的關(guān)系并注意保護(hù)。

頸椎管內(nèi)外腫瘤是頸椎管腫瘤的特殊類型，與單純頸椎管內(nèi)腫瘤比較，其手術(shù)難度及風(fēng)險大，術(shù)后腫瘤殘存及局部復(fù)發(fā)率較高，被認(rèn)為是脊柱外科和神經(jīng)外科治療的難題。盡管國內(nèi)有少數(shù)個案報道，但針對一組頸椎管內(nèi)外啞鈴形腫瘤進(jìn)行分析及外科分期尚未見報道。1999年1月至2005年12月，收治37例頸椎管內(nèi)外啞鈴形腫瘤患者，現(xiàn)就其外科分期、手術(shù)方式及其療效進(jìn)行報道。

資料與方法 一、一般資料

本組37例患者，年齡18～80歲，平均39歲;男18例，女19例。腫瘤部位：C1，29例，C2，35例，C3，44例，C4，57例，C5，68例，C6，72例，C1，2伴C4，51例，C1，2伴C5，61例。腫瘤性質(zhì)：神經(jīng)鞘瘤25例，神經(jīng)纖維瘤3例，多發(fā)性神經(jīng)纖維瘤5例，惡性神經(jīng)鞘瘤4例。

二、外科分期

我們將脊柱分為6大解剖區(qū)域：
(1)椎管內(nèi)區(qū);
(2)椎弓根及椎間孔內(nèi)區(qū);
(3)椎板和棘突區(qū);
(4)椎體區(qū);
(5)椎間孔后外側(cè)區(qū);
(6)椎間孔出口前外區(qū)。

任何源于椎管內(nèi)的腫瘤均按這些區(qū)域定位(圖1)。就某一腫瘤的范圍而分為：Ⅰ期：腫瘤局限于椎管及椎間孔內(nèi)(1+2區(qū));Ⅱ期：腫瘤向后外側(cè)侵襲椎板或突入椎板間隙(1+2+3區(qū))或穿越椎板后外側(cè)(1+2+3+5區(qū));Ⅲ期：腫瘤穿出椎間孔并擴(kuò)展到椎旁軟組織區(qū)域(1+2+6區(qū));Ⅳ期：病變累及椎體(1+2+4區(qū));Ⅴ期：病變累及兩個或兩個以上的椎間孔。本組Ⅰ期8例，Ⅱ期9例，Ⅲ期13例，Ⅳ期5例，Ⅴ期2例(圖2)。

三、臨床表現(xiàn)

5例僅表現(xiàn)單純枕頸部疼痛或不適，1例出現(xiàn)突發(fā)性眩厥，13例出現(xiàn)單側(cè)上肢麻木或疼痛，3例出現(xiàn)雙上肢麻木或疼痛，7例出現(xiàn)單側(cè)肢體麻木或乏力，9例出現(xiàn)四肢麻木或乏力。患側(cè)肢體肌力2級6例，3、4級14例，5-級5例，5級12例。單側(cè)或雙側(cè)Hoffmann征陽性10例，上肢反射活躍或亢進(jìn)11例，5例出現(xiàn)胸部束帶感，3例伴括約肌功能障礙。

四、手術(shù)入路及方法 (一)頸椎后外側(cè)手術(shù)入路：

取枕頸后路或頸后路正中切口，常規(guī)切開顯露后弓、樞椎棘突、椎板及其側(cè)塊。根據(jù)腫瘤所累及的椎管、椎間孔部位，咬除相應(yīng)節(jié)段椎板和患側(cè)側(cè)塊，充分顯露硬膜囊和患側(cè)神經(jīng)根，縱向切開硬脊膜并沿神經(jīng)根走行方向切開神經(jīng)根鞘膜，可見啞鈴形腫瘤瘤體。2.5倍手術(shù)放大鏡下小心剝離瘤體，雙極電凝止血，注意保護(hù)頸髓和頸神經(jīng)根，根據(jù)瘤體的大小及與周圍組織的粘連情況采用逐塊切除或整塊切除方法，在分離椎間孔內(nèi)側(cè)壁及出口處的瘤體時應(yīng)注意保護(hù)椎動脈和椎靜脈。瘤體切除后縫合硬脊膜，椎間孔殘腔可噴涂止血膠并覆蓋人工硬脊膜以防腦脊液漏。本組5例位于頸椎管內(nèi)硬脊膜外的腫瘤直接在硬脊膜外剝離而未切開硬脊膜。腫瘤切除后，對4例C1，2腫瘤患者實施植骨和后路枕頸內(nèi)固定重建術(shù)，對其他27例患者實施鄰近節(jié)段頸椎椎弓根和側(cè)塊Cervifix/AXIS/SUM-MIT/Vertax內(nèi)固定術(shù)，6例未行內(nèi)固定術(shù)。本組17例Ⅰ、Ⅱ期和2例Ⅲ期患者采用上述入路完成腫瘤切除術(shù)(圖3)。

 

(二)頸椎前后聯(lián)合手術(shù)入路：

在完成經(jīng)頸椎后外側(cè)入路椎管和椎間孔內(nèi)腫瘤切除和重建術(shù)后，經(jīng)患側(cè)頸前外側(cè)入路實施椎間孔出口外侵及周圍軟組織的瘤體切除術(shù)。對于C1，2、C2，3節(jié)段椎間孔出口外腫瘤，取患側(cè)頜下胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣切口;C3，4及其以下節(jié)段椎間孔出口外的腫瘤可取下頸椎胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣斜切口，避開頸總動脈、頸內(nèi)靜脈，避免損傷頸叢和臂叢神經(jīng)，切斷相應(yīng)節(jié)段頸長肌，顯露瘤體和擴(kuò)大的椎間孔出口，沿包膜仔細(xì)剝離瘤體并予以切除，保護(hù)椎動脈。本組11例Ⅲ期和2例Ⅴ期患者采用此術(shù)式。對5例侵及椎體并造成椎體塌陷、破壞和椎節(jié)不穩(wěn)的Ⅳ期患者，我們在上述方法的基礎(chǔ)上進(jìn)行了病變椎體切除、鈦網(wǎng)植骨加Orion(或Zephir、Codman)鋼板內(nèi)固定術(shù)(圖4)。

五、術(shù)后處理

常規(guī)預(yù)防感染，4例惡性神經(jīng)鞘瘤患者中的3例于術(shù)后4~6周接受局部放療。

結(jié)果

術(shù)后隨訪3個月～7年，平均39個月。1例術(shù)后出現(xiàn)一過性單側(cè)上肢肌力減弱，1例出現(xiàn)單側(cè)頸后部感覺麻木，1例出現(xiàn)霍納征，1例術(shù)中因一側(cè)椎動脈損傷而行椎動脈結(jié)扎，2例出現(xiàn)腦脊液漏，2例惡性神經(jīng)鞘瘤者術(shù)后1～2年因局部復(fù)發(fā)而再次行手術(shù)治療。多數(shù)患者術(shù)后療效較滿意，局部疼痛和神經(jīng)癥狀均有不同程度的改善或緩解，20例患者脊髓神經(jīng)功能完全恢復(fù)，2例未行內(nèi)固定術(shù)的患者在術(shù)后1～2年出現(xiàn)不同程度的頸椎反屈畸形。

討論

頸椎管內(nèi)外啞鈴形腫瘤以神經(jīng)源性腫瘤為主，沿椎間孔神經(jīng)根鞘膜或神經(jīng)根纖維生長，多數(shù)為良性的神經(jīng)鞘瘤或神經(jīng)纖維瘤，僅少數(shù)為低度惡性神經(jīng)鞘瘤，臨床特點和腫瘤譜不同于脊柱腫瘤;其早期臨床癥狀不明顯，多以頸部疼痛或不適為主。由于腫瘤易導(dǎo)致頸髓、神經(jīng)根和血管的壓迫或破壞，故潛在危害性極大，具有較高的致殘率和死亡率。根據(jù)腫瘤的起源及性質(zhì)，常分為原發(fā)性良性神經(jīng)鞘瘤、神經(jīng)纖維瘤、多發(fā)性神經(jīng)纖維瘤及惡性神經(jīng)鞘瘤和神經(jīng)纖維肉瘤。然而，由于頸椎管內(nèi)外啞鈴形腫瘤鄰近解剖結(jié)構(gòu)相對復(fù)雜，大多數(shù)瘤體沿椎間孔呈膨脹性或侵襲性生長，其血供較豐富，且涉及椎間孔內(nèi)神經(jīng)根、伴行的根動脈、根靜脈叢及鄰近的椎動、靜脈等結(jié)構(gòu)，局部易出血，手術(shù)視野及病灶顯示不清，以致大多數(shù)醫(yī)生僅限于行椎管內(nèi)腫瘤的切除或椎間孔內(nèi)腫瘤部分切除，患者往往帶瘤生存，易復(fù)發(fā)或加速腫瘤組織生長。因此，做到肉眼下腫瘤的徹底切除頗具難度及風(fēng)險，需要術(shù)者精準(zhǔn)嫻熟的手術(shù)技巧和經(jīng)驗。由于頸椎管及其毗鄰解剖結(jié)構(gòu)的特殊性，啞鈴形腫瘤較為少見，國內(nèi)文獻(xiàn)僅見少量個案報道。對于頸椎管內(nèi)外腫瘤的手術(shù)入路和切除方式更是眾說紛紜，國外學(xué)者曾試圖建立頸椎管內(nèi)外腫瘤外科分期方法以指導(dǎo)手術(shù)治療策略，Eden于1958年提出的脊柱啞鈴形腫瘤分類方法曾盛行一時。隨著對此腫瘤認(rèn)識的逐步深入和外科技術(shù)的進(jìn)步，Takashi等于2004年提出了根據(jù)腫瘤解剖位置及形狀進(jìn)行分類的方法，但該分類方法較為繁瑣，對于指導(dǎo)制定外科治療策略的實用性不高。影像學(xué)的發(fā)展，尤其是MRI用于臨床檢查使脊柱外科醫(yī)師對頸椎管內(nèi)外腫瘤的理解更為全面、深刻，也為制定更合理的術(shù)前外科分期方法提供了發(fā)展契機(jī)。我們根據(jù)各種頸椎管內(nèi)外啞鈴形腫瘤的MRI表現(xiàn)，結(jié)合手術(shù)實踐體會提出其外科分期系統(tǒng)，以期規(guī)范手術(shù)方式，提高腫瘤切除率。

一、外科分期的臨床意義 (一)外科分期與手術(shù)入路、切除方式的選擇

1. Ⅰ期：由于啞鈴形腫瘤局限于椎管和一側(cè)椎間孔內(nèi)，可選擇經(jīng)頸椎后外側(cè)手術(shù)入路完成腫瘤切除術(shù)，術(shù)中應(yīng)充分顯露硬膜囊和患側(cè)神經(jīng)根，2.5倍手術(shù)放大鏡下剝離、切除瘤體，注意保護(hù)頸髓和頸神經(jīng)根。在鄰近椎間孔內(nèi)側(cè)壁及出口處操作時應(yīng)注意保護(hù)椎動脈和椎靜脈。

(二)外科分期與重建策略

Ⅰ～Ⅲ期患者經(jīng)頸椎后外側(cè)入路完成腫瘤切除術(shù)后可根據(jù)椎板、側(cè)塊咬除情況選擇患側(cè)或雙側(cè)側(cè)塊螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)行穩(wěn)定性重建，于螺釘周圍植入碎骨塊或骨泥融合，注意避免碎骨塊落入椎管造成繼發(fā)性壓迫。由于前方穩(wěn)定性未受影響，Ⅲ期患者經(jīng)患側(cè)頸前外側(cè)入路實施椎間孔出口外侵及周圍軟組織的瘤體切除術(shù)后無須重建前方穩(wěn)定性。Ⅳ期患者經(jīng)頸椎后外側(cè)手術(shù)入路完成腫瘤切除術(shù)穩(wěn)定性重建方式同Ⅰ~Ⅲ期，，經(jīng)頸前路實施全椎體切除術(shù)后以頸前路帶鎖鋼板、鈦網(wǎng)植骨(或骨水泥)來完成穩(wěn)定性重建。Ⅴ期患者經(jīng)頸椎后外側(cè)入路完成腫瘤切除后，選擇患側(cè)或雙側(cè)側(cè)塊螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)行穩(wěn)定性重建，根據(jù)椎體受累的節(jié)段選擇增加頸前路鋼板、鈦網(wǎng)植骨(或骨水泥)重建前方穩(wěn)定性。

二、術(shù)中注意事項 (一)椎動脈的處理：

頸椎管內(nèi)外啞鈴形腫瘤與椎動脈關(guān)系緊密，應(yīng)特別注意對椎動脈的處理。尤其對于Ⅲ期和Ⅳ期病例，如術(shù)前發(fā)現(xiàn)椎動脈與腫瘤病灶關(guān)系不明確，應(yīng)常規(guī)行椎動脈MRA或DSA成像，了解椎動脈的走向與病灶的關(guān)系。對于腫瘤包繞椎動脈的患者，考慮腫瘤切除時極易損傷椎動脈，術(shù)中應(yīng)預(yù)先暴露椎動脈起始段并預(yù)留橡皮片，以便在發(fā)生椎動脈損傷時及時阻斷或結(jié)扎。

(二)頸神經(jīng)根的處理：

由于椎管內(nèi)外啞鈴形腫瘤常起自頸神經(jīng)根或沿頸神經(jīng)根穿行，術(shù)中極易損傷，術(shù)前應(yīng)通過臨床癥狀、體征及影像學(xué)表現(xiàn)了解神經(jīng)根與腫瘤的關(guān)系，術(shù)中應(yīng)在2.5倍或5倍放大鏡下仔細(xì)辨別和切除腫瘤，避免將神經(jīng)節(jié)誤為腫瘤切除而導(dǎo)致相應(yīng)節(jié)段的感覺、運(yùn)動功能障礙。對于腫瘤侵襲頸神經(jīng)根者，若C1、C2神經(jīng)根與病灶粘連不能分離，可考慮連同頸神經(jīng)根一并切除，以徹底切除腫瘤，而C3以下的神經(jīng)根因涉及頸部和雙上肢運(yùn)動功能，應(yīng)盡量避免誤傷，不可切除。

(三)硬脊膜缺損的處理：

頸椎管內(nèi)外腫瘤切除后，多會造成局部硬脊膜缺損，應(yīng)及時采用人工硬脊膜或自體筋膜修補(bǔ)術(shù)，結(jié)合使用生物蛋白膠，以避免術(shù)后腦脊液漏的發(fā)生。

三、影響療效及預(yù)后的因素

腫瘤的性質(zhì)、部位及范圍，腫瘤切除的徹底性及手術(shù)后放療和化療的銜接直接影響手術(shù)的療效及預(yù)后。本組除2例惡性神經(jīng)鞘瘤者術(shù)后1～2年因局部復(fù)發(fā)而再次行手術(shù)切除外，其余患者預(yù)后均較滿意。在同一性質(zhì)的腫瘤中，Ⅵ期和Ⅴ期預(yù)后較差，Ⅲ期次之，Ⅰ、Ⅱ期預(yù)后較好。針對惡性神經(jīng)源性腫瘤，術(shù)后應(yīng)及時給予規(guī)范的化療和放療，以降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。

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