本文關鍵詞：顱內靜脈竇血栓形成的個體化治療策略研究，，由筆耕文化傳播整理發(fā)布。

【摘要】：研究背景顱內靜脈竇血栓形成(Cerebral venous sinus thrombosis,CVST)是指發(fā)生在腦深部靜脈、腦部皮層靜脈或顱內靜脈竇部位的血栓,進而引起竇腔狹窄、閉塞,以腦靜脈回流受阻、腦脊液吸收障礙為特征,導致顱壓增高以及相應局灶神經(jīng)功能缺失的一種較少見而特殊的缺血性腦血管疾病。約占所有卒中類型的0.5%-1.0%。早診斷、早治療是提高生存率關鍵。CVST在臨床上的表現(xiàn)不具特異性,其診斷有賴于影像學指導,但在CT上表現(xiàn)為腦實質出血的病例極易被誤診、漏診,那么如何在CT片上根據(jù)出血的位置及形態(tài)考慮診斷為CVST則有待進一步探索。另外,盡管依靠CT及MR檢查可以確診大部分的CVST病例,但其無法確切了解靜脈竇充盈時間及流空時間,無法從血流動力學角度判斷CVST嚴重程度,此時就有賴于數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography, DSA)技術。但是單純的DSA技術難以完全獲取相關信息,如CVST的嚴重程度及側支代償情況,無法對血流動力學有一個宏觀立體的了解。再者,目前的研究中,CVST分型標準不統(tǒng)一,且均未與治療策略建立起對應關系,這就使得現(xiàn)階段CVST的治療方式無固定可循的模式。而且總體來說,CVST約有3%-15%的患者死于急性期,主要死亡原因是腦疝,而CVST合并有顱內血腫形成的患者,腦疝風險明顯增加,但目前對這類患者治療方式仍無定論。盡管各指南均將抗凝作為CVST治療首選,但近年來隨著介入材料和介入技術的不斷發(fā)展,血管內治療越來越受到研究者廣泛關注。血管內介入治療以其微創(chuàng)的特點,也迅速為廣大神經(jīng)外科醫(yī)師及CVST患者所接受。隨著影像設備性能的改進以及血管內治療技術的普遍提高,血管內治療的安全性也獲得顯著提高。然而,CVST的介入治療作為一種微創(chuàng)技術,其手術風險仍然是無法避免的。如何提高CVST介入治療的安全性和有效性仍然是一個重要課題。基于對以上問題的思考,本文對CVST患者,尤其是合并有顱內血腫形成的重癥患者進行總結分析,著重研究其臨床表現(xiàn)、影像學表現(xiàn)與治療方式之間的關系,為今后的治療提供依據(jù)和指導。研究分成兩部分：第一部分——顱內靜脈竇血栓形成合并顱內血腫治療方式的系統(tǒng)評價；第二部分——顱內靜脈竇血栓形成的臨床分型及個體化治療策略。第一部分顱內靜脈竇血栓形成合并顱內血腫治療方式的系統(tǒng)評價目的總結顱內靜脈竇血栓形成合并顱內血腫患者的臨床表現(xiàn)、影像學表現(xiàn)及治療方式,為這類重癥患者的臨床治療選擇提供理論依據(jù)。方法利用英文數(shù)據(jù)庫(Pubmed, ISI Web of science, Cochrane library databases)檢索顱內靜脈竇血栓形成伴顱內出血的相關文獻,并追查已納入文獻的參考文獻。檢索時間截止至2015年1月,語言設定為英語,不受發(fā)表類型、發(fā)表領域等限制。由1名人員獨立檢索文獻,再由2名評價者按照納入排除標準分別獨立對文獻進行閱讀,篩選文獻并提取數(shù)據(jù)。結果在檢索到的207篇研究中,經(jīng)篩選共納入包含31例患者在內的17篇文獻,均為病例報道或系列報道�；颊吣挲g平均為37.37±2.40歲(15歲～68歲),女性21名(67.74%),男性8名(25.81%)；最常見的臨床表現(xiàn)為顱內壓增高表現(xiàn)(61.29%),意識水平下降(54.84%),肢體運動功能障礙(32.26%)；CVST好發(fā)部位依次為上矢狀竇(67.74%),橫竇(41.94%),乙狀竇(25.81%),直竇(22.58%)。所有患者中,19.35%的患者采取單純抗凝治療,22.58%采取手術治療,19.35%采取血管內治療。中位隨訪時間為3.5個月。結論CVST合并有顱內血腫形成的患者臨床表現(xiàn)往往較單純CVST更為嚴重。其治療方案目前尚無定論,但單純抗凝治療可能無法有效處理臨床表現(xiàn)和/或影像學表現(xiàn)較重的患者,此時應采取積極的態(tài)度進行處理,聯(lián)合血管內治療和/或手術治療方式共同實施救助。第二部分顱內靜脈竇血栓形成的臨床分型及個體化治療策略目的總結顱內靜脈竇血栓形成診斷、治療的經(jīng)驗,著重分析其臨床、影像學表現(xiàn)、各種治療方式的適應癥及預后轉歸,探討其臨床分型及個體化治療原則,為今后的治療提供參考。方法收集南方醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院神經(jīng)外科自2011年12月至2014年12月收治的CVST患者的臨床資料。采用三維數(shù)字減影血管造影(Three-dimensional digital subtraction angiography,3D-DSA)及三維圖像重建技術從影像學及血流動力學的角度分析靜脈竇閉塞程度及側支靜脈代償通路,評估CVST嚴重程度,為其治療方式的選擇提供理該依據(jù)。同時,對以下數(shù)據(jù)進行采集：性別、年齡、臨床表現(xiàn)、血液學檢查結果、影像學檢查結果、治療方式的選擇、出院時臨床評估、以及影像學和臨床隨訪結果等,分析不同治療方式的選擇策略。對收集到的數(shù)據(jù)制作成SPSS數(shù)據(jù),對臨床及影像學資料進行歸納總結,分析本組患者的總體療效。所有統(tǒng)計資料用SPSS20.0統(tǒng)計分析系統(tǒng)進行分析,當P0.05時差異有統(tǒng)計學意義。結果1、一般資料本組患者共12例,其中男8例,女4例,男女發(fā)病比例約為2：1�；颊吣挲g20-60歲,中位年齡為30歲,入院GCS評分為3-15分,中位數(shù)14分；從發(fā)病至確診時間為0～31天,中位時間為2.5天。在院時間為15天～68天,中位時間為31天。其中有1例患者為復發(fā)病例。2、病因或誘因12例患者均為非感染性CVST,其中1例為口服避孕藥,1例為妊娠期,1例為剖宮產術后,3例合并高脂血癥,1例抗nRNP抗體、抗SE抗體弱陽性,1例抗mRNP抗體、抗SSA抗體陽性,余未見明顯誘因。3、臨床表現(xiàn)12例病例中,11例患者(91.67%)出現(xiàn)頭痛表現(xiàn)；7例患者(58.33%)出現(xiàn)意識障礙表現(xiàn)(包括昏迷者1例,昏睡者1例,嗜睡者4例,模糊者1例)；8例患者(66.67%)出現(xiàn)癲癇發(fā)作,其中2例(16.67%)表現(xiàn)為癲癇持續(xù)狀態(tài)；2例患者(16.67%)出現(xiàn)運動性失語表現(xiàn)；5例患者(41.67%)出現(xiàn)肢體活動障礙。4、實驗室檢查結果本組12例病例中,入院首次血常規(guī)檢查中白細胞較正常值增高者6例(50%),中性粒細胞百分率升高者8例(66.67%),中性粒細胞計數(shù)增多者8例(66.67%)；血小板計數(shù)增高者2例(16.67%),紅細胞增高者2例(16.67%),12例患者紅細胞分布寬度均在正常范圍內,波動于35.8～42.8fL；纖維蛋白原含量正常者10例(83.33%),1例高于正常值(8.33%),1例略低于正常值(8.33%)；凝血酶原時間較正常值延長者1例(8.33%),活化部分凝血活酶時間僅1例(8.33%)略低于正常值；12例患者中有9例在首次入院時行凝血酶原時間活動度檢查,3例低于正常值(33.33%),2例高于正常值(22.22%)；3例患者行D二聚體檢查,波動于1247～3829 ug/L,均顯著高于正常值(100%)。5、影像學特點11例行CT和/或MR檢查。8.33%未見明顯異常；16.67%提示靜脈竇高密度影；66.67%均存在不同程度出血,血腫周圍環(huán)以低密度灶：33.33%單純腦實質出血,16.67%腦實質出血破入腦室,8.83%單純腦室出血,8.83%蛛網(wǎng)膜下腔出血。12例患者均經(jīng)DSA檢查明確診斷,均有不同程度的腦部影像學表現(xiàn)及學流動力學表現(xiàn)——靜脈竇部分或完全不顯影,皮層側支引流靜脈不同程度增粗,伴或不伴大腦大靜脈(Galen靜脈)顯影不良。好發(fā)部位依次為上矢狀竇(91.67%)、橫竇(41.67%)、乙狀竇(16.67%)、竇匯(8.33%)。治療前竇顯影時間為6.0～14.0s,中位時間8.6s；流空時間為15.0～25.0s,中位時間19.9 s；治療后竇顯影時間為6.0～10.0s,中位時間7.3 s；流空時間為18.0～20.0s,中位時間19.3s。6、臨床分型及治療經(jīng)過根據(jù)上述臨床表現(xiàn)及影像學檢查結果,將CVST患者劃分為三型：輕癥、重癥及危重癥,結合其DSA檢查結果實行個體化治療。12例患者中2例行抗凝治療,10例行血管內治療,其中2例合并去骨瓣減壓術,9例患者(輕癥1例,重癥5,危重癥3例)行竇內接觸溶栓術,溶栓中位時間為8(1～49)天。7、愈后隨訪術中、術后均未出現(xiàn)手術相關并發(fā)癥。對比治療前后竇顯影時間及流空時間,P值分別為0.028、0.046,說明治療后較治療前血流動力學有顯著改善。12例患者隨訪5.4～19.83個月,平均18.18±3.51個月；對比出院時、3個月隨訪、6個月隨訪的mRS評分,P=0.000,有顯著性差異,提示患者出院后仍在持續(xù)好轉。結論1、CVST根據(jù)臨床觀察及影像學表現(xiàn)可分為三型：輕癥、重癥及危重癥,分析靜脈竇閉塞情況及側支靜脈代償,不同類型采取不同的個體化治療方案：輕癥患者,側支代償好則予抗凝治療,代償不良則予血管內治療；重癥患者,無論代償如何均采取血管內治療；而表現(xiàn)為顱內大面積血腫的危重癥者則需予血管內治療+減壓術；2、針對合并有大面積血腫的CVST患者,一旦明確有腦疝風險需行減壓術,比較合適的治療方案可能為首先經(jīng)血管內以肝素行局部抗凝治療,在靜脈竇內維持藥物濃度,既可針對病因進行治療,同時又不致影響全身的凝血功能,避免因大量抗凝藥的應用導致減壓術中大量出血及術后再出血,待減壓術后患者平穩(wěn)度過過渡期,再改以局部溶栓輔以全身抗凝相結合的方式進行治療。3、對于合并有肢體癱瘓、昏迷、顱內血腫或癲癇持續(xù)狀態(tài)的患者,不僅要積極治療CVST本身,同時也要對危及生命的癥狀,如腦疝、癲癇持續(xù)狀態(tài)等采取積極的態(tài)度：對于有腦疝高危風險或已有腦疝跡象的患者需急行減壓術；表現(xiàn)為SE者,若在使用抗癲癇藥物甚至苯二氮卓類藥物的基礎上不能有效控制SE,則行氣管插管,予肌松劑輔以短效麻醉藥控制。4、針對CVST,血管內治療是安全有效的。
【關鍵詞】：顱內靜脈竇血栓形成 抗凝治療 血管內治療 減壓術 臨床分型 血腫
【學位授予單位】：南方醫(yī)科大學
【學位級別】：碩士
【學位授予年份】：2015
【分類號】：R743.3
【目錄】：

• 摘要3-9
• ABSTRACT9-19
• 前言19-22
• 第一章 顱內靜脈竇血栓形成合并顱內血腫治療方式的系統(tǒng)評價22-42
• 1.1 材料與方法22-24
• 1.2 結果24-32
• 1.3 討論32-37
• 參考文獻37-42
• 第二章 顱內靜脈竇血栓形成的臨床分型及個體化治療策略42-80
• 2.1 臨床資料42-45
• 2.2 方法45-49
• 2.3 結果49-59
• 2.4 討論59-73
• 2.5 結論73-74
• 參考文獻74-80
• 第三章 全文小結80-82
• 附錄：英文縮略詞82-83
• 作者在研究生期間的研究成果83-84
• 致謝84-85

【共引文獻】

中國期刊全文數(shù)據(jù)庫 前4條

1 王麗;李文輝;;顱內靜脈竇血栓形成誤診為產后抑郁癥1例報道并文獻復習[J];當代醫(yī)學;2014年14期

2 李庭毅;彭淑華;;顱內靜脈竇血栓形成誤診分析[J];神經(jīng)損傷與功能重建;2014年06期

3 尚志紅;;顱內靜脈竇血栓形成1例報道并文獻復習[J];中國實用神經(jīng)疾病雜志;2014年07期

4 韓小紅;;康復護理在腦血栓患者臨床護理中的效果觀察[J];深圳中西醫(yī)結合雜志;2015年11期

中國碩士學位論文全文數(shù)據(jù)庫 前2條

1 封渾;腦靜脈系統(tǒng)血栓形成的臨床特點及影響預后的因素分析[D];廣西醫(yī)科大學;2014年

2 王曉玉;顱內深靜脈系統(tǒng)血栓形成一例報告并文獻復習[D];山東大學;2014年

  本文關鍵詞：顱內靜脈竇血栓形成的個體化治療策略研究，由筆耕文化傳播整理發(fā)布。

本文編號：328249