發(fā)布時(shí)間：2017-04-26 10:13

  本文關(guān)鍵詞：顱內(nèi)靜脈竇血栓形成的個(gè)體化治療策略研究，，由筆耕文化傳播整理發(fā)布。

【摘要】：研究背景顱內(nèi)靜脈竇血栓形成(Cerebral venous sinus thrombosis,CVST)是指發(fā)生在腦深部靜脈、腦部皮層靜脈或顱內(nèi)靜脈竇部位的血栓,進(jìn)而引起竇腔狹窄、閉塞,以腦靜脈回流受阻、腦脊液吸收障礙為特征,導(dǎo)致顱壓增高以及相應(yīng)局灶神經(jīng)功能缺失的一種較少見(jiàn)而特殊的缺血性腦血管疾病。約占所有卒中類型的0.5%-1.0%。早診斷、早治療是提高生存率關(guān)鍵。CVST在臨床上的表現(xiàn)不具特異性,其診斷有賴于影像學(xué)指導(dǎo),但在CT上表現(xiàn)為腦實(shí)質(zhì)出血的病例極易被誤診、漏診,那么如何在CT片上根據(jù)出血的位置及形態(tài)考慮診斷為CVST則有待進(jìn)一步探索。另外,盡管依靠CT及MR檢查可以確診大部分的CVST病例,但其無(wú)法確切了解靜脈竇充盈時(shí)間及流空時(shí)間,無(wú)法從血流動(dòng)力學(xué)角度判斷CVST嚴(yán)重程度,此時(shí)就有賴于數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography, DSA)技術(shù)。但是單純的DSA技術(shù)難以完全獲取相關(guān)信息,如CVST的嚴(yán)重程度及側(cè)支代償情況,無(wú)法對(duì)血流動(dòng)力學(xué)有一個(gè)宏觀立體的了解。再者,目前的研究中,CVST分型標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一,且均未與治療策略建立起對(duì)應(yīng)關(guān)系,這就使得現(xiàn)階段CVST的治療方式無(wú)固定可循的模式。而且總體來(lái)說(shuō),CVST約有3%-15%的患者死于急性期,主要死亡原因是腦疝,而CVST合并有顱內(nèi)血腫形成的患者,腦疝風(fēng)險(xiǎn)明顯增加,但目前對(duì)這類患者治療方式仍無(wú)定論。盡管各指南均將抗凝作為CVST治療首選,但近年來(lái)隨著介入材料和介入技術(shù)的不斷發(fā)展,血管內(nèi)治療越來(lái)越受到研究者廣泛關(guān)注。血管內(nèi)介入治療以其微創(chuàng)的特點(diǎn),也迅速為廣大神經(jīng)外科醫(yī)師及CVST患者所接受。隨著影像設(shè)備性能的改進(jìn)以及血管內(nèi)治療技術(shù)的普遍提高,血管內(nèi)治療的安全性也獲得顯著提高。然而,CVST的介入治療作為一種微創(chuàng)技術(shù),其手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)仍然是無(wú)法避免的。如何提高CVST介入治療的安全性和有效性仍然是一個(gè)重要課題。基于對(duì)以上問(wèn)題的思考,本文對(duì)CVST患者,尤其是合并有顱內(nèi)血腫形成的重癥患者進(jìn)行總結(jié)分析,著重研究其臨床表現(xiàn)、影像學(xué)表現(xiàn)與治療方式之間的關(guān)系,為今后的治療提供依據(jù)和指導(dǎo)。研究分成兩部分：第一部分——顱內(nèi)靜脈竇血栓形成合并顱內(nèi)血腫治療方式的系統(tǒng)評(píng)價(jià)；第二部分——顱內(nèi)靜脈竇血栓形成的臨床分型及個(gè)體化治療策略。第一部分顱內(nèi)靜脈竇血栓形成合并顱內(nèi)血腫治療方式的系統(tǒng)評(píng)價(jià)目的總結(jié)顱內(nèi)靜脈竇血栓形成合并顱內(nèi)血腫患者的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)表現(xiàn)及治療方式,為這類重癥患者的臨床治療選擇提供理論依據(jù)。方法利用英文數(shù)據(jù)庫(kù)(Pubmed, ISI Web of science, Cochrane library databases)檢索顱內(nèi)靜脈竇血栓形成伴顱內(nèi)出血的相關(guān)文獻(xiàn),并追查已納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)。檢索時(shí)間截止至2015年1月,語(yǔ)言設(shè)定為英語(yǔ),不受發(fā)表類型、發(fā)表領(lǐng)域等限制。由1名人員獨(dú)立檢索文獻(xiàn),再由2名評(píng)價(jià)者按照納入排除標(biāo)準(zhǔn)分別獨(dú)立對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行閱讀,篩選文獻(xiàn)并提取數(shù)據(jù)。結(jié)果在檢索到的207篇研究中,經(jīng)篩選共納入包含31例患者在內(nèi)的17篇文獻(xiàn),均為病例報(bào)道或系列報(bào)道。患者年齡平均為37.37±2.40歲(15歲～68歲),女性21名(67.74%),男性8名(25.81%)；最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)為顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)(61.29%),意識(shí)水平下降(54.84%),肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙(32.26%)；CVST好發(fā)部位依次為上矢狀竇(67.74%),橫竇(41.94%),乙狀竇(25.81%),直竇(22.58%)。所有患者中,19.35%的患者采取單純抗凝治療,22.58%采取手術(shù)治療,19.35%采取血管內(nèi)治療。中位隨訪時(shí)間為3.5個(gè)月。結(jié)論CVST合并有顱內(nèi)血腫形成的患者臨床表現(xiàn)往往較單純CVST更為嚴(yán)重。其治療方案目前尚無(wú)定論,但單純抗凝治療可能無(wú)法有效處理臨床表現(xiàn)和/或影像學(xué)表現(xiàn)較重的患者,此時(shí)應(yīng)采取積極的態(tài)度進(jìn)行處理,聯(lián)合血管內(nèi)治療和/或手術(shù)治療方式共同實(shí)施救助。第二部分顱內(nèi)靜脈竇血栓形成的臨床分型及個(gè)體化治療策略目的總結(jié)顱內(nèi)靜脈竇血栓形成診斷、治療的經(jīng)驗(yàn),著重分析其臨床、影像學(xué)表現(xiàn)、各種治療方式的適應(yīng)癥及預(yù)后轉(zhuǎn)歸,探討其臨床分型及個(gè)體化治療原則,為今后的治療提供參考。方法收集南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院神經(jīng)外科自2011年12月至2014年12月收治的CVST患者的臨床資料。采用三維數(shù)字減影血管造影(Three-dimensional digital subtraction angiography,3D-DSA)及三維圖像重建技術(shù)從影像學(xué)及血流動(dòng)力學(xué)的角度分析靜脈竇閉塞程度及側(cè)支靜脈代償通路,評(píng)估CVST嚴(yán)重程度,為其治療方式的選擇提供理該依據(jù)。同時(shí),對(duì)以下數(shù)據(jù)進(jìn)行采集：性別、年齡、臨床表現(xiàn)、血液學(xué)檢查結(jié)果、影像學(xué)檢查結(jié)果、治療方式的選擇、出院時(shí)臨床評(píng)估、以及影像學(xué)和臨床隨訪結(jié)果等,分析不同治療方式的選擇策略。對(duì)收集到的數(shù)據(jù)制作成SPSS數(shù)據(jù),對(duì)臨床及影像學(xué)資料進(jìn)行歸納總結(jié),分析本組患者的總體療效。所有統(tǒng)計(jì)資料用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)分析系統(tǒng)進(jìn)行分析,當(dāng)P0.05時(shí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果1、一般資料本組患者共12例,其中男8例,女4例,男女發(fā)病比例約為2：1�；颊吣挲g20-60歲,中位年齡為30歲,入院GCS評(píng)分為3-15分,中位數(shù)14分；從發(fā)病至確診時(shí)間為0～31天,中位時(shí)間為2.5天。在院時(shí)間為15天～68天,中位時(shí)間為31天。其中有1例患者為復(fù)發(fā)病例。2、病因或誘因12例患者均為非感染性CVST,其中1例為口服避孕藥,1例為妊娠期,1例為剖宮產(chǎn)術(shù)后,3例合并高脂血癥,1例抗nRNP抗體、抗SE抗體弱陽(yáng)性,1例抗mRNP抗體、抗SSA抗體陽(yáng)性,余未見(jiàn)明顯誘因。3、臨床表現(xiàn)12例病例中,11例患者(91.67%)出現(xiàn)頭痛表現(xiàn)；7例患者(58.33%)出現(xiàn)意識(shí)障礙表現(xiàn)(包括昏迷者1例,昏睡者1例,嗜睡者4例,模糊者1例)；8例患者(66.67%)出現(xiàn)癲癇發(fā)作,其中2例(16.67%)表現(xiàn)為癲癇持續(xù)狀態(tài)；2例患者(16.67%)出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)表現(xiàn)；5例患者(41.67%)出現(xiàn)肢體活動(dòng)障礙。4、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果本組12例病例中,入院首次血常規(guī)檢查中白細(xì)胞較正常值增高者6例(50%),中性粒細(xì)胞百分率升高者8例(66.67%),中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)增多者8例(66.67%)；血小板計(jì)數(shù)增高者2例(16.67%),紅細(xì)胞增高者2例(16.67%),12例患者紅細(xì)胞分布寬度均在正常范圍內(nèi),波動(dòng)于35.8～42.8fL；纖維蛋白原含量正常者10例(83.33%),1例高于正常值(8.33%),1例略低于正常值(8.33%)；凝血酶原時(shí)間較正常值延長(zhǎng)者1例(8.33%),活化部分凝血活酶時(shí)間僅1例(8.33%)略低于正常值；12例患者中有9例在首次入院時(shí)行凝血酶原時(shí)間活動(dòng)度檢查,3例低于正常值(33.33%),2例高于正常值(22.22%)；3例患者行D二聚體檢查,波動(dòng)于1247～3829 ug/L,均顯著高于正常值(100%)。5、影像學(xué)特點(diǎn)11例行CT和/或MR檢查。8.33%未見(jiàn)明顯異常；16.67%提示靜脈竇高密度影；66.67%均存在不同程度出血,血腫周圍環(huán)以低密度灶：33.33%單純腦實(shí)質(zhì)出血,16.67%腦實(shí)質(zhì)出血破入腦室,8.83%單純腦室出血,8.83%蛛網(wǎng)膜下腔出血。12例患者均經(jīng)DSA檢查明確診斷,均有不同程度的腦部影像學(xué)表現(xiàn)及學(xué)流動(dòng)力學(xué)表現(xiàn)——靜脈竇部分或完全不顯影,皮層側(cè)支引流靜脈不同程度增粗,伴或不伴大腦大靜脈(Galen靜脈)顯影不良。好發(fā)部位依次為上矢狀竇(91.67%)、橫竇(41.67%)、乙狀竇(16.67%)、竇匯(8.33%)。治療前竇顯影時(shí)間為6.0～14.0s,中位時(shí)間8.6s；流空時(shí)間為15.0～25.0s,中位時(shí)間19.9 s；治療后竇顯影時(shí)間為6.0～10.0s,中位時(shí)間7.3 s；流空時(shí)間為18.0～20.0s,中位時(shí)間19.3s。6、臨床分型及治療經(jīng)過(guò)根據(jù)上述臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查結(jié)果,將CVST患者劃分為三型：輕癥、重癥及危重癥,結(jié)合其DSA檢查結(jié)果實(shí)行個(gè)體化治療。12例患者中2例行抗凝治療,10例行血管內(nèi)治療,其中2例合并去骨瓣減壓術(shù),9例患者(輕癥1例,重癥5,危重癥3例)行竇內(nèi)接觸溶栓術(shù),溶栓中位時(shí)間為8(1～49)天。7、愈后隨訪術(shù)中、術(shù)后均未出現(xiàn)手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。對(duì)比治療前后竇顯影時(shí)間及流空時(shí)間,P值分別為0.028、0.046,說(shuō)明治療后較治療前血流動(dòng)力學(xué)有顯著改善。12例患者隨訪5.4～19.83個(gè)月,平均18.18±3.51個(gè)月；對(duì)比出院時(shí)、3個(gè)月隨訪、6個(gè)月隨訪的mRS評(píng)分,P=0.000,有顯著性差異,提示患者出院后仍在持續(xù)好轉(zhuǎn)。結(jié)論1、CVST根據(jù)臨床觀察及影像學(xué)表現(xiàn)可分為三型：輕癥、重癥及危重癥,分析靜脈竇閉塞情況及側(cè)支靜脈代償,不同類型采取不同的個(gè)體化治療方案：輕癥患者,側(cè)支代償好則予抗凝治療,代償不良則予血管內(nèi)治療；重癥患者,無(wú)論代償如何均采取血管內(nèi)治療；而表現(xiàn)為顱內(nèi)大面積血腫的危重癥者則需予血管內(nèi)治療+減壓術(shù)；2、針對(duì)合并有大面積血腫的CVST患者,一旦明確有腦疝風(fēng)險(xiǎn)需行減壓術(shù),比較合適的治療方案可能為首先經(jīng)血管內(nèi)以肝素行局部抗凝治療,在靜脈竇內(nèi)維持藥物濃度,既可針對(duì)病因進(jìn)行治療,同時(shí)又不致影響全身的凝血功能,避免因大量抗凝藥的應(yīng)用導(dǎo)致減壓術(shù)中大量出血及術(shù)后再出血,待減壓術(shù)后患者平穩(wěn)度過(guò)過(guò)渡期,再改以局部溶栓輔以全身抗凝相結(jié)合的方式進(jìn)行治療。3、對(duì)于合并有肢體癱瘓、昏迷、顱內(nèi)血腫或癲癇持續(xù)狀態(tài)的患者,不僅要積極治療CVST本身,同時(shí)也要對(duì)危及生命的癥狀,如腦疝、癲癇持續(xù)狀態(tài)等采取積極的態(tài)度：對(duì)于有腦疝高危風(fēng)險(xiǎn)或已有腦疝跡象的患者需急行減壓術(shù)；表現(xiàn)為SE者,若在使用抗癲癇藥物甚至苯二氮卓類藥物的基礎(chǔ)上不能有效控制SE,則行氣管插管,予肌松劑輔以短效麻醉藥控制。4、針對(duì)CVST,血管內(nèi)治療是安全有效的。
【關(guān)鍵詞】：顱內(nèi)靜脈竇血栓形成 抗凝治療 血管內(nèi)治療 減壓術(shù) 臨床分型 血腫
【學(xué)位授予單位】：南方醫(yī)科大學(xué)
【學(xué)位級(jí)別】：碩士
【學(xué)位授予年份】：2015
【分類號(hào)】：R743.3
【目錄】：

• 摘要3-9
• ABSTRACT9-19
• 前言19-22
• 第一章 顱內(nèi)靜脈竇血栓形成合并顱內(nèi)血腫治療方式的系統(tǒng)評(píng)價(jià)22-42
• 1.1 材料與方法22-24
• 1.2 結(jié)果24-32
• 1.3 討論32-37
• 參考文獻(xiàn)37-42
• 第二章 顱內(nèi)靜脈竇血栓形成的臨床分型及個(gè)體化治療策略42-80
• 2.1 臨床資料42-45
• 2.2 方法45-49
• 2.3 結(jié)果49-59
• 2.4 討論59-73
• 2.5 結(jié)論73-74
• 參考文獻(xiàn)74-80
• 第三章 全文小結(jié)80-82
• 附錄：英文縮略詞82-83
• 作者在研究生期間的研究成果83-84
• 致謝84-85

【共引文獻(xiàn)】

中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù) 前4條

1 王麗;李文輝;;顱內(nèi)靜脈竇血栓形成誤診為產(chǎn)后抑郁癥1例報(bào)道并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J];當(dāng)代醫(yī)學(xué);2014年14期

2 李庭毅;彭淑華;;顱內(nèi)靜脈竇血栓形成誤診分析[J];神經(jīng)損傷與功能重建;2014年06期

3 尚志紅;;顱內(nèi)靜脈竇血栓形成1例報(bào)道并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J];中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志;2014年07期

4 韓小紅;;康復(fù)護(hù)理在腦血栓患者臨床護(hù)理中的效果觀察[J];深圳中西醫(yī)結(jié)合雜志;2015年11期

中國(guó)碩士學(xué)位論文全文數(shù)據(jù)庫(kù) 前2條

1 封渾;腦靜脈系統(tǒng)血栓形成的臨床特點(diǎn)及影響預(yù)后的因素分析[D];廣西醫(yī)科大學(xué);2014年

2 王曉玉;顱內(nèi)深靜脈系統(tǒng)血栓形成一例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[D];山東大學(xué);2014年

  本文關(guān)鍵詞：顱內(nèi)靜脈竇血栓形成的個(gè)體化治療策略研究，由筆耕文化傳播整理發(fā)布。

本文編號(hào)：328249