【摘要】：研究背景:急性腦梗死具有發(fā)病急、致殘率和病死率高等特征,成為目前嚴(yán)重危害人類健康和生命的疾病。盡管近年來人們在腦梗死的診斷和治療上均取得了較明顯的進(jìn)步,但腦梗死的病死率與致殘率仍然較高。葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏癥(Glucose-6 phosphate dehydrogenase deficiency,G6PD deficiency)在我國、尤其是南方有較高發(fā)病率,臨床上遇到G6PD缺乏癥與腦梗死同時(shí)并存是不可避免的。已有研究顯示,G6PD缺乏在心血管疾病、糖尿病、高血壓、腫瘤等疾病的發(fā)生發(fā)展中產(chǎn)生重要的影響。然而,G6PD缺乏是否會對腦梗死的發(fā)生發(fā)展以及預(yù)后產(chǎn)生影響,這是值得探索的問題。研究發(fā)現(xiàn),G6PD缺乏患者血小板來源的細(xì)胞微粒(microparticles,MPs)濃度顯著高于G6PD活性正常的患者,MPs能攜帶磷脂酰絲氨酸,這是一種凝血劑,能釋放組織因子,激活凝血級聯(lián)反應(yīng),從而促進(jìn)凝血進(jìn)程,這提示我們,G6PD缺乏可導(dǎo)致患者血液的凝固性升高。因此,我們提出以下假設(shè):G6PD缺乏可能導(dǎo)致腦梗死患者血液處于高凝狀態(tài)。然而,目前臨床上常規(guī)凝血檢測并不能發(fā)現(xiàn)由于G6PD缺乏導(dǎo)致患者血液凝固性升高的細(xì)微改變。而血栓彈力圖(Thrombelastography,TEG)用全血進(jìn)行檢測,能更真實(shí)、更準(zhǔn)確地反映患者凝血全貌,具有發(fā)現(xiàn)由于G6PD缺乏導(dǎo)致患者血液凝固性升高的細(xì)微改變的潛在能力。此外,臨床研究已發(fā)現(xiàn),G6PD缺乏使鐮狀細(xì)胞性貧血(sickle cell anemia,SCA)兒童顱內(nèi)大血管血流速度加快,提示G6PD缺乏可能增加腦血管病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),但也有研究提示兩者不存在相關(guān)性。在G6PD基因敲除大鼠的缺血再灌注腦損傷的動物實(shí)驗(yàn)顯示,在缺血早期G6PD缺乏大鼠CA1區(qū)神經(jīng)元損傷減輕,在缺血晚期G6PD缺乏大鼠CA1區(qū)神經(jīng)元損傷加重,提示G6PD缺乏對缺血再灌注損傷大鼠神經(jīng)元損害的病理過程產(chǎn)生重要的影響。因此,G6PD缺乏對缺血性腦卒中神經(jīng)元損傷的影響的研究,在臨床實(shí)踐上具有積極的意義。然而,目前G6PD缺乏與缺血性腦卒中的研究多局限于動物實(shí)驗(yàn)研究,盡管近年來G6PD缺乏與腦血管病的相關(guān)性已有臨床報(bào)道,但多合并有SCA,并且缺少G6PD缺乏與普通人群腦梗死相關(guān)性的研究。因此,G6PD缺乏是否導(dǎo)致普通人群腦梗死神經(jīng)元損傷加重目前尚不清楚。腦血管病患者二級預(yù)防需長期服用抗血小板藥,其中阿司匹林最常用,但G6PD缺乏癥患者使用阿司匹林可誘發(fā)急性溶血。因此,G6PD缺乏的腦梗死患者長期使用阿司匹林是否是安全的,目前尚不確定。目的:探討G6PD缺乏對急性腦梗死患者凝血功能的影響,以及對急性腦梗死患者神經(jīng)功能缺損程度以及恢復(fù)進(jìn)程的影響;探討G6PD缺乏導(dǎo)致的腦梗死患者凝血功能改變對患者神經(jīng)功能缺損程度及其恢復(fù)進(jìn)程的影響,以及探討G6PD缺乏的腦梗死患者長期使用阿司匹林的安全性。方法:前瞻性連續(xù)性收集2015年11月至2017年12月在廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院因急性腦梗死住院并在住院期間發(fā)現(xiàn)罹患G6PD缺乏的患者作為實(shí)驗(yàn)組(G6PD缺乏的急性腦梗死組),同時(shí)連續(xù)性收集同期住院的相同例數(shù)且年齡、性別與實(shí)驗(yàn)組相匹配的G6PD活性正常的急性腦梗死患者作為對照組(G6PD活性正常的急性腦梗死組)。所有患者入院24小時(shí)內(nèi)均行G6PD活性檢測、血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能、血脂、凝血四項(xiàng)、等檢查。所有患者在入院時(shí)(治療前)行血栓彈力圖檢測,獲取凝血反應(yīng)時(shí)間(R)、血細(xì)胞凝集塊形成時(shí)間(K)、血細(xì)胞凝集塊形成速率(a角)、血凝塊最大強(qiáng)度或硬度(MA)等參數(shù)。所有患者在入院時(shí)進(jìn)行NIHSS評分、起病前的m RS評分。所有患者住院期間均行頭頸CTA、磁共振成像(Magnetic resonance imaging,MRI)平掃和彌散加權(quán)成像(Diffusion weighted imaging,DWI)等影像學(xué)檢查,記錄患者CTA所示病變血管的狹窄程度以及計(jì)算DWI序列顯示的梗死灶體積。在距發(fā)病90天時(shí)通過電話隨訪完善mRS評分、Barthel生活指數(shù)(BI)評分,分別評估患者預(yù)后、日常生活能力狀況。隨訪實(shí)驗(yàn)組與對照組發(fā)病90天時(shí)抗血小板藥物使用情況,對于正在使用抗血小板藥物的實(shí)驗(yàn)組患者進(jìn)行復(fù)查血常規(guī)、膽紅素,以評估G6PD缺乏的腦梗死患者長期使用抗血小板藥物的安全性。在住院治療過程中及距發(fā)病90天時(shí),密切觀察與記錄實(shí)驗(yàn)組溶血情況,如腰痛、貧血、黃疸、醬油色尿等;記錄在住院治療期間及距發(fā)病90天時(shí)兩組患者出血情況,包括顱內(nèi)出血、消化道出血、牙齦出血、泌尿系統(tǒng)出血等。采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件比較實(shí)驗(yàn)組與對照組臨床資料、血栓彈力圖參數(shù)等。采用Pearson相關(guān)分析分析血栓彈力圖參數(shù)與神經(jīng)功能缺損之間的相關(guān)性,獲取相關(guān)系數(shù)r。以P0.05被認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果:共收集符G6PD缺乏同時(shí)合并急性腦梗死合條件的實(shí)驗(yàn)組患者50例,平均年齡(58.74±11.40)歲,其中男性42例(84%),女性8例(16%),對照組也收集符合G6PD活性正常的急性腦梗死患者50例,由于選擇的結(jié)果兩組年齡、性別無明顯差異。與對照組相比,實(shí)驗(yàn)組患者入院時(shí)的NIHSS評分更高(6.80±2.77 vs 4.90±3.28,P=0.002),住院天數(shù)更長(12.88±4.61vs 11.16±3.95,P=0.048),腦梗死體積(cm~3)更大(3.07±1.70 vs 2.22±1.34,P=0.006)、實(shí)驗(yàn)組患者大腦前動脈狹窄發(fā)生率更高(2.5%vs 0.7%,P=0.017)、大腦中動脈狹窄發(fā)生率更高(5.6%vs 3.1%,P=0.039)、腦動脈中度狹窄比率更高(x~2=10.818,P=0.001),以及發(fā)病90天時(shí)的預(yù)后更差。實(shí)驗(yàn)組患者在住院治療期間以及發(fā)病90天時(shí)抗血小板治療過程均無溶血的發(fā)生。實(shí)驗(yàn)組患者與對照組患者在住院治療期間均無出血事件的發(fā)生,發(fā)病90天時(shí)兩組患者系統(tǒng)出血事件總發(fā)生率(包括消化道出血、鼻出血、牙齦出血)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(5vs 1,P=0.092),且均無顱內(nèi)出血的表現(xiàn)。應(yīng)用TEG檢測患者的血凝狀態(tài)時(shí)發(fā)現(xiàn),與對照組相比,實(shí)驗(yàn)組的R值更低(4.43±1.62 vs 5.27±1.53 min,P0.05)、MA值更高(62.83±5.84vs 60.07±7.36mm,P0.05);進(jìn)一步的統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn),實(shí)驗(yàn)組中MA值與入院時(shí)NIHSS(r=0.342,P0.05)、梗死灶體積(r=0.532,P0.05)、腦動脈中度狹窄數(shù)(r=0.414,P0.05)呈正相關(guān)。結(jié)論:1.G6PD缺乏合并急性腦梗死患者血液處于高凝狀態(tài)。2.G6PD缺可能加速患者腦動脈狹窄的進(jìn)程,加重患者腦梗死發(fā)生時(shí)的神經(jīng)損傷,并對患者預(yù)后產(chǎn)生不良影響。3.G6PD缺乏導(dǎo)致腦梗死患者腦動脈狹窄程度加重、梗死灶體積較大、神經(jīng)功能缺損程度較重可能與患者血液處于高凝狀態(tài)有關(guān)。4.G6PD缺乏的急性腦梗死患者長期(3個(gè)月)使用阿司匹林是安全的。
【圖文】：

圖 1 實(shí)驗(yàn)組與對照組血管狹窄程度分布圖表 5 實(shí)驗(yàn)組與對照組距發(fā)病 90 天時(shí)出血情況（n = 50） 牙齦出血 鼻出血 消化道出血 總數(shù)組 2（4％） 2（4％） 1（2％） 5（10％）組 1（2％） 0 0 1（2％）0.558 0.153 0.315 0.092χ2檢驗(yàn)表 6 實(shí)驗(yàn)組與對照組的血栓彈力圖參數(shù) 實(shí)驗(yàn)組（50 例） 對照組（50 例） P 值in) 4.43±1.62 5.27±1.53 0.009in) 1.66±0.98 1.96±1.23 0.184le 角(deg) 65.25±8.36 63.00±10.41 0.238(mm) 62.83±5.84 60.07±7.36 0.041％ 0.29±0.59 0.15±0.42 0.162

0.036 0.802狹窄數(shù)量 -0.240 0.093 BI -0.148 0.304 mRS -0.126 0.385 相關(guān)表 8 實(shí)驗(yàn)組 MA 值與腦梗死相關(guān)性MAr pSS 0.342 0.015-0.046 0.7520.532 0.000狹窄數(shù)量 0.414 0.003 BI 0.051 0.724 mRS 0.048 0.742 相關(guān)組患者 MA 值與入院時(shí) NIHSS 評分相關(guān)性散點(diǎn)圖
【學(xué)位授予單位】：廣西醫(yī)科大學(xué)
【學(xué)位級別】：碩士
【學(xué)位授予年份】：2018
【分類號】：R743.3

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本文編號：2658956