【摘要】：新型隱球菌性腦膜炎(Cryptococcal meningitis)是由新型隱球菌(Cryptococcus neoformans)直接侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)引起的顱內(nèi)感染,是臨床最常見的機(jī)會性中樞神經(jīng)系統(tǒng)真菌感染性疾病之一。本病為艾滋病患者常見的機(jī)會感染,易感人群以白血病及淋巴瘤等腫瘤患者、長期使用皮質(zhì)類固醇激素及免疫抑制劑者、各種原因所致的免疫功能低下者等為主,但仍有約半數(shù)患者并無基礎(chǔ)疾病或免疫功能缺陷的證據(jù),目前本病有逐年增加的趨勢。 新型隱球菌性腦膜炎的臨床表現(xiàn)復(fù)雜,其有療程長(一般為3～4個月,療效欠佳者常常超過半年)、療效差、復(fù)發(fā)率高和病死率高的特點(diǎn),是目前臨床治療的難點(diǎn)之一。目前國內(nèi)外報(bào)道的治愈率在30%～71.4%。未經(jīng)治療的患者難以存活,即使在經(jīng)過正規(guī)治療的患者中死亡率依然高達(dá)10%～40%,尤其是合并AIDS的患者,即使在得到積極治療的情況下,新型隱球菌性腦膜炎發(fā)病后3個月的病死率仍達(dá)20%左右,未經(jīng)正規(guī)治療的患者死亡率幾乎為100%。而國外研究報(bào)道即使聯(lián)合高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒等新療法,HIV相關(guān)性的新型隱球菌性腦膜炎患者3個月病死率依然高達(dá)20%。目前國內(nèi)外多項(xiàng)臨床研究采用兩性霉素B(Amphotericin B,AMB)鞘內(nèi)注射聯(lián)合靜脈用藥治療新型隱球菌性腦膜炎,但結(jié)論不一,依然存在明顯的爭議。所以需進(jìn)一步完善新型隱球菌性腦膜炎的治療方案,提高治愈率、降低死亡率和大幅度縮短療程及醫(yī)療費(fèi)用,將極大地造�；颊�,減輕家庭及社會的負(fù)擔(dān)。 臨床治療新型隱球菌性腦膜炎的主要原則在于抗真菌治療。目前抗真菌治療主要為藥物治療,常用藥物主要有AMB、5-氟胞嘧啶(5-Fluorocytosine,5-FC)、氟康唑(Fluconazol,FLU),主張聯(lián)合給藥。AMB作為一種重要多烯類抗真菌藥,仍是目前治療新型隱球菌性腦膜炎最有效的藥物。AMB聯(lián)合5-氟胞嘧啶是目前公認(rèn)的治療新型隱球菌性腦膜炎的最佳選擇方案。2010年新型隱球菌診斷與治療中國專家共識提倡誘導(dǎo)期應(yīng)用AMB聯(lián)合5口氟胞嘧啶至少要治療8周,后續(xù)的鞏固期唑類藥物至少要治療12周。但關(guān)于AMB的劑量、療程及方法文獻(xiàn)報(bào)道不一。 目前AMB無口服制劑,且對組織刺激性大,不宜肌肉注射,所以對深部或是全身性真菌感染治療必須予靜脈滴注。AMB靜脈給藥時幾乎所有患者均可出現(xiàn)不同程度的腎功能損害,如尿中可出現(xiàn)紅細(xì)胞、白細(xì)胞、蛋白尿和管型尿,肌酐清除率降低,血尿素氮和肌酐升高,也可引起腎小管性酸中毒。AMB還存在肝毒性,可導(dǎo)致肝細(xì)胞壞死,急性肝功能衰竭亦有發(fā)生。AMB靜脈注射的其他副作用包括寒戰(zhàn)、高熱、惡心、嘔吐、頭痛、貧血、低鉀血癥(由腎小管酸中毒所致)、血栓性靜脈炎、心律紊亂、視力障礙等。 AMB為濃度依賴性藥物,足夠的峰值藥物濃度是其發(fā)揮療效的基礎(chǔ)。因此治療新型隱球菌性腦膜炎時其必須在腦脊液(Cerebrolspinal fluid,CSF)中達(dá)到足夠高的藥物濃度才能夠取得滿意的療效,但由于其透過血腦屏障的能力較差,無法在CSF中達(dá)到較高的藥物濃度,因此靜脈用藥時CSF中的AMB藥物濃度僅為血藥濃度的2%～3%,即使顱內(nèi)感染造成血腦屏障不同程度的破壞或是使用不同劑型的AMB,其CSF中的藥物濃度仍不能明顯增高,大多不超過4%,甚至測不出,從而無法達(dá)到最低抑菌濃度(minimal inhibitory concentration,MIC)。也有許多臨床醫(yī)生通過鞘內(nèi)注射AMB以提高CSF內(nèi)的藥物濃度和直接殺滅隱球菌而提高療效,AMB鞘內(nèi)給藥可以彌補(bǔ)其靜脈給藥難以透過血腦屏障的缺陷,但是鞘內(nèi)注射AMB可引起神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng),包括嚴(yán)重頭痛、發(fā)熱、嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)直、下肢疼痛及尿潴留等,嚴(yán)重者可發(fā)生下肢截癱。鞘內(nèi)注射AMB的毒副作用限制了其廣泛的臨床應(yīng)用 本課題組首次報(bào)道AMB椎管內(nèi)持續(xù)給藥的新療法。我們的研究結(jié)果顯示,AMB椎管內(nèi)持續(xù)給藥使AMB在CSF中的藥物濃度顯著提高并能持續(xù)維持在一個穩(wěn)定有效的水平(TMIC),且常規(guī)靜脈給藥及鞘內(nèi)注射中常見的AMB毒性及其它副作用明顯降低。AMB椎管內(nèi)持續(xù)給藥可以彌補(bǔ)靜脈給藥及常規(guī)鞘內(nèi)給藥兩者的不足。具有以下優(yōu)點(diǎn)：首先,腰大池置管后椎管內(nèi)持續(xù)給藥可以任意控制給藥的持續(xù)時間和給藥間隔,并持續(xù)維持穩(wěn)定的藥物濃度,避免出現(xiàn)過高的藥物峰值濃度,減輕神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng)；其次,在持續(xù)穩(wěn)定的藥物濃度之下,較長的注射時間可以注入較大劑量的AMB,對控制感染有利。足夠高的藥物濃度對AMB抗菌作用的發(fā)揮至關(guān)重要,同時AMB有明顯的神經(jīng)系統(tǒng)毒性,其安全濃度范圍也較低,所以必須將藥物濃度維持在最低抑菌濃度與安全濃度之間,這是靜脈注射及常規(guī)鞘內(nèi)給藥難以實(shí)現(xiàn)的。本課題組已在人體和兔研究了椎管內(nèi)持續(xù)注射AMB在CSF中的藥代動力學(xué)。我們通過對比AMB在兔持續(xù)椎管內(nèi)給藥及常規(guī)鞘內(nèi)注射給藥的CSF中藥物濃度曲線研究AMB在CSF中的藥代動力學(xué),具有顯著藥動學(xué)差異,并得出AMB持續(xù)椎管內(nèi)給藥及常規(guī)鞘注的推薦劑量,即兔按AMB0.15mg/kg/d的劑量持續(xù)椎管內(nèi)注射,相當(dāng)于70kg成年人中常規(guī)鞘內(nèi)注射4mg/d的劑量；兔按0.015mg/kg的劑量常規(guī)鞘內(nèi)注射,等同于在70kg成年男性中常規(guī)鞘注1mg/次的劑量。而上述研究中關(guān)于AMB椎管內(nèi)持續(xù)給藥的安全性評價(jià)尚不明確。所以在本研究中,本課題組通過急性毒性動物實(shí)驗(yàn)對AMB持續(xù)椎管內(nèi)給藥進(jìn)行安全性評價(jià),為AMB椎管內(nèi)持續(xù)給藥的臨床應(yīng)用提供進(jìn)一步依據(jù)。 目的 本研究擬采用我們成功制備的兔椎管內(nèi)腰大池置管模型,通過不同劑量組的急性毒性試驗(yàn)探討AMB椎管內(nèi)持續(xù)給藥和鞘內(nèi)給藥的安全性評價(jià)。 方法 1、實(shí)驗(yàn)動物與分組 新西蘭白兔108只,體重2.0～2.5kg,雌雄各半,隨機(jī)分成2個實(shí)驗(yàn)組(持續(xù)給藥實(shí)驗(yàn)組和鞘內(nèi)注射實(shí)驗(yàn)組)和2個對照組(持續(xù)給藥對照組和鞘內(nèi)給藥對照組),2個實(shí)驗(yàn)組共分為7個亞組：①持續(xù)給藥實(shí)驗(yàn)組4組(推薦劑量(0.15mg/ml/kg)組、5倍推薦劑量組(0.75mg/ml/kg)、10倍推薦劑量組(1.5mg/kg)和20倍推薦劑量組(0.3mg/ml/kg)),每組各12只；②鞘內(nèi)注射給藥實(shí)驗(yàn)組3組(推薦劑量(0.015mg/ml/kg)組、5倍推薦劑量組(0.075mg/ml/kg)和10倍推薦劑量組(0.15mg/ml/kg)),每組各12只；每個對照組各12只；每個實(shí)驗(yàn)亞組和對照組再分成3個亞組：1天組,7天組和14天組,每組各4只。所有動物行經(jīng)第2尾椎行椎管內(nèi)置管。每個實(shí)驗(yàn)組的亞組采用相應(yīng)的鞘內(nèi)給藥方案給予相應(yīng)劑量的AMB,每個對照組采用相應(yīng)的鞘內(nèi)給藥方案給予等量生理鹽水。 2、經(jīng)第2尾椎椎管內(nèi)置管 所有新西蘭白兔椎管內(nèi)給藥前均采用本課題組報(bào)道的經(jīng)第2尾椎椎管內(nèi)置管術(shù)。 3、椎管內(nèi)持續(xù)給藥 持續(xù)給藥實(shí)驗(yàn)組各亞組(0.15mg/kg/250μl/24h.0.75mg/kg/250μl/24h、1.5mg/kg/250μl/24h、3mg/kg/250μl/24h)經(jīng)椎管內(nèi)導(dǎo)管用微量進(jìn)樣泵將相應(yīng)劑量AMB持續(xù)注射于兔蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi),持續(xù)時間為24h。 持續(xù)給藥對照組椎管內(nèi)持續(xù)注射等量生理鹽水,持續(xù)時間為24h。 持續(xù)給藥組給藥組均在給藥過程和給藥后14天中對動物進(jìn)行臨床觀察,注意有無藥物神經(jīng)系統(tǒng)毒性表現(xiàn)和采用改良Tarlov's評分方法對兔運(yùn)動功能進(jìn)行評價(jià),并且7天亞組和14天亞組均在給藥前和給藥7后天行靜脈采血檢查血鉀和肝腎功能,其中每個劑量亞組的4只于給藥1天后灌注固定取標(biāo)本,4只于給藥7天后灌注固定取標(biāo)本,4只于給藥14天后灌注取標(biāo)本,其中每只留取腦、脊髓等分別進(jìn)行HE、Bielschowsky神經(jīng)纖維軸突染色和Luxol fast blue (LFB)髓鞘染色并在光鏡觀察病理變化。 4、常規(guī)鞘內(nèi)注射給藥 鞘內(nèi)注射給藥實(shí)驗(yàn)組個亞組(0.015mg/kg/250ul、0.075mg/kg/250μl、0.15mg/kg/250μl)經(jīng)椎管內(nèi)導(dǎo)管用微量進(jìn)樣泵將相應(yīng)劑量AMB持續(xù)注射于兔蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi),模擬臨床鞘內(nèi)注射給藥方法,30min注射完畢。鞘內(nèi)注射對照組椎管內(nèi)持續(xù)注射等量生理鹽水,持續(xù)時間為30min。 鞘內(nèi)注射給藥對照組椎管內(nèi)持續(xù)注射等量生理鹽水,持續(xù)時間為24h。 鞘內(nèi)注射給藥組均在給藥過程和給藥后14天中對動物進(jìn)行臨床觀察,注意有無藥物神經(jīng)系統(tǒng)毒性表現(xiàn)和采用改良Tarlov's評分方法對兔運(yùn)動功能進(jìn)行評價(jià),并且7天亞組和14天亞組均在給藥前和給藥7后天行靜脈采血檢查血鉀和肝腎功能,其中每個劑量亞組的4只于給藥1天后灌注固定取標(biāo)本,4只于給藥7天后灌注固定取標(biāo)本,4只于給藥14天后灌注取標(biāo)本,其中每只留取腦、脊髓等分別進(jìn)行HE、Bielschowsky神經(jīng)纖維軸突染色和Luxol fast blue (LFB)髓鞘染色并在光鏡下觀察病理變化。 結(jié)果 1、神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng)：椎管內(nèi)持續(xù)給藥實(shí)驗(yàn)組的48只新西蘭兔：在推薦量組、5倍推薦劑量組和10倍推薦量組的36(75%)相對安全,無明顯膀胱功能障礙(尿潴留或尿失禁)和肢體癱瘓等神經(jīng)系統(tǒng)毒性表現(xiàn)；在20倍數(shù)推薦劑量組12只新西蘭兔中有9只(19%)較容易并發(fā)一側(cè)肢體無力和肢體癱瘓等神經(jīng)系統(tǒng)毒性表現(xiàn),但為一過性表現(xiàn),可完全恢復(fù)至正常。椎管內(nèi)持續(xù)給藥對照組均未見明顯異常。常規(guī)鞘內(nèi)注射組的36只新西蘭兔：在推薦量組和5倍推薦量組的24只無膀胱功能障礙(尿潴留或尿失禁)和肢體癱瘓的其他神經(jīng)系統(tǒng)毒性表現(xiàn)；在10倍推薦劑量組的12只新西蘭兔中有10只(28%)容易并發(fā)一側(cè)肢體無力和肢體癱瘓等神經(jīng)系統(tǒng)毒性表現(xiàn),為一過性表現(xiàn),可完全恢復(fù)至正常。常規(guī)鞘內(nèi)注射對照組均未見明顯異常。持續(xù)給藥20倍推薦劑量組和鞘內(nèi)注射10倍推薦劑量組給藥后第1天和第7天Tarlov's評分降低,其它各時間點(diǎn)均正常。鞘內(nèi)注射10倍推薦劑量組兔損傷后恢復(fù)速度較持續(xù)給藥20倍推薦劑量組的慢,恢復(fù)時間也較長。說明持續(xù)給藥20倍推薦劑量組兔的損傷是可逆性恢復(fù)的,且恢復(fù)較快。 2、檢驗(yàn)項(xiàng)目：椎管內(nèi)持續(xù)給藥組和鞘內(nèi)注射給藥組的的血液生化檢驗(yàn)指標(biāo)均在新西蘭兔正常生化值范圍內(nèi)。 3、病理染色：①HE染色：持續(xù)給藥各實(shí)驗(yàn)組、鞘內(nèi)注射各實(shí)驗(yàn)組以及各對照組HE染色均未見異常。②LFB髓鞘染色：持續(xù)給藥和鞘內(nèi)注射各實(shí)驗(yàn)組以及各對照組兔腦和脊髓LFB染色均未見明顯的髓鞘脫失。③Bielschowsky神經(jīng)纖維軸突染色：鞘內(nèi)注射10推薦劑量組給藥后第7天和第14天兔的脊髓的軸索染色顯示軸索排列紊亂、迂曲；持續(xù)給藥20倍推薦劑量組第7天兔的脊髓軸索染色也可見軸索排列紊亂、迂曲,其余各實(shí)驗(yàn)組及對照組兔的腦和脊髓軸索染色均未見明顯異常。 結(jié)論 1、AMB椎管內(nèi)持續(xù)給藥有一個相對較寬的安全治療劑量范圍,即是0.15mg/kg～1.5mg/kg/24h。在這個范圍內(nèi),無明顯的毒副作用。在中毒劑量(3mg/kg/24h)時可出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng),但損害為可逆性,且恢復(fù)較快。 2、AMB鞘內(nèi)注射劑量安全范圍較窄,為0.015/mg/kg～0.075mg/kg,在中毒劑量(0.15mg/kg)時可出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng),損害也為可逆性,但恢復(fù)較慢。 3、椎管內(nèi)持續(xù)給藥的安全性明顯高于鞘內(nèi)注射。 4、靜脈抽血檢測指標(biāo)結(jié)果表明AMB椎管內(nèi)給藥的方式不容易導(dǎo)致低鉀血癥和肝腎功能損傷。 5、AMB的神經(jīng)毒性作用主要為軸索損害,為可逆性；髓鞘脫失不明顯。
【圖文】：

鞘內(nèi)注射給藥10倍推薦劑

圖2-5鞘內(nèi)注射給藥10倍推薦劑 圖2-6鞘內(nèi)注射給藥10倍推薦劑量組（7天）大腦皮層LFB染色 量組（14天）脊髓L1LFB染色Fig.2-5 LFB staining of brain in Fig.2-6 Fig.2-3 LFB staining ofintrathecal injection group of 20 brain in intrathecal injection grouptimes the recommended dose of 20 times the recommended dose(7days) (LFB, x4) ( Mdays) (LFB, x4)2.2.3 Bielschowsky神經(jīng)纖維軸突染色持續(xù)給藥20倍推薦劑量組第7天兔的脊髓軸索染色顯示軸索排列紊舌L、迂曲，，其余各持續(xù)給藥實(shí)驗(yàn)組及對照組兔的腦和脊髓軸索染色均未見明顯異常。（如下圖2-7、2-8所示）。
【學(xué)位授予單位】：南方醫(yī)科大學(xué)
【學(xué)位級別】：碩士
【學(xué)位授予年份】：2014
【分類號】：R742.9

【參考文獻(xiàn)】

相關(guān)期刊論文 前10條

1 張三泉,王勁,曾抗,李健華;新型隱球菌性腦膜炎43例臨床分析[J];中國醫(yī)師雜志;2003年08期

2 陳江漢,溫海,吳建華,朱元杰,陳孫孝,徐紅,陳麗娜;兩性霉素B治療隱球菌性腦膜腦炎的不良反應(yīng)及其處理[J];第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào);2005年04期

3 尹恝;呂田明;劉曉加;王群;潘速躍;;頭孢他定椎管內(nèi)持續(xù)給藥治療化膿性腦膜炎(附首例報(bào)告)[J];南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào);2008年02期

4 方敏;呂田明;晏媛;劉世霆;高文慧;劉曉加;尹恝;王立;王圓圓;;兩性霉素B持續(xù)椎管內(nèi)給藥治療新型隱球菌性腦膜炎的腦脊液藥動學(xué)監(jiān)測[J];南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào);2011年11期

5 陳國光;隱球菌性腦膜炎四種不同治療方法的療效比較[J];廣東醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào);2001年02期

6 楊紹基;隱球菌性腦膜炎病原治療的主要藥物[J];國外醫(yī)學(xué)(內(nèi)科學(xué)分冊);1995年03期

7 朱秋紅;;新型隱球菌性腦膜炎459例診治分析[J];中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志;2007年02期

8 黃玉仙,翁心華,朱利平,尹有寬,石堯忠;新隱球菌腦膜炎53例臨床及預(yù)后分析[J];臨床內(nèi)科雜志;2000年03期

9 楊蘇芬;王丹;何仁;;兩性霉素B的不良反應(yīng)及防治[J];海峽藥學(xué);2012年09期

10 岳翠;郟潛新;歐陽林;王文浩;陳懿;肖玉輝;何平;;磁共振2D-PC cine法監(jiān)測外傷后腦脊液循環(huán)動力學(xué)改變[J];中華神經(jīng)外科疾病研究雜志;2011年04期

本文編號：2560841