【摘要】：顱鼻溝通區(qū)可視為一板兩面，顱外面是鼻腔、鼻旁竇、眼眶、翼腭窩等結(jié)構(gòu)；前顱底的孔隙較多，包括視神經(jīng)管、篩前、后孔、眶上裂等等，進(jìn)出顱的神經(jīng)血管復(fù)雜；顱內(nèi)面承托額底，容納大腦額葉、嗅神經(jīng)、嗅球和嗅囊，其后與視交叉、垂體、海綿竇、頸內(nèi)動脈、顳葉前端相鄰。顱鼻溝通瘤可累及上述三者結(jié)構(gòu)，位置較深在，解剖關(guān)系復(fù)雜，是神經(jīng)外科手術(shù)的危險區(qū)域。本研究從臨床應(yīng)用角度來探討顱鼻溝通區(qū)的安全磨除范圍；通過對影像學(xué)的對比分析，術(shù)前對患者影像學(xué)觀察與測量安全磨除范圍，不僅為安全、徹底、有效切除顱鼻溝通提供解剖基礎(chǔ)，還有利于制定詳細(xì)的手術(shù)計劃。 第一章顱鼻溝通區(qū)顯微解剖及安全磨除范圍研究 目的：探討顱鼻溝通區(qū)顯微解剖和顱鼻溝通瘤切除術(shù)的解剖標(biāo)志，明確顱鼻溝通區(qū)安全磨除范圍。 方法：觀察經(jīng)雙額顱底入路觀察前顱底的骨性結(jié)構(gòu)、顱底暴露范圍以及篩骨、蝶骨、視神經(jīng)管的顯微結(jié)構(gòu)，探討此入路在最大磨除范圍，測量雞冠前緣至眶內(nèi)側(cè)壁與視交叉溝前緣的距離、視神經(jīng)管長度及與中線的角度、視神經(jīng)管眶口和顱內(nèi)口到中線的距離、頸內(nèi)動脈床突旁段至中線的距離、最后計算用磨鉆磨除上述測量標(biāo)志以內(nèi)的骨質(zhì)面積，干性標(biāo)本直接觀察和測量。所有測量值以均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差表示。 結(jié)果： 1顱鼻溝通區(qū)顯微解剖結(jié)構(gòu) 前顱窩底的中央部分是篩板和蝶骨平臺，前后介于視交叉溝與額竇之間，兩側(cè)為眶頂，上承托額底，容納大腦額葉、嗅神經(jīng)、嗅球和嗅囊，其后與視交叉垂體、海綿竇、頸內(nèi)動脈、顳葉前端相鄰。前顱底顱外面與鼻腔、鼻旁竇、眼眶、翼腭窩等結(jié)構(gòu)相毗鄰。顱鼻溝通瘤切除術(shù)的重要解剖標(biāo)志包括雞冠、眶內(nèi)側(cè)壁、視神經(jīng)管和視交叉溝等結(jié)構(gòu)。 2顱鼻溝通區(qū)安全范圍測量結(jié)果 雞冠前緣至視交叉溝前緣的距離（38.951.49mm），雞冠前緣至左、右眶內(nèi)側(cè)壁分別為（13.501.15mm）、（13.551.20mm），左、右側(cè)視神經(jīng)管長度分別為（10.700.92mm）、（10.940.85mm），左、右側(cè)視神經(jīng)管與中線的角度分別為（39.302.56°）、(39.214.01°)，左、右側(cè)視神經(jīng)管眶口至中線的距離（13.971.19mm）、（13.581.53mm），左、右側(cè)視神經(jīng)顱內(nèi)口至中線的距離（8.390.72mm）、（8.410.69mm）,左、右側(cè)頸內(nèi)動脈床突段至中線的距離分別為（7.060.71mm）、（7.020.72mm），磨除顱鼻溝通區(qū)骨質(zhì)面積（10.051.00cm2）。 結(jié)論： 1顱鼻溝通瘤切除術(shù)的解剖標(biāo)志包括雞冠、眶內(nèi)側(cè)壁、視神經(jīng)管和視交叉溝等結(jié)構(gòu)。 2顱鼻溝通瘤切除時安全磨除范圍：雞冠向兩側(cè)可以打磨至眶內(nèi)側(cè)壁，向后可至視交叉溝前緣；沿前顱底中線向后外側(cè)可以打磨到視神經(jīng)管眶口、視神經(jīng)管和視神經(jīng)管顱口。 3該顯微解剖學(xué)研究提供了顱鼻溝通區(qū)重要的解剖結(jié)構(gòu)和安全磨除范圍的解剖參數(shù)，對顱鼻溝通瘤安全、徹底、有效的切除具有重要的實用價值。 第二章顱鼻溝通區(qū)解剖標(biāo)志及安全磨除范圍的影像學(xué)測量分析 目的：明確顱鼻溝通瘤患者客觀、真實的病理解剖特征并測量顱鼻溝通區(qū)的安全磨除范圍，為臨床顱鼻溝通瘤切除術(shù)提供精確、個體化的解剖依據(jù)。 方法：通過利用Medviwer軟件對顱鼻溝通瘤患者和正常人各50例的影像學(xué)測量，以及利用游標(biāo)卡尺、腳規(guī)對上述20例尸頭標(biāo)本解剖學(xué)測量，獲得三組顱鼻溝通區(qū)的安全磨除范圍的解剖參數(shù)，所得數(shù)據(jù)進(jìn)行記錄，并采用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，應(yīng)用T檢驗對解剖學(xué)測量和顱鼻溝通瘤患者、正常人影像學(xué)測量的三組數(shù)據(jù)進(jìn)行兩兩對比分析。設(shè)α值為0．05，即P 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。P 0.01認(rèn)定為統(tǒng)計學(xué)差異極顯著;0.05P 0.8無法確定兩者是否具有統(tǒng)計學(xué)差異; P0.8則認(rèn)定兩者無差別(把握度80%)。 結(jié)果： 1顱鼻溝通瘤患者影像學(xué)測量值： 1.1前緣至視交叉溝前緣的距離（39.031.42mm）。 1.2雞冠前緣至左右側(cè)眶內(nèi)側(cè)壁分別為（14.520.86mm)、（14.440.88mm）。 1.3左右側(cè)視神經(jīng)管長度分別為（10.650.95mm）、（11.021.09mm）。 1.4左右側(cè)視神經(jīng)管與中線的角度分別為（41.292.95°）、(41.352.67°)。 1.5左右側(cè)視神經(jīng)管眶口至中線的距離（14.670.76mm）、（14.440.98mm）。 1.6左右側(cè)視神經(jīng)顱內(nèi)口至中線的距離（8.481.02mm）、（8.470.94mm）。 1.7左右側(cè)頸內(nèi)動脈床突段至中線的距離分別為（7.081.01mm）（7.101.00mm）。 1.8磨除路鼻溝通區(qū)骨質(zhì)面積（10.150.89cm2）。 2三組數(shù)據(jù)兩兩對比分析結(jié)果： 2.1解剖學(xué)測量和正常人影像解剖學(xué)測量無差別（P0.8）。 2.2在解剖學(xué)測量和患者影像學(xué)測量、顱鼻溝通瘤患者和正常人影像解剖學(xué)測量兩組對比分析中，對雞冠到眶內(nèi)側(cè)壁、視神經(jīng)管眶口至中線和視神經(jīng)管角度測量差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P 0.05），其余測量統(tǒng)計無差別或不能確定有差別。 結(jié)論： 1利用華海Medviwer3.0工作站對顱底CT和增強(qiáng)CT掃描數(shù)據(jù)的影像學(xué)測量能客觀反映顱鼻溝通區(qū)解剖關(guān)系。 2顱鼻溝通瘤患者和正常人之間在手術(shù)區(qū)域解剖結(jié)構(gòu)上存在差異，，尤其是眶內(nèi)側(cè)壁、視神經(jīng)管角度和眶內(nèi)口的位置變化較大。 3通過Medviwer3.0對大量相應(yīng)群體的影像樣本測量，得到的參數(shù)范圍更接近總體范圍。 4我們在行顱鼻溝通瘤切除術(shù)前對個體患者行影像學(xué)觀察與測量安全磨除范圍，無疑能夠更確切的反映個體的解剖學(xué)特征，對于提高手術(shù)全切率、增加手術(shù)安全性有實用價值 第三章術(shù)前影像學(xué)測量在顱鼻溝通瘤切除術(shù)中的臨床應(yīng)用及顱底重建 目的：探討術(shù)前影像測量對徹底、安全、有效的實施顱鼻溝通瘤切除的臨床應(yīng)用價值，觀察用帶蒂帽狀腱膜修補顱底或“三明治”法行顱底重建的臨床效果。 方法： 1對19例顱鼻溝通瘤患者術(shù)前行顱底CT和增強(qiáng)CT檢查，通過影像科華海Medviwer3.0工作站進(jìn)行最大安全磨除范圍的測量和明確腫瘤的具體位置、范圍、血供以及與顱底結(jié)構(gòu)的關(guān)系，指導(dǎo)術(shù)者制定詳細(xì)、個體化手術(shù)方案。 2我們采用經(jīng)雙額顱底入路行顱鼻溝通瘤切除術(shù)，手術(shù)步驟： 2.1分離保護(hù)鼻咽部黏膜。 2.2前顱窩底的顯露。 2.3腫瘤和前顱底骨質(zhì)的切除。 2.4采用帶蒂帽狀腱膜修補顱底或“三明治”法行顱底重建。 結(jié)果： 19患者腫瘤切除達(dá)到顯微鏡下全切（17）例次全切（2）例，術(shù)后3例出現(xiàn)額葉精神癥狀，1例感染，最終治愈出院。其余均恢復(fù)良好，無死亡病例，無腦脊液漏。術(shù)后病理為惡性7例，良性12例，16例獲得隨訪2—3年，1例鼻咽癌術(shù)后2年出現(xiàn)復(fù)發(fā)伴全身轉(zhuǎn)移，衰竭死亡。1例嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤術(shù)后3年復(fù)發(fā)，未再治療，死于顱內(nèi)高壓。其余病例在隨訪期間無復(fù)發(fā)，均恢復(fù)正常的生活或工作。 結(jié)論： 1術(shù)前利用影像科華海Medviwer3.0工作站對顱鼻溝通腫瘤患者影像學(xué)觀察和安全范圍的測量，指導(dǎo)術(shù)者制定了詳細(xì)、個體化手術(shù)方案，可以增加手術(shù)的安全性和全切率。 2選擇雙額顱底手術(shù)入路，依靠嫻熟的顯微外科技術(shù)和先進(jìn)的手術(shù)設(shè)備，積極而謹(jǐn)慎地切除顱鼻溝通瘤可以取得滿意的效果。 3我們采用“三明治”法行顱底重建：即最底層采用帽狀腱膜，并用生物膠固定；其次用塑形金屬鈦板作骨性修補；最后應(yīng)用人工硬腦膜與破損的硬腦膜嚴(yán)密縫合，能夠很好的預(yù)防腦脊液鼻漏。 4在有效的顱底重建前提下，顱鼻溝通瘤可以適當(dāng)?shù)臄U(kuò)大硬摸及骨質(zhì)磨除范圍，進(jìn)而可以最大限度的切除腫瘤，減少復(fù)發(fā)，保證遠(yuǎn)期療效。
[Abstract]:......
【學(xué)位授予單位】：河北醫(yī)科大學(xué)
【學(xué)位級別】：碩士
【學(xué)位授予年份】：2014
【分類號】：R739.41

【參考文獻(xiàn)】

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本文編號：2299224