本文選題：頸動脈狹窄　切入點：腦白質(zhì)損害　出處：《第二軍醫(yī)大學》2016年博士論文　論文類型：學位論文

【摘要】：腦血管疾病是神經(jīng)內(nèi)科最常見的疾病之一,卒中是軀體功能殘疾的主要原因。有30%的卒中患者在卒中3個月后可能會發(fā)生嚴重的癡呆癥狀,有50%~75%的卒中患者可出現(xiàn)卒中后的認知功能障礙,而且,卒中患者發(fā)生認知功能障礙的風險至少是非卒中患者的近10倍。腦小血管病常是臨床中最常見的大腦血管性病變,常導致認知功能障礙,主要病變類型包括腦白質(zhì)損害、腔隙性梗死和微出血。腦白質(zhì)病變(white matter lesions,WML)是1978年由Hachinski等首先提出的,是指由多種原因引起的腦室周圍或皮質(zhì)下腦白質(zhì)的斑點狀或斑片狀改變,以雙側(cè)側(cè)腦室旁及半卵形中心區(qū)腦白質(zhì)的彌散性斑點為特征。腦白質(zhì)病變是神經(jīng)影像檢查中常見的異常影像學表現(xiàn),可導致認知功能損害,多見于腦血管病、癡呆等,也可以見于部分正常老年人。頸動脈狹窄可導致動脈粥樣硬化,大腦組織缺血、缺氧,腦組織的慢性損害,即腦白質(zhì)病變,患者繼而發(fā)生認知功能障礙。腦白質(zhì)損害被認為是引起血管性認知功能障礙的獨立危險因素之一,尤其是影響患者的執(zhí)行能力方面,已被多項研究證實。自頸動脈支架成形術開始應用于頸動脈狹窄的治療,其以獨特的優(yōu)勢,已然成為了治療頸動脈狹窄的新的重要治療方法。日本有研究對1例右側(cè)頸內(nèi)動脈狹窄歲老年患者行頸動脈支架發(fā)現(xiàn),右側(cè)腦白質(zhì)高信號體積明顯減少,提示改善頸動脈狹窄的血供,可以改善腦白質(zhì)病變,同時也進一步支持了頸動脈狹窄與腦白質(zhì)病變的相關性。故我們假設腦白質(zhì)損害可以在一定程度內(nèi)引起頸動脈狹窄患者認知功能的下降,而且白質(zhì)損害程度越重,認知功能下降的程度越嚴重,且白質(zhì)損害的部位不同,其認知功能損害的特點不同;頸動脈支架置入后可改善患者的認知功能水平,治療前腦白質(zhì)損害程度較嚴重的患者,其認知功能改善水平較好;頸動脈狹窄患者在頸動脈支架置入后的疲勞水平與認知障礙水平具有相關性,頸動脈支架置入不僅可以改善患者的認知功能,而且也可以改善患者的疲勞水平。本研究采用頸動脈支架成形術治療頸動脈狹窄所致的腦血管病患者,分析腦白質(zhì)病變與認知功能的相關性及相關影響因素,并揭示血管內(nèi)支架對腦白質(zhì)改變的影響因素,以探討這些改變與認知功能變化的關系及可能機制。第一部分頸動脈狹窄患者認知功能障礙的腦白質(zhì)病變特征和認知功能特點目的:探討頸動脈狹窄患者腦白質(zhì)病變的特征,以及腦白質(zhì)病變部位對認知功能的影響。方法:收集160例中老年頸動脈狹窄患者,收集其相關臨床資料。對患者分別進行頭顱核磁共振檢查及全腦數(shù)字減影血管造影檢查。采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale,NIHSS)評價患者的神經(jīng)功能缺損程度;采用改良Rankin量表(modified Rankin Scale,m RS)評價患者的神經(jīng)功能恢復狀況;采用鹿特丹白質(zhì)評估量表(Rotterdam Scan Study Scale,RSSS)評價室周白質(zhì)或深部白質(zhì)損害對認知功能的影響。采用MMSE、Mo CA及神經(jīng)系統(tǒng)疾病與卒中和加拿大卒中網(wǎng)絡國立研究院的血管性認知功能障礙測試量表(the National Institute of Neurological Disorders and Stroke and the Canadian Stroke Network,NINDS-CSN)中文版的相關測試量表對患者的認知情況進行評估。結(jié)果:WML-輕度組、WML-中度組及WML-重度組在NIHSS、MMSE、Mo CA、符合-數(shù)字轉(zhuǎn)換、詞表學習、瑞氏復雜圖像延遲回憶及數(shù)字廣度測試評分有顯著性差異(P0.05)。與無腦白質(zhì)損害組相比,輕度腦白質(zhì)損害組在Mo CA總分、執(zhí)行功能、記憶力方面有顯著性差異(P0.05),中度腦白質(zhì)損害組在MMSE總分、Mo CA總分、執(zhí)行功能、記憶力功能方面顯著顯著降低(P0.05),重度腦白質(zhì)損害組在MMSE總分、Mo CA總分、執(zhí)行功能、記憶力、注意力等功能方面顯著降低(P0.05)。中度腦白質(zhì)損害組在Mo CA總分、記憶力方面與輕度腦白質(zhì)損害組相比,功能顯著下降(P0.05);重度腦白質(zhì)損害組在MMSE總分、Mo CA總分、執(zhí)行功能、記憶力、注意力方面與輕度腦白質(zhì)損害組相比,功能顯著下降(P0.05),重度腦白質(zhì)損害組在MMSE總分、Mo CA總分、記憶力、注意力方面與中度腦白質(zhì)損害組相比,功能顯著下降(P0.05)。室周腦白質(zhì)損害組(WML-PVWMC組)、深部腦白質(zhì)損害組(WML-DWMC組)、室周和深部腦白質(zhì)混合損害組(WML-PVD組)在MMSE總分、Mo CA總分、符號-數(shù)字轉(zhuǎn)換、瑞氏復雜圖像繪制、詞表學習、瑞氏復雜圖像延遲回憶、數(shù)字廣度等方面有顯著性差異(P0.05)。與無腦白質(zhì)病變組相比,室周白質(zhì)損害組在MMSE總分、Mo CA總分、執(zhí)行功能、記憶力等方面功能顯著下降(P0.05),深部白質(zhì)損害組在MMSE總分、Mo CA總分、執(zhí)行功能、視空間能力、記憶力、注意力等方面功能均有所減退(P0.05),深部白質(zhì)和室周白質(zhì)混合損害組,除詞語流暢性和語言功能外,在其余各方面的功能均有所下降,差異有統(tǒng)計學意義(P0.05)。深部白質(zhì)損害組在執(zhí)行功能、記憶力方面與室周白質(zhì)相比,功能有所下降(P0.05),深部白質(zhì)和室周白質(zhì)混合病變組在MMSE總分、Mo CA總分、執(zhí)行功能、視空間能力、記憶力、注意力方面與室周白質(zhì)損害組相比,功能均顯著下降(P0.05),深部白質(zhì)和室周白質(zhì)混合病變組在MMSE總分、Mo CA總分、執(zhí)行功能、視空間功能、記憶力、注意力與深部白質(zhì)病變組相比顯著下降(P0.05)。結(jié)論:(1)頸動脈狹窄所致腦白質(zhì)改變的患者存在多項認知功能損害,且各組間神經(jīng)功能評分(NIHSS評分)有顯著性差異;(2)腦白質(zhì)病變發(fā)展到一定程度時可引起認知功能的改變,而且隨著白質(zhì)病變程度的加重,認知功能損害逐漸加重,同時患者受損的認知功能領域逐漸增多。(3)隨著白質(zhì)病變程度的加重,患者整體認知功能逐漸下降,尤其累及執(zhí)行功能、記憶力(尤其為延遲記憶能力)、注意力等。(4)根據(jù)病變部位的不同,認知功能損害領域也有所區(qū)別。室周白質(zhì)損害的患者,其整體認知功能、執(zhí)行功能、記憶力下降明顯;深部白質(zhì)損害的患者,除整體認知功能、執(zhí)行功能、記憶力減退之外,其視空間能力和注意力也有所減退。(5)混合型病變患者與深部白質(zhì)損害患者,其認知功能下降較室周白質(zhì)損害的患者更為嚴重,尤其在執(zhí)行功能、視空間能力和記憶力方面尤為明顯。第二部分頸動脈支架置入對頸動脈狹窄患者認知功能的中長期影響及認知功能變化與腦白質(zhì)改變相關性的研究目的:頸動脈支架置入對頸動脈狹窄患者認知功能的影響與腦白質(zhì)結(jié)構(gòu)變化的關系。方法:收集118例中老年頸動脈狹窄患者的臨床資料。對患者分別進行頭顱核磁共振檢查及全腦數(shù)字減影血管造影檢查。采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale,NIHSS)評價患者的神經(jīng)功能缺損程度;采用改良Rankin量表(modified Rankin Scale,m RS)評價患者的功能恢復狀況;采用鹿特丹白質(zhì)評估量表(Rotterdam Scan Study Scale,RSSS)評價室周白質(zhì)或深部白質(zhì)損害對認知功能的影響。采用MMSE、Mo CA及神經(jīng)系統(tǒng)疾病與卒中和加拿大卒中網(wǎng)絡國立研究院的血管性認知功能障礙測試量表(the National Institute of Neurological Disorders and Stroke and the Canadian Stroke Network,NINDS-CSN)中文版的相關測試量表對患者的認知情況進行評估。于3個月、6個月、12個月和18個月進行相關隨訪。結(jié)果:手術成功率為100%,術后無嚴重不良反應發(fā)生。術后3個月,患者的認知功能無明顯改善,(P0.05);第6個月時,整體認知能力、符號-數(shù)字轉(zhuǎn)換、波士頓命名、復雜圖像繪制、詞表學習、復雜圖像延遲回憶、數(shù)字廣度功能均顯著提高(P0.05),但詞語流暢性方面無明顯改善(P0.05);第12~18個月,患者的各項認知功能均有所改善(P0.05)。術后第3個月,患者的Mo CA量表各項功能均未見明顯改善(P0.05);第6個月時,Mo CA量表總分、注意力、延遲回憶有顯著改善(P0.05);第12個月時,Mo CA量表總分、注意力、延遲回憶、圖像復制、畫鐘試驗方面均有改善(P0.05);第18個月時,患者Mo CA量表除命名能力、詞語重復、詞語流暢性、抽象能力和定向力外的各項功能均顯著改善(P0.05)。鹿特丹白質(zhì)進展量表顯示,室周白質(zhì)視覺評分未見明顯改善(P0.05),深部腦白質(zhì)半定量評分顯著降低(P0.05)。高齡(年齡超過70歲)、高血壓病、糖尿病可能是頸動脈支架置入后認知功能障礙的獨立危險因素(P0.05~0.01)。輕中度白質(zhì)損害組與無白質(zhì)損害組,以及重度白質(zhì)損害組與無白質(zhì)損害組認知功能總分有顯著差異,其視空間能力、命名能力、語言功能、定向力、注意力與計算力改變有顯著性差異。結(jié)論:(1)頸動脈支架置入后6個月,頸動脈狹窄患者的認知功能出現(xiàn)顯著性改善;(2)隨著支架置入時間的延長,入組患者的認知功能在多個領域逐漸得到改善,且這種改善作用可持續(xù)到支架置入治療后的第18個月;(3)頸動脈支架置入可以部分地逆轉(zhuǎn)已病損的腦白質(zhì)病灶,這種改變在深部腦白質(zhì)區(qū)更為明顯;(4)頸動脈狹窄患者的長期認知功能減退的獨立危險因素是高齡(70歲)、高血壓病、糖尿病;(5)頸動脈支架置入后認知功能的改善并不依賴于基礎腦白質(zhì)的病變水平,腦白質(zhì)損害越嚴重的患者,其從頸動脈支架置入治療的認知獲益越大。第三部分頸動脈狹窄患者支架置入后疲勞狀況改善與認知功能相關性的研究目的:探討頸動脈狹窄患者支架置入后疲勞狀況改善與認知功能關系。方法:收集160例中老年頸動脈狹窄患者的臨床資料。采用疲勞測評量表-14(Fatigue Scale-14,FS-14)、疲勞嚴重程度測評量表(Fatigue Severity Scale,FSS-9)評估軀體疲勞情況。采用MMSE、Mo CA及神經(jīng)系統(tǒng)疾病與卒中和加拿大卒中網(wǎng)絡國立研究院的血管性認知功能障礙測試量表(the National Institute of Neurological Disorders and Stroke and the Canadian Stroke Network,NINDS-CSN)中文版的相關測試量表評價患者的認知情況。于術后6個月進行相關認知功能隨訪。結(jié)果:手術成功率為100%,無嚴重不良反應。與術前比較,患者術后6個月FS-14及FSS-9評分均顯著降低(P0.001)。術前患者MMSE、Mo CA評分和FS-14及FSS-9評分無關(P0.05);術后6個月時,FS-14及FSS-9評分與MMSE、Mo CA呈負相關。結(jié)論:頸動脈支架置入后,頸動脈狹窄患者的疲勞狀態(tài)得到改善,認知功能和疲勞狀態(tài)評分呈負相關。
[Abstract]:......
【學位授予單位】：第二軍醫(yī)大學
【學位級別】：博士
【學位授予年份】：2016
【分類號】：R743

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本文編號：1575804