本文關(guān)鍵詞： 腦靜脈竇血栓形成 抗凝治療 上矢狀竇 溶栓治療 抗血小板聚集　出處：《山東大學(xué)》2016年博士論文　論文類型：學(xué)位論文

【摘要】：研究背景：腦靜脈竇血栓形成是神經(jīng)科難治性疾病之一,其標(biāo)準(zhǔn)治療是應(yīng)用肝素或低分子肝素抗凝治療,抗凝治療使該病的致死率大大降低,但仍有5-30%的死亡率。隨著神經(jīng)介入放射學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展,使靜脈竇內(nèi)接觸性溶栓、機(jī)械碎栓、機(jī)械取栓以及靜脈竇內(nèi)支架置入成為腦靜脈竇血栓形成的有效治療措施,進(jìn)一步降低了該病的致殘率及病死率,為腦靜脈竇血栓形成的治療帶來希望。對(duì)于重癥、病情不斷惡化及抗凝治療無效的患者,主張使用血管內(nèi)介入治療,國內(nèi)外已有成功個(gè)例及小樣本報(bào)道。由于研究病例數(shù)少,血管內(nèi)介入治療的最佳時(shí)機(jī)方面有待探討。腦靜脈竇血栓形成的主要病理生理改變?yōu)槟X血液循環(huán)的流出道閉塞,血液回流受阻,使腦組織內(nèi)靜脈壓升高,當(dāng)靜脈壓升高到一定程度,腦動(dòng)脈有效灌注降低,進(jìn)而形成靜脈性缺血性腦梗死,缺血區(qū)可能包括中心壞死區(qū)及其周圍的缺血半暗帶,靜脈性腦梗死是否存在缺血半暗帶、以及缺血半暗帶的演變規(guī)律有待探討。抗凝治療是腦靜脈竇血栓形成的標(biāo)準(zhǔn)治療,抗血小板聚集治療在預(yù)防腦靜脈竇血栓形成復(fù)發(fā)中有效性及安全性有待探討,本研究擬探討抗血小板聚集治療在預(yù)防腦靜脈竇血栓形成復(fù)發(fā)的有效性及安全性。腦靜脈竇血栓形成后,患者腦內(nèi)會(huì)有血管源性腦水腫、腦梗死、腦梗死并出血、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血等多種病變性質(zhì),本研究擬探討腦靜脈竇血栓形成患者腦實(shí)質(zhì)內(nèi)病變性質(zhì)與疾病轉(zhuǎn)歸的關(guān)系。對(duì)重癥腦靜脈竇血栓形成患者實(shí)施了血管內(nèi)局部介入治療,本研究擬評(píng)價(jià)血管內(nèi)局部介入治療重癥腦靜脈竇血栓形成的療效和安全性。第一部分腦靜脈竇血栓形成72例臨床分析目的：1、探討腦靜脈竇血栓形成患者腦實(shí)質(zhì)內(nèi)病變性質(zhì)與疾病轉(zhuǎn)歸的關(guān)系；2、探討抗血小板聚集治療在預(yù)防腦靜脈竇血栓形成復(fù)發(fā)的有效性及安全性；3、探討在靜脈性腦梗死后是否存在缺血半暗帶、以及缺血半暗帶如何演變；4、評(píng)價(jià)血管內(nèi)局部介入治療重癥腦靜脈竇血栓形成的療效和安全性；5、探討血管內(nèi)介入治療的最佳時(shí)機(jī)。方法：自2008年1月至2014年12月聊城市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科有72例腦靜脈竇血栓形成患者經(jīng)MRV或DSA檢查確診,對(duì)該72例患者進(jìn)行了回顧性分析。所有患者均給予低分子肝素充分抗凝治療,治療期間觀察患者病情變化,如患者病情穩(wěn)定,不出現(xiàn)新的神經(jīng)功能缺損癥狀、體征,或患者原有神經(jīng)功能缺損癥狀、體征在減少,說明患者對(duì)抗凝治療反應(yīng)好,則繼續(xù)抗凝治療；如盡管充分抗凝治療,神經(jīng)功能缺損仍進(jìn)行性加重,或出現(xiàn)新的神經(jīng)功能缺損癥狀、體征,NIHSS評(píng)分增加≥2分,說明患者對(duì)抗凝治療反應(yīng)差,定義為重癥患者,則啟動(dòng)血管內(nèi)局部溶栓治療；另外昏迷患者亦被定義為重癥患者,未行抗凝治療觀察,直接啟動(dòng)血管內(nèi)局部介入治療。在急性期過后,口服抗凝藥物或抗血小板聚集藥物6個(gè)月預(yù)防腦靜脈竇血栓形成復(fù)發(fā)。每半年隨訪1次,了解患者腦靜脈竇血栓形成有無復(fù)發(fā)征象,必要時(shí)行腰穿、眼底檢查和MRV或DSA檢查。在患者入院及出院時(shí)行顱腦CT、CTP、MRI、MRV或DSA檢查,以了解患者腦內(nèi)病變性質(zhì)、腦內(nèi)血流灌注情況以及靜脈竇再通情況。采用mRS評(píng)分評(píng)估患者出院時(shí)及治療后6個(gè)月的康復(fù)情況。結(jié)果：在72例腦靜脈竇血栓形成患者中,53例對(duì)抗凝治療反應(yīng)好,給予低分子肝素抗凝治療,出院時(shí)有41例m RS 0分,10例m RS 1分,1例m RS 2分,1例m RS 3分,出院6個(gè)月后有51例完全恢復(fù)m RS 0分,2例部分恢復(fù)m RS 2分,對(duì)抗凝治療反應(yīng)好的輕癥患者給予低分子肝素抗凝治療完全恢復(fù)率達(dá)96.2%。19例重癥CVST患者中,5例患者家屬拒絕介入手術(shù)繼續(xù)抗凝治療,其中3例患者死亡、m RS 6分；2例患者重度殘疾、m RS 5分；對(duì)14例實(shí)施了局部介入手術(shù)治療,出院時(shí)12例完全恢復(fù)m RS 0分,1例輕偏癱m RS 2分,1例死亡m RS 6分；6個(gè)月后該例輕偏癱患者康復(fù),m RS 0分。對(duì)重癥CVST患者,實(shí)施了局部介入手術(shù)治療完全恢復(fù)率達(dá)92.9%,死亡率為7.1%,而單純抗凝治療死亡率高達(dá)60%。在各種腦實(shí)質(zhì)內(nèi)病變中,血管源性水腫組23例(100%)及腦實(shí)質(zhì)內(nèi)未見異常組6例(100%)對(duì)抗凝治療反應(yīng)好,無對(duì)抗凝治療反應(yīng)差的重癥患者；腦梗死組15例,對(duì)抗凝治療反應(yīng)好輕癥者有12例(80%),對(duì)抗凝治療反應(yīng)差的重癥CVST患者有3例(20%)；顱內(nèi)出血組28例,對(duì)抗凝治療反應(yīng)好輕癥患者有12例(42.9%),重癥CVST患者有16例(57.1%)。血管源性水腫組及腦實(shí)質(zhì)內(nèi)未見異常組無重癥患者發(fā)生,腦梗死組有20%的重癥患者發(fā)生率,而顱內(nèi)出血組有57.1%以上的重癥患者發(fā)生率。急性期過后,預(yù)防腦靜脈竇血栓形成復(fù)發(fā),有25例口服華法林,有43例口服拜阿司匹林和(或)氫氯吡格雷抗血小板聚集治療,最長(zhǎng)隨訪已6年余,無1例腦靜脈竇血栓形成復(fù)發(fā)。在患者入院及出院時(shí)行顱腦MRV或DSA檢查,以了解靜脈竇再通情況,抗凝組58例,其中18例出院時(shí)未行顱腦MRV或DSA檢查,40例有出院時(shí)顱腦MRV檢查,其中靜脈竇完全再通4例(10%)、靜脈竇部分再通6例(15%)、靜脈竇未通30例(75%)；局部介入治療組14例,均有入院及出院時(shí)顱腦MRV或DSA檢查,其中靜脈竇完全再通9例(64.3%)、靜脈竇部分再通4例(28.6%)、靜脈竇未通1例(7.1%)。對(duì)2例患者行CT灌注成像檢查,其中1例患者分別在抗凝治療前、抗凝治療后4天、抗凝治療后8天行CT灌注成像；1例患者在抗凝治療后1天、抗凝治療后4天行CT灌注成像。發(fā)現(xiàn)腦靜脈竇血栓形成患者存在缺血半暗帶,并且缺血半暗帶存在的時(shí)間較長(zhǎng),隨著抗凝治療的有效進(jìn)行,缺血半暗帶區(qū)可向正常腦組織區(qū)演變；可見到壞死區(qū)與缺血半暗帶區(qū)交錯(cuò)混雜存在。結(jié)論：1、腦靜脈竇血栓形成患者腦實(shí)質(zhì)內(nèi)病變性質(zhì)與疾病轉(zhuǎn)歸密切相關(guān)；2、急性期過后拜阿司匹林和(或)氫氯吡格雷抗血小板聚集預(yù)防產(chǎn)褥期顱內(nèi)靜脈竇血栓形成復(fù)發(fā)是安全、有效的,抗血小板聚集治療可能是預(yù)防產(chǎn)褥期顱內(nèi)靜脈竇血栓形成復(fù)發(fā)的有效治療方法；3、血管內(nèi)局部介入治療是重癥腦靜脈竇血栓形成的一種安全、有效治療方式；4、對(duì)經(jīng)充分抗凝治療神經(jīng)功能缺損仍進(jìn)行性加重、NIHSS評(píng)分增加≥2分的患者以及昏迷患者實(shí)施血管內(nèi)局部溶栓治療是獲益的；5、靜脈側(cè)枝循環(huán)代償在疾病恢復(fù)過程中起到重要作用；6、發(fā)現(xiàn)腦靜脈竇血栓形成患者存在缺血半暗帶,并且缺血半暗帶存在的時(shí)間較長(zhǎng),隨著抗凝治療的有效進(jìn)行,缺血半暗帶區(qū)可向正常腦組織區(qū)演變。第二部分血管內(nèi)介入治療重癥腦靜脈竇血栓形成目的：評(píng)價(jià)上矢狀竇遠(yuǎn)端置管局部溶栓治療重癥腦靜脈竇血栓形成的療效和安全性；探討血管內(nèi)介入治療的最佳時(shí)機(jī)。方法：自2008年1月至2014年12月聊城市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科有19例重癥腦靜脈竇血栓形成患者,其中5例患者家屬拒絕介入手術(shù)繼續(xù)抗凝治療,對(duì)余14例實(shí)施了血管內(nèi)局部介入治療,給予了機(jī)械碎栓、竇內(nèi)局部溶栓治療,以血栓全部或大部分溶解、閉塞的腦靜脈竇主干再通為停止溶栓指征。在急性期所有患者給予低分子肝素皮下注射抗凝治療。在急性期后抗血小板聚集治療6個(gè)月。每半年隨訪1次,了解患者腦靜脈竇血栓形成有無復(fù)發(fā)征象,必要時(shí)行腰穿、眼底檢查和MRV或DSA檢查。結(jié)果：5例拒絕介入手術(shù)的患者繼續(xù)抗凝治療,其中3例死亡、mRS 6分；2例重度殘疾、m RS 5分。14例實(shí)施了局部介入治療的患者中,出院時(shí)12例完全恢復(fù)m RS 0分,1例輕偏癱m RS 2分,1例死亡m RS 6分；6個(gè)月后該例輕偏癱患者康復(fù),m RS 0分；出院時(shí)13例患者的顱內(nèi)壓均降至200mmHg以下；9例患者閉塞的靜脈竇完全再通,動(dòng)靜脈循環(huán)時(shí)間正常,4例患者閉塞的上矢狀竇部分再通,皮層靜脈和深靜脈予以代償；眼底水腫明顯減輕或消失；未出現(xiàn)與血管內(nèi)治療相關(guān)的并發(fā)癥。所治療的13例患者中,在急性期后,給予氫氯吡格雷和(或)拜阿司匹林抗血小板聚集治療6個(gè)月,無顱內(nèi)或全身出血并發(fā)癥發(fā)生。本研究隨訪的患者中最長(zhǎng)的已6年余,所有患者中無一例血栓再形成,未出現(xiàn)新的神經(jīng)功能癥狀。結(jié)論：1、上矢狀竇遠(yuǎn)端置管局部溶栓是一種治療重癥產(chǎn)褥期腦靜脈竇血栓形成的安全、有效治療方式；2、對(duì)經(jīng)充分抗凝治療后神經(jīng)功能缺損仍進(jìn)行性加重、NIHSS評(píng)分增加≥2分的患者以及昏迷患者實(shí)施局部血管內(nèi)介入治療是獲益的。全文結(jié)論：1、腦靜脈竇血栓形成患者腦實(shí)質(zhì)內(nèi)病變性質(zhì)與疾病轉(zhuǎn)歸密切相關(guān)。2、急性期過后拜阿司匹林和(或)氫氯吡格雷抗血小板聚集預(yù)防產(chǎn)褥期顱內(nèi)靜脈竇血栓形成復(fù)發(fā)是安全、有效的,抗血小板聚集治療可能是預(yù)防產(chǎn)褥期顱內(nèi)靜脈竇血栓形成復(fù)發(fā)的有效治療方法。3、上矢狀竇遠(yuǎn)端置管局部溶栓是一種治療重癥產(chǎn)褥期腦靜脈竇血栓形成的安全、有效治療方式。4、對(duì)經(jīng)充分抗凝治療神經(jīng)功能缺損仍進(jìn)行性加重、NIHSS評(píng)分增加≥2分的患者以及昏迷患者實(shí)施血管內(nèi)局部溶栓治療是獲益的；5、靜脈側(cè)枝循環(huán)代償在疾病恢復(fù)過程中起到重要作用。6、發(fā)現(xiàn)腦靜脈竇血栓形成患者存在缺血半暗帶,并且缺血半暗帶存在的時(shí)間較長(zhǎng),隨著抗凝治療的有效進(jìn)行,缺血半暗帶區(qū)可向正常腦組織區(qū)演變。
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【學(xué)位授予單位】：山東大學(xué)
【學(xué)位級(jí)別】：博士
【學(xué)位授予年份】：2016
【分類號(hào)】：R743.32

【參考文獻(xiàn)】

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本文編號(hào)：1543920