本文關鍵詞： 老年人 骨科 手術損害控制 髖部骨折 器官衰竭 骨質疏松 手術風險評估 手術時機　出處：《第三軍醫(yī)大學》2016年博士論文　論文類型：學位論文

【摘要】：研究背景:在當今中國社會,老年人創(chuàng)傷救治,特別是90歲以上、腎衰竭以及腦卒中后遺癥合并髖部骨折患者的救治,已成為一個嚴重的醫(yī)學界難題。此類病人由于基礎疾病多,身體各個器官功能下降,生活活動能力退化,導致老年人易發(fā)生低能量跌傷致髖部骨折,所以,髖部骨折也往往是此類患者在近期內發(fā)生嚴重并發(fā)癥導致死亡的主要誘因。世界范圍內,髖部骨折的標準治療方案主要是手術治療;然而,高齡患者具有特殊的生理和臨床特點,如常并存多種嚴重基礎疾病,手術耐受性差、風險大,術后并發(fā)癥發(fā)生率和病死率高等。為減少并發(fā)癥和死亡的發(fā)生率,在關注手術治療的同時,也必須重視治療患者的慢性基礎疾病。那么,如何評估和處理此類術前手術風險和圍術期的特殊性,讓老年髖部骨折的患者安全度過圍術期,獲得良好的預后,在醫(yī)學界仍是一個嚴峻的挑戰(zhàn)。針對國內沒有骨科老年手術風險評估系統(tǒng)的現(xiàn)狀,在2008年,王愛民教授等建立了大坪骨科老年手術風險評估系統(tǒng)(Daping orthopedics Operative Risk Scoring System for Senile Patient,DORSSSP),早期獲得良好的臨床效果。然而,隨著醫(yī)學科學的發(fā)展和手術方法學的改進,DORSSSP評分系統(tǒng)的準確性明顯下降,往往高估患者的死亡率和并發(fā)癥率。因此,一種更適合骨科老年手術風險評估的評分系統(tǒng)勢在必行。目的:1.總結骨科手術損害控制救治90歲以上或腎衰或腦卒中后遺癥并髖部骨折的臨床經(jīng)驗,探討骨科手術損害控制救治的必要性和手術風險評估的重要性,并驗證DORSSSP評分系統(tǒng)的準確性;2.明確骨科老年患者手術的風險因素,參照DORSSSP評分系統(tǒng),改良DORSSSP評分系統(tǒng)和軟件。方法:1.回顧性分析1999年12月至2016年1月我院收治的110例90歲以上并髖部骨折病例、32例腎衰竭并髖部骨折病例、47例腦卒中后遺癥并髖部骨折病例。三組病例的分析是通過階梯式的一至三次風險評估的方法,采用美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American society of anesthesiologists,ASA)分級、生理學和手術嚴重性評分系統(tǒng)(Physiological and Operative Severity Score for the enumeration of Mortality and Morbidity,POSSUM)、改良生理學和手術嚴重性評分系統(tǒng)(Portsmouth-Physiological and Operative Severity Score for the enumeration of Mortality and Morbidity,P-POSSUM)及大坪骨科老年患者手術風險評分系統(tǒng)(Daping Orthopedics operative Risk scoring System for Senile Patient,DORSSSP)進行。比較各組病例之間評估周期中可行手術者和繼續(xù)調理者手術風險的異同。通過各組病例患者手術方式、手術時間、麻醉方式的比較,總結救治經(jīng)驗。通過對比患者在術中的出血量、住院時間、術后30 d內并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率等指標的異同,驗證術前風險預測結果和骨科手術損害控制的救治效果。2.總結2005年12月-2013年12月之間在我科住院行手術治療的1507例骨科手術患者的詳細資料,篩選影響患者預后的相關風險因素,應用Logistics回歸分析骨科老年患者手術風險因素。參照舊版DORSSSP,對手術風險因素重新予以權重賦值。通過回顧分析2013年9月至2015年9月在我院進行髖部骨折手術治療的574例患者的詳細資料,對大坪骨科老年手術風險評分系統(tǒng)(DORSSSP3.0)進行評價,對比DORSSSP3.0、DORSSSP、M-DORSSSP、POSSUM、P-POSSUM四種評分系統(tǒng)評估并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率的準確性。進一步通過軟件設計,研發(fā)一種更精準的DORSSSP3.0評分軟件。結果:1.90歲以上合并髖部骨折的救治1.1術前風險評估本組所有病例均進行階梯式、一至三次不等的風險評估。首次風險評估110人,可以手術患者27人;第二次風險評估83人(75.45%),可以手術54人;第三次風險評估29人(26.36%),可以手術22人,剩余7人手術風險難以控制,給予保守治療。每次風險評估中可以手術者的DORSSSP預計死亡率均小于20%,POSSUM預計并發(fā)癥率小于80%,P-POSSUM預計死亡率小于15%。經(jīng)過術前階梯式風險評估以及調理,繼續(xù)骨科手術損害控制調理的患者風險評估值均顯著高于可手術患者(p0.05)。本組103例患者接受手術治療的患者中48~72 h內手術67例,4~10 d內手術36例。1.2手術患者一般情況本組103例手術患者中,術前準備時間為3.95±2.18 d,手術時間:108.16±30.98min,術中出血量為272.86±188.9 ml,總住院時間為15.49±7.51 d,ICU住院時間為2.81±2.06 d。手術方式的選擇以人工股骨頭置換術為主,在麻醉方式的選擇上,本組患者以神經(jīng)阻滯麻醉為主;根據(jù)患者的術中生命體征,及時調整手術方式和麻醉方式,最終順利完成手術。1.3并發(fā)癥和死亡分析術后30 d內共計46例(44.67%)患者出現(xiàn)不同程度的并發(fā)癥,其中29例(28.16%)患者發(fā)生了2種以上的并發(fā)癥。與術前評估并發(fā)癥估算情況相比較,手術患者的實際并發(fā)癥率均明顯低于術前POSSUM和DORSSSP評分系統(tǒng)的預測值,且有統(tǒng)計學意義(兩者均為p0.01)。住院期間的死亡病例共計2例(1.94%),術后30 d的死亡病例為10例(9.71%)。手術患者的實際死亡率均明顯低于P-POSSUM和DORSSSP術前評估(兩者均為p0.01)。2.慢性腎衰竭合并髖部骨折的救治2.1術前風險評估手術風險評估方法同前。首次風險評估32人,可以手術患者9人;第二次風險評估24人(71.87%),可以手術17人;第三次風險評估7人(26.36%),可以手術3人,剩余4人由于腎功能持續(xù)惡化,難以實施手術,給予保守治療�？梢允中g者DORSSSP預計死亡率均小于20%,POSSUM預計并發(fā)癥率小于80%,P-POSSUM預計死亡率小于15%。28例患者行手術治療(87.5%),其余4例患者(12.5%)接受保守治療。本組28例患者接受手術治療的患者中48~72 h內手術18例,4~10 d內手術10例。2.2手術患者一般情況本組28例手術患者中,術前準備時間為4.79±2.86 d,手術時間:117.46±21.89min,術中出血量為317.48±170.46 ml,總住院時間為21.54±8.95d,ICU住院時間為3.64±1.69d。手術方式的選擇以人工股骨頭置換術為主,在麻醉方式的選擇上以神經(jīng)阻滯麻醉為主,根據(jù)患者的術中生命體征檢測指標及時調整手術方式和麻醉方式,最終順利完成手術。2.3并發(fā)癥和死亡分析術后30 d內共計13例(46.43%)患者出現(xiàn)不同程度的并發(fā)癥,其中9例(32.14%)患者發(fā)生了2種以上的并發(fā)癥。與術前評估并發(fā)癥估算情況相比較,兩組的實際并發(fā)癥率均明顯低于術前POSSUM和DORSSSP評分系統(tǒng)的預測值,且有統(tǒng)計學意義(兩者均為p0.01)。住院期間的死亡病例共計1例(3.13%),術后30 d的死亡病例為3例(10.71%)。手術患者的實際死亡率均明顯低于P-POSSUM和DORSSSP術前評估(兩者均為p0.01)。3.腦卒中后遺癥合并髖部骨折的救治3.1術前風險評估評估方法同前。首次風險評估47人,可以手術患者10人;第二次風險評估37人(71.87%),可以手術21人(44.68%);第三次風險評估17人,可以手術12人(25.53%),剩余5人(10.64%)手術風險持續(xù)升高,難以實施手術,給予保守治療�？梢允中g者DORSSSP預計死亡率均小于20%,POSSUM預計并發(fā)癥率小于75%,P-POSSUM預計死亡率小于20%。42例(89.36%)患者行手術治療,其余5例(10.64%)患者接受保守治療。本組42例患者接受手術治療的患者中48~72 h內手術23例,4~10 d內手術19例。3.2手術患者一般情況本組42例手術患者中,術前準備時間為4.26±3.42 d,手術時間:102.42±21.43min,術中出血量為285.43±108.21 ml,總住院時間為24.94±15.34 d,ICU住院時間為3.04±1.79 d。手術方式的選擇以人工股骨頭置換術為主,麻醉方式的選擇以椎管內麻醉為主,根據(jù)患者的病情變化,及時調整并選擇合適的手術方式和麻醉方式完成手術。3.3并發(fā)癥和死亡分析術后30 d內共計18例(42.86%)患者出現(xiàn)不同程度的并發(fā)癥,其中14例(33.33%)患者發(fā)生了2種以上的并發(fā)癥。與術前評估并發(fā)癥估算情況相比較,兩組的實際并發(fā)癥率均明顯低于術前POSSUM和DORSSSP評分系統(tǒng)的預測值,且有統(tǒng)計學意義(兩者均為p0.01)住院期間無死亡病例,術后30 d的死亡病例為7例(14.89%)。兩組的實際死亡率均明顯低于P-POSSUM和DORSSSP術前評估(p0.01)。4.大坪骨科老年手術評分系統(tǒng)的改良和臨床評估根據(jù)1507例骨科老年手術的相關手術風險因素,對各項生理學危險因素和手術風險因素進行單因素風險因素分析和多因素Logistic回歸分析,推算預測死亡和并發(fā)癥的回歸方程,研發(fā)出第三代的大坪骨科老年手術風險評估系統(tǒng)(DORSSSP3.0)。為了驗證DORSSSP3.0評分系統(tǒng)的有效性,通過分析2013年至2015年共計754例髖部骨折手術患者詳細信息,四種評分方法中,DORSSSP3.0評分在術前預測死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率準確性和信度比較均優(yōu)于其他三種評分方法(p0.05),具有統(tǒng)計學差異。應用DORSSSP3.0回歸方程,研發(fā)出DORSSSP3.0評分軟件,該軟件具有應用簡單、快速計算并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率、隨時錄入患者回訪記錄等功能,方便臨床醫(yī)生管理患者病例信息。結論:骨科手術損害控制救治90歲以上或腎衰或腦卒中后并髖部骨折是有效的,能有效的降低手術風險,減少并發(fā)癥率及死亡率。手術時機的建立應當緊密結合術前的風險評估,由于應用骨科手術損害控制技術造成的手術延遲未導致不良事件發(fā)生率的升高。進一步改良DORSSSP評分系統(tǒng),獲得DORSSSP3.0版本,該評分系統(tǒng)預測的死亡率和并發(fā)癥率更接近術后30日的實際觀測值。通過評分軟件研發(fā),便于該評分系統(tǒng)更廣泛的應用骨科臨床,具有一定的臨床應用價值和前景。
[Abstract]:......
【學位授予單位】：第三軍醫(yī)大學
【學位級別】：博士
【學位授予年份】：2016
【分類號】：R687.3;R692.5;R743.3

【參考文獻】

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本文編號：1475046