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我國顯微神經(jīng)外科的現(xiàn)狀與進展 【骨科與顯微外科討論版】

　　 　　20世紀(jì)50年代后，科技的發(fā)展日新月異，其中以信息技術(shù)、生命科學(xué)和新材料科學(xué)三大領(lǐng)域最為迅速，推動著醫(yī)學(xué)進步，神經(jīng)外科是受益最大的學(xué)科之一。以應(yīng)用手術(shù)顯微鏡為標(biāo)志的顯微神經(jīng)外科學(xué)，成為近代神經(jīng)外科發(fā)展史的一座里程碑，將神經(jīng)外科學(xué)帶進一個嶄新的階段。顯微神經(jīng)外科學(xué)的建立，使得神經(jīng)外科的治療水平明顯提高，20世紀(jì)80年代，世界神經(jīng)外科領(lǐng)域普及了顯微神經(jīng)外科技術(shù)。
　　我國的顯微神經(jīng)外科學(xué)建立于20世紀(jì)70年代，經(jīng)過20多年的努力取得了長足的發(fā)展，在治療顱內(nèi)腫瘤、動脈瘤、動靜脈畸形、脊髓腫瘤等方面積累了大量臨床經(jīng)驗 醫(yī)學(xué) 教育網(wǎng)搜集整理 。但是，我們也應(yīng)當(dāng)清醒地看到，我國的顯微神經(jīng)外科學(xué)仍然存在一些問題，有待進一步提高[1]。
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  　 一、顯微神經(jīng)外科學(xué)概念

  　 顯微神經(jīng)外科學(xué)是以應(yīng)用手術(shù)顯微鏡為標(biāo)志，但是，我們決不能片面的將顯微神經(jīng)外科學(xué)理解為只要手術(shù)中使用手術(shù)顯微鏡就是顯微神經(jīng)外科手術(shù)。而顯微神經(jīng)外科學(xué)的正確概念，足指以近代影像學(xué)為診斷基礎(chǔ)，一整套與顯微手術(shù)相匹配的手術(shù)設(shè)備、顯微神經(jīng)外科手術(shù)器械為保證的，以顱內(nèi)病灶為中心的手術(shù)。顯微神經(jīng)外科學(xué)不僅是技術(shù)，更重要的是概念的更新[2,3]。

  　 1．以病灶性為中心手術(shù)，減少腦組織損傷
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  　顯微神經(jīng)外科手術(shù)將經(jīng)典神經(jīng)外科“腦葉范圍手術(shù)”，推向“病灶性手術(shù)”水平，盡量減少干擾腦組織，探索出新的手術(shù)入路。譬如，翼點入路、經(jīng)巖骨入路以及額眶顴入路，這些具有代表性顯微手術(shù)入路的共同特點是，犧牲部分顱底骨結(jié)構(gòu)獲得手術(shù)空間，經(jīng)過腦外抵達病灶，盡量減少對腦的牽拉和損傷。20世紀(jì)70年代，Yasargil提出利用顱內(nèi)自然的解剖間隙和經(jīng)腦外到達病灶部位，處理病變，降低手術(shù)創(chuàng)傷，成為了顯微神經(jīng)外科手術(shù)的基本概念。隨著對腦功能認(rèn)識的逐步深入，手術(shù)中還對各種神經(jīng)和腦血流進行監(jiān)測，加大了對腦和神經(jīng)的功能保護。

  　2．手術(shù)顯微鏡下全新的手術(shù)操作模式
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  　神經(jīng)外科是從外科發(fā)展而來，經(jīng)典神經(jīng)外科時期，手術(shù)需要2～3名醫(yī)師完成，手術(shù)中強調(diào)的是醫(yī)師之間的相互配合。而顯微神經(jīng)外科手術(shù)中，應(yīng)用眾多的顯微手術(shù)器械，替代了人手的功能，比如自動腦牽開器，代替了助手牽拉腦壓板；顯微鏡的光線代替了帶燈腦壓板等，手術(shù)中的主要關(guān)鍵性操作，基本是由一位醫(yī)師完成的。另外，為了減少手術(shù)損傷，縮小手術(shù)野，無法容納過多的手術(shù)器械操作，這就要求手術(shù)醫(yī)師加強訓(xùn)練，特別是術(shù)者本人的子、眼配合，左、右手的動作的協(xié)調(diào)。通常，右利手的醫(yī)師，固定用左手持吸引器，右乎操作處理病灶。右手最常用的器械是雙極電燒鑷。在顯微手術(shù)中，要求手術(shù)者的眼睛盡量少的離開目鏡，用余光和手的本體覺去尋找和交換手中的器物。手術(shù)者還應(yīng)該學(xué)會用右手與器械護士更換器械。手術(shù)中常用的雙極電燒鑷、棉條板置于手術(shù)者余光可見到的范圍內(nèi)，手術(shù)醫(yī)師在手術(shù)操作中，還需要利用自己肢體的本體覺去完成某些動作，比如手術(shù)者固定使用右足踩雙極電凝或顱鉆的腳閘，左足踏超聲吸引器踏板。為盡量少的干擾腦組織，，減少頻繁的更換器械，還應(yīng)該充分發(fā)揮器械作用，如吸引器可用于做牽開器，雙極電凝鑷除了可持夾棉條、明膠海綿外，可以用作分離血管、神經(jīng)的剝離子。手術(shù)中盡量少的更換器械，還可以節(jié)省手術(shù)時間。

  　二、顯微神經(jīng)外科相關(guān)知識和技術(shù)

  　1．顯微神經(jīng)解剖

  　在乎術(shù)顯微鏡下，解剖組織被放大幾倍或十幾倍，為了適應(yīng)顯微手術(shù)的需要，20世紀(jì)60年代開始，在歐芙等國家的一些神經(jīng)外科，興起顯微神經(jīng)解剖的研究，為臨床提供了新的顯微神經(jīng)解剖資料。

  　顯微神經(jīng)解剖包括腦(神經(jīng)、血管)和顱底兩個部分，其中，腦的顯微神經(jīng)解剖以腦動脈為線索，顱底顯微解剖分為鞍區(qū)、橋小腦區(qū)和斜坡區(qū)：經(jīng)歷十年多不斷努力，國際神經(jīng)外科界，已經(jīng)完成腦顯微解剖的實用研究工作，為顯微神經(jīng)外科的普及和規(guī)范，奠定了堅實的基礎(chǔ)、當(dāng)前的顯微手術(shù)的培訓(xùn)，不再是顯微神經(jīng)解剖的學(xué)習(xí)，而是利用顯微手術(shù)技術(shù)平臺，模擬實際的手術(shù)入路和試用各種新手術(shù)器械：近年來，適合神經(jīng)內(nèi)鏡的內(nèi)鏡解剖圖譜，也被國內(nèi)、外研究完成并且以光盤出版。

  　2．顯微神經(jīng)外科的器械設(shè)備

  　“欲善其事，必先利其器”。顯微神經(jīng)外科手術(shù)之所以能高質(zhì)量的完成，與精良的顯微神經(jīng)外科的設(shè)備和器械分不開 顯微神經(jīng)外科的設(shè)備配備不齊全、質(zhì)量不佳或使用不當(dāng)，都會影響顯微神經(jīng)外科手術(shù)的效果。以手術(shù)顯微鏡為核心的一系列顯微手術(shù)器械(材)，如高速顱鉆、可控手術(shù)床與頭架、自動腦牽開器、超聲吸引器、雙極電凝、止血紗布等應(yīng)用，解決了困惑神經(jīng)外科手術(shù)的照明、手術(shù)空間狹小和有別于其他外科的止血問題。

  　3．顯微手術(shù)器械訓(xùn)練

  　許多顯微神經(jīng)外科手術(shù)器械比較復(fù)雜，使用不當(dāng)非常危險 譬如，高速顱鉆，如對其性能了解不清；開顱時銑刀使用不當(dāng)，可能將硬腦膜切破；磨除內(nèi)聽道會傷及聽神經(jīng)；磨除前床突，更有損傷海綿竇和頸內(nèi)動脈的危險。安裝頭架的部位或方法不妥，可能會造成硬腦膜外血腫：因此，要求使用這些特殊的顯微神經(jīng)外科手術(shù)設(shè)備前，需要經(jīng)過培訓(xùn)[4]。

  　進入21世紀(jì)，神經(jīng)外科又向新的高度一微創(chuàng)神經(jīng)外科邁進，我們應(yīng)該繼續(xù)普及和提高我國顯微神經(jīng)外科學(xué)，為立足于世界神經(jīng)外科之林而努力。

參考文獻

1. 趙繼宗．我國微創(chuàng)神經(jīng)外科學(xué)發(fā)展現(xiàn)狀及存在的問題．中華醫(yī)學(xué)雜志．2004，84：793-795．

2. 固良輔．顯微外科在神經(jīng)外科的應(yīng)用與展望．中華顯微外科雜志．1998, 21：161-162．

3. 陳明振．腦腫瘤顯微于術(shù)的進展．中華顯微外科雜志，1999，22：85-86．

4. 趙繼宗．王碩．傲骨孔入路治療顱內(nèi)前循環(huán)動脈瘤的臨床研究．中華醫(yī)學(xué)雜志，2001，81：323-325．
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