本文關(guān)鍵詞：腦出血預(yù)后影響因素的研究

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【摘要】：一.研究背景和目的腦出血(Acute intracerebral hemorrhage)是致死率、致殘率最高的腦血管病,在全球每年累及超過(guò)一百萬(wàn)人,但是有效的治療手段很少[1-5]。腦出血后的轉(zhuǎn)歸取決于原發(fā)性損害(如機(jī)械損傷、血腫擴(kuò)大和腦疝等)和繼發(fā)性損害(如細(xì)胞調(diào)亡、炎癥、壞死和紅細(xì)胞裂解以及腦水腫形成[6]。近年來(lái),相關(guān)的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果證實(shí),紅細(xì)胞裂解產(chǎn)物(特別是鐵)具有毒性,可能是腦出血后腦損傷的重要原因。腦出血后大約24小時(shí)紅細(xì)胞開(kāi)始分解,持續(xù)許多天,分解產(chǎn)生的血紅蛋白具有細(xì)胞毒性。血紅蛋白的降解產(chǎn)物血紅素、鐵都具有細(xì)胞毒性,通過(guò)產(chǎn)生自由基和氧化應(yīng)激損害引起神經(jīng)元的死亡[6-11]。但是目前大多數(shù)研究關(guān)注腦組織鐵相關(guān)蛋白的變化,對(duì)血清鐵相關(guān)蛋白的變化規(guī)律仍不清楚。而且腦出血患者因出血后腦組織鐵含量急劇增加,使繼發(fā)性損傷加重,導(dǎo)致患者腦水腫加重,意識(shí)障礙時(shí)間延長(zhǎng),出現(xiàn)肺部感染的機(jī)會(huì)明顯增加,嚴(yán)重影響患者的預(yù)后。因此,肺部感染是腦出血患者常見(jiàn)、嚴(yán)重的并發(fā)癥,亦是腦出血患者多器官功能衰竭的主要誘因和死亡的重要原因之一。使其成為臨床治療中亟待解決的難題。而其抗生素的準(zhǔn)確使用受到大多數(shù)臨床醫(yī)生的廣泛關(guān)注。研究目的:1、研究腦出血后血清鐵相關(guān)蛋白的變化規(guī)律及其對(duì)預(yù)后的影響,篩選腦出血預(yù)后及嚴(yán)重程度的指標(biāo)。2、揭示我院NICU現(xiàn)有肺部感染細(xì)菌譜的特點(diǎn)及耐藥情況,進(jìn)而提高NICU病房肺部感染的防治水平,改善患者的預(yù)后。研究方法:1、前瞻性納入2013年05月~2014年08月于第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院神經(jīng)外科住院治療的腦出血病人。符合入選標(biāo)準(zhǔn)共102例,因2例參與者失訪,共收集100例參與者。按隨訪3個(gè)月后患者預(yù)后情況分組為預(yù)后較好組(n=41)及預(yù)后較差組(n=59)。同時(shí)收集75例正�；颊邽閷�(duì)照組,正�；颊咧概懦X出血,同時(shí)符合本試驗(yàn)排除標(biāo)準(zhǔn)者。為同時(shí)期在神經(jīng)外科住院治療的三叉神經(jīng)痛、面肌痙攣、腦膜瘤及神經(jīng)鞘瘤的參與者。觀察記錄入院時(shí)參與者的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)和臨床特征。包括:性別、年齡、高血壓病史、糖尿病、冠心病、卒中病史、吸煙病史、飲酒史、體溫、收縮壓、舒張壓、影像學(xué)數(shù)據(jù)(出血部位、是否破入腦室、出血量),實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)(白細(xì)胞、紅細(xì)胞、血小板、血紅蛋白、血糖、纖維蛋白原)。并計(jì)算gcs、nihss、ich評(píng)分,檢測(cè)發(fā)病第1天、第3天、第7天時(shí)、14天、21天血清鐵、血清鐵蛋白、血清轉(zhuǎn)鐵蛋白、血清銅藍(lán)蛋白濃度。統(tǒng)計(jì)方法采用spss13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析,比較2組之間的比例采用χ2或fisher精確測(cè)試。連續(xù)變量表示為平均值(sd)或中位數(shù)和四分位數(shù)并進(jìn)行t或mann-whitney檢驗(yàn)。各時(shí)間點(diǎn)(1、3、7、14、21天)生物標(biāo)志物水平與對(duì)照組之間的比較用非參數(shù)檢驗(yàn)評(píng)估。2、回顧性觀察2013年3月至2014年9月入住我院nicu的234例確診為腦出血的患者。所有患者均行頭顱ct證實(shí)為腦出血。按其是否發(fā)生肺部感染分為肺部感染組158例(試驗(yàn)組)、非肺部感染組76例(對(duì)照組),記錄患者性別、年齡、入院gcs評(píng)分、出血量、吸煙、昏迷時(shí)間、呼吸機(jī)使用時(shí)間、nicu時(shí)間、治療方式等。并對(duì)肺部感染組的病原菌分布、耐藥情況及多重感染、耐藥情況進(jìn)行分析。試驗(yàn)結(jié)果:1、2013年5月-2014年8月共100例腦出血參與者納入研究;90天隨訪時(shí)預(yù)后不佳參與者(mrs≥3):59例,占59%;共14例參與者死亡,占14%。預(yù)后不佳組入院時(shí)血清鐵、血清轉(zhuǎn)鐵蛋白較預(yù)后較佳組降低(p0.05),而血清鐵蛋白在預(yù)后不佳組升高明顯(p0.05)。在并發(fā)癥方面,兩組肺部感染的發(fā)生率均較高(94.9%vs.75.6%),但預(yù)后不佳組感染率仍比預(yù)后佳組增高(p=0.012)。同時(shí)89例肺部感染組入院時(shí)血清鐵較11例無(wú)肺部感染組降低(p0.05,而血清鐵蛋白在肺部感染組升高明顯(p0.05)。2、預(yù)后不佳、預(yù)后佳與對(duì)照組比較:預(yù)后不佳組、預(yù)后佳組在1天、3天、7天、14天、21天血清鐵、血清轉(zhuǎn)鐵蛋白濃度均低于正常對(duì)照組(p0.05),預(yù)后不佳組、預(yù)后佳組1天、3天、7天、14天、21天血清鐵蛋白濃度均較正常對(duì)照組升高(p0.05),但預(yù)后不佳組、預(yù)后佳組1天、3天、7天、14天、21天血清銅藍(lán)蛋白濃度與正常對(duì)照組相比無(wú)明顯變化(p0.05)。預(yù)后不佳組與預(yù)后佳組相同時(shí)相點(diǎn)比較,除血清鐵濃度在第3天、第14天有差異外(p0.05或p0.01),余均未見(jiàn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p值均大于0.05)。3、破入腦室、未破入腦室與對(duì)照組比較:破入腦室組、未破入腦室組1天、3天、7天、14天、21天血清鐵、血清轉(zhuǎn)鐵蛋白濃度均低于正常對(duì)照組(p0.05),破入腦室組、未破入腦室組1天、3天、7天、14天、21天血清鐵蛋白濃度均較正常對(duì)照組升高(p0.05),但破入腦室組、未破入腦室組1天、3天、7天、14天、21天血清銅藍(lán)蛋白濃度與正常對(duì)照組相比無(wú)明顯變化(p0.05)。破入腦室組、未破入腦室組相同時(shí)相點(diǎn)比較除血清鐵蛋白、血清轉(zhuǎn)鐵蛋白濃度在第14天有差異外(p0.05或p0.01),余均未見(jiàn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p值均大于0.05)。4、出血量≥30ml組、出血量30ml組與對(duì)照組比較:出血量≥30ml組、出血量30ml組1天、3天、7天、14天、21天血清鐵、血清轉(zhuǎn)鐵蛋白濃度均低于正常對(duì)照組(p0.05),出血量≥30ml組、出血量30ml組1天、3天、7天、14天、21天血清鐵蛋白濃度均較正常對(duì)照組升高(p0.05),但出血量≥30ml組、出血量30ml組1天、3天、7天、14天、21天血清銅藍(lán)蛋白濃度與正常對(duì)照組相比無(wú)明顯變化(p0.05)。出血量≥30ml組、出血量30ml組相同時(shí)相點(diǎn)比較除血清鐵濃度在第3天、7天、21天,血清轉(zhuǎn)鐵蛋白濃度在第1天、3天、7天有差異外(p0.05或p0.01),余均未見(jiàn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p值均大于0.05)。5、手術(shù)治療、保守治療與對(duì)照組比較:手術(shù)治療組、保守治療組1天、3天、7天、14天、21天血清鐵、血清轉(zhuǎn)鐵蛋白濃度均低于正常對(duì)照組(p0.05),手術(shù)治療組、保守治療組1天、3天、7天、14天、21天血清鐵蛋白濃度均較正常對(duì)照組升高(p0.05),但手術(shù)治療組、保守治療組1天、3天、7天、14天、21天血清銅藍(lán)蛋白濃度與正常對(duì)照組相比無(wú)明顯變化(p0.05)。手術(shù)治療組、保守治療組相同時(shí)相點(diǎn)比較除血清鐵濃度在第1天、3天、21天,血清鐵蛋白濃度14天,血清轉(zhuǎn)鐵蛋白濃度在第1天、3天、7天、14天有差異外(p0.05或p0.01),余均未見(jiàn)有統(tǒng)計(jì)6、234例腦出血患者中,158例發(fā)生肺部感染,感染率為67.5%,76例患者沒(méi)有發(fā)生肺部感染。7、多重感染者為61例,占感染的38.6%;合并2種病原菌感染的患者者為26例,占感染的16.5%,合并3種病原菌感染者19例,占感染的12.0%;大于3種病原菌感染者16例,占感染的10.1%。8、腦出血患者合并肺部感染組預(yù)后較未合并肺部感染組差(p0.05)。腦出血患者肺部感染組較無(wú)肺部感染組在年齡、吸煙率方面明顯升高(p0.05)。肺部感染組昏迷時(shí)間、呼吸機(jī)使用時(shí)間及nicu住院時(shí)間均較無(wú)肺部感染組明顯延長(zhǎng)(p0.05)。9、在158例腦出血患者肺部感染標(biāo)本中,分離出219株病原菌,革蘭陰性菌193株,占病原菌的88.2%;革蘭陽(yáng)性菌13株,占病原菌的5.9%;真菌13株,占5.9%。10、肺炎克雷伯菌、鮑氏不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌對(duì)亞胺培南、阿米卡星、環(huán)丙沙星、哌拉西林他唑巴坦耐藥率低。金黃色葡萄球菌對(duì)萬(wàn)古霉素及替考拉寧完全敏感。真菌對(duì)伏立康唑、酮康唑、伊曲康唑、兩性霉素B、氟康唑均無(wú)耐藥性。結(jié)論:1、腦出血患者病情危重、死亡率高。入院時(shí)血清鐵、血清鐵蛋白及轉(zhuǎn)鐵蛋白與患者的預(yù)后相關(guān)。而且腦出血后肺部感染的發(fā)生率高,入院時(shí)血清鐵、血清鐵蛋白與患者是否出現(xiàn)肺部感染相關(guān)。腦出血后第1、3、7、14、21天血清鐵、血清轉(zhuǎn)鐵蛋白濃度較正常對(duì)照組降低,而血清鐵蛋白濃度較正常對(duì)照組升高,銅藍(lán)蛋白濃度不變;血清鐵、血清鐵蛋白可作為腦出血患者預(yù)后判斷的指標(biāo)。2、肺部感染與腦出血患者的預(yù)后密切相關(guān)。神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)病房患者肺部感染發(fā)生率高,病原菌多以革蘭陰性菌為主,多重耐藥菌株多見(jiàn),因此,結(jié)合藥物敏感試驗(yàn)合理選擇抗生素是關(guān)鍵。
【關(guān)鍵詞】：腦出血 血清鐵 血清鐵蛋白 血清轉(zhuǎn)鐵蛋白 血清銅藍(lán)蛋白 肺部感染 病原菌 耐藥性
【學(xué)位授予單位】：第三軍醫(yī)大學(xué)
【學(xué)位級(jí)別】：碩士
【學(xué)位授予年份】：2015
【分類(lèi)號(hào)】：R743.34
【目錄】：

• 縮略語(yǔ)表4-5
• 英文摘要5-9
• 中文摘要9-13
• 第一章 前言13-15
• 第一部分：腦出血后血清鐵相關(guān)蛋白變化規(guī)律的研究13-14
• 第二部分：腦出血患者肺部感染與預(yù)后的相關(guān)性研究及新近的細(xì)菌學(xué)分析14-15
• 第二章 腦出血后血清鐵相關(guān)蛋白變化規(guī)律的研究15-37
• 2.1 資料和方法15-19
• 2.2 結(jié)果19-35
• 2.3 討論35-37
• 第三章 腦出血患者肺部感染與預(yù)后的相關(guān)性研究及細(xì)菌學(xué)分析37-44
• 3.1 資料和方法37-38
• 3.2 結(jié)果38-42
• 3.3 討論42-44
• 全文結(jié)論44-45
• 參考文獻(xiàn)45-48
• 文獻(xiàn)綜述 腦出血后鐵相關(guān)蛋白的臨床研究進(jìn)展48-57
• 參考文獻(xiàn)53-57
• 碩士期間發(fā)表的文章57-58
• 附件58-60
• 致謝60

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