【摘要】 目的:觀察膈神經(jīng)轉(zhuǎn)位治療臂叢神經(jīng)損傷的兩種術(shù)式的療效，即經(jīng)胸腔鏡取膈神經(jīng)轉(zhuǎn)位至肌皮神經(jīng)術(shù)和鎖骨上區(qū)膈神經(jīng)轉(zhuǎn)位至臂叢上干前股術(shù)，對(duì)比其屈肘功能的恢復(fù)情況分析兩種術(shù)式的優(yōu)缺點(diǎn)、相關(guān)影響因素以及術(shù)后肺功能的變化，為臨床應(yīng)用提供可靠的科學(xué)依據(jù)，從而有利于提高臂叢神經(jīng)損傷治療的臨床療效。方法:2007年1月至2013年12月，在我科診治臂叢神經(jīng)并行膈神經(jīng)轉(zhuǎn)位修復(fù)肌皮神經(jīng)的患者有102例，最終獲得半年以上隨訪的共58例。按手術(shù)方法的不同分為兩組：鎖骨上膈神經(jīng)轉(zhuǎn)位至臂叢上干前股19例(簡(jiǎn)稱鎖骨上組)，經(jīng)胸腔鏡下取全長(zhǎng)膈神經(jīng)轉(zhuǎn)位至上臂肌皮神經(jīng)39例(簡(jiǎn)稱胸腔鏡組)。通過記錄患肢肱二頭肌首次出現(xiàn)肌肉收縮的時(shí)間和肌力，觀察患者屈肘功能的恢復(fù)情況。通過詢問病人術(shù)后有無呼吸困難等不適臨床癥狀，觀察術(shù)后呼吸功能的改變情況。所有臨床資料均應(yīng)用SPSS for Windows16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析與處理，并以α=0.05作為其檢驗(yàn)水準(zhǔn)。結(jié)果:(1)58例患者獲得至少6個(gè)月的隨訪。術(shù)后隨訪6～42個(gè)月,平均9.71±10.10月。(2)鎖骨上組肱二頭肌首次出現(xiàn)收縮的時(shí)間為術(shù)后9.2±1.8月，胸腔鏡組肱二頭肌收縮首次出現(xiàn)的時(shí)間為術(shù)后5.5±1.2月。(3)鎖骨上組肌皮神經(jīng)恢復(fù)的優(yōu)良率為52.6％，胸腔鏡組的優(yōu)良率為79.5％，兩組對(duì)比有顯著性差異(P<0.05)。兩組中均無病例出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難而不能生活自理。結(jié)論:(1)經(jīng)胸腔鏡取膈神經(jīng)轉(zhuǎn)位至肌皮神經(jīng)術(shù)是一種治療臂叢神經(jīng)損傷修復(fù)屈肘功能的可靠的術(shù)式，術(shù)后屈肘功能恢復(fù)快，優(yōu)良率高。因此可以作為膈神經(jīng)轉(zhuǎn)位治療臂叢神經(jīng)損傷的首選術(shù)式。(2)選擇膈神經(jīng)轉(zhuǎn)位治療臂叢神經(jīng)損傷時(shí)，應(yīng)注意患者呼吸功能的需求，結(jié)合考慮患者年齡、體格、生活環(huán)境、職業(yè)等相關(guān)因素。 

前 言

臂叢神經(jīng)根性撕脫傷是一種極為嚴(yán)重的創(chuàng)傷，致殘率極高。隨著現(xiàn)代交通業(yè)、工農(nóng)業(yè)的飛速發(fā)展，臂叢神經(jīng)損傷，尤其是臂叢神經(jīng)根性撕脫傷的發(fā)病率呈明顯上升趨勢(shì)。2004年1月至今，經(jīng)我科診治的臂叢損傷患者已達(dá)1000余例，其中95%以上需要行手術(shù)治療。對(duì)臂叢神經(jīng)損傷修復(fù)，尤其根性撕脫傷仍是醫(yī)學(xué)界的難題之一。無論對(duì)何種臂叢神經(jīng)損傷，屈肘功能的恢復(fù)始終為首要目標(biāo)[1,2]，其次為前臂功能和肩關(guān)節(jié)功能。而在修復(fù)屈肘功能的方式上，神經(jīng)轉(zhuǎn)位始終是其首選方法。目前可用于轉(zhuǎn)位修復(fù)屈肘功能的動(dòng)力神經(jīng)有健側(cè)頸7、肋間神經(jīng)、副神經(jīng)、膈神經(jīng)及頸叢的運(yùn)動(dòng)支。在眾多動(dòng)力神經(jīng)中，因膈神經(jīng)含有粗大運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維多且能高頻率大振幅的自發(fā)性生理活動(dòng)獨(dú)特優(yōu)勢(shì)且根據(jù)Monreal[3]等人的研究也表明膈神經(jīng)是含足夠的動(dòng)力纖維和800個(gè)神經(jīng)元，被學(xué)術(shù)界公認(rèn)的最佳可供移位的動(dòng)力神經(jīng)。因此，我們?cè)O(shè)計(jì)此課題來研究觀察經(jīng)胸腔鏡下取膈神經(jīng)轉(zhuǎn)位至肌皮神經(jīng)術(shù)式的療效，并將其與常規(guī)的膈神轉(zhuǎn)位至上干前股術(shù)的療效進(jìn)行對(duì)比，我們通過詢問觀察病人術(shù)前術(shù)后呼吸功能情況。此外,呼吸功能直接關(guān)系到病人的生存質(zhì)量，了解切取單側(cè)膈神經(jīng)對(duì)病人呼吸功能狀況的影響。探討兩種膈神經(jīng)轉(zhuǎn)位術(shù)式的優(yōu)缺點(diǎn)并分析療效的可能相關(guān)影響因素，為臨床應(yīng)用提供可靠的科學(xué)依據(jù)，從而有利于提高臂叢神經(jīng)損傷治療的臨床療效。
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資料與方法 

1 臨床資料
2007年1月至2013年12月，在我科行膈神經(jīng)轉(zhuǎn)位修復(fù)肌皮神經(jīng)的臂叢神經(jīng)損傷患者有102例，最終獲得半年以上隨訪的共58例。其中男性患者54例，女性患者4例；左側(cè)28例，右側(cè)30例。按手術(shù)方法的不同分為兩組：鎖骨上膈神經(jīng)轉(zhuǎn)位至臂叢上干前股19例(簡(jiǎn)稱鎖骨上組)，經(jīng)胸腔鏡取全長(zhǎng)膈神經(jīng)轉(zhuǎn)位至肌皮神經(jīng)39例(簡(jiǎn)稱胸腔鏡組)。受傷時(shí)年齡6～50歲(平均26.1±10.21歲)，平均隨訪時(shí)間19.71±10.10月。損傷原因：車禍傷36例，機(jī)器牽拉傷12例，墜落傷6例，其它傷4例。

2  手術(shù)方法
⑴鎖骨上膈神經(jīng)轉(zhuǎn)位至上干前股術(shù)：全身麻醉下，患者仰臥位，肩部墊高，頭偏向?qū)?cè)。于鎖骨上2.0cm處作一平行鎖骨弧形切口，長(zhǎng)約6.0cm；逐層切開，充分暴露臂叢神經(jīng)及膈神經(jīng)，暴露困難時(shí)可以適當(dāng)向兩端延長(zhǎng)手術(shù)切口，找出膈神經(jīng)及臂叢上干前后股。術(shù)中輕微刺激上干前股證實(shí)肱二頭肌有收縮，排除臂叢神經(jīng)多節(jié)段損傷后，作神經(jīng)轉(zhuǎn)位。在前斜角肌淺表面顯露出膈神經(jīng)，術(shù)中經(jīng)電刺激確認(rèn)膈肌有收縮反應(yīng)并用2％利多卡因封閉后，在鎖骨上區(qū)盡量靠近膈神經(jīng)遠(yuǎn)端迅速切斷神經(jīng)。然后在上干干股交界部位切斷，用8-0顯微縫線將膈神經(jīng)與臂叢上干前股無張力直接端端縫合 （圖1，圖2）。

 

⑵經(jīng)胸腔鏡取膈神經(jīng)轉(zhuǎn)位至上臂肌皮神經(jīng)術(shù)：術(shù)中患者取患側(cè)半仰臥位,雙腔氣管插管全身麻醉，以保證術(shù)側(cè)肺萎縮，便于顯露，于第 4 肋間腋中線前約 2cm 作一小切口置入胸腔鏡，另于第 3 肋間腋前線及第 5 肋間腋前線前1cm作兩長(zhǎng)約1cm的小切口分別置入電凝鉤和卵圓鉗。胸腔內(nèi)找到全長(zhǎng)段膈神經(jīng)，術(shù)中經(jīng)電刺激證實(shí)其確有膈肌收縮。在膈神經(jīng)入肌點(diǎn)處膈神經(jīng)旁 1cm 用電凝鉤和卵圓鉗逐漸向近端分離，邊分離邊止血。膈神經(jīng)游離完后，筆耕文化傳播，在膈肌處迅速切斷膈神經(jīng)遠(yuǎn)端。將游離的膈神經(jīng)在第二肋間隙腋前線處穿出胸壁，經(jīng)胸大肌深面引入胸壁內(nèi)側(cè)。沖洗胸腔，并在腋中線第 7肋間隙處放負(fù)壓吸引管，然后關(guān)閉胸腔。

前言.........6
資料與方法........8
結(jié)果........14
討論...........20
結(jié)論.............30

討  論

1 膈神經(jīng)的應(yīng)用解剖 
膈神經(jīng)主要由周圍神經(jīng)第2、3、4 對(duì)頸神經(jīng)的前支組成，亦有部分頸5神經(jīng)的前支加入。膈神經(jīng)先走行于前斜角肌上端的外側(cè)，沿該肌前方下行至其內(nèi)側(cè)，然后從胸廊上口的鎖骨下動(dòng)靜脈之間進(jìn)入胸腔，繼而經(jīng)過肺根前方，沿著胸腔縱隔胸膜與心包之間下行進(jìn)入膈肌。膈神經(jīng)是混合神經(jīng)，其感覺神經(jīng)纖維分布于心包、附近胸膜以及膈肌底下的一部分腹膜，肝外膽道、膽囊和肝臟的部分漿膜亦受其同側(cè)膈神經(jīng)感覺纖維支配，而其運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維主要是支配相應(yīng)的膈肌［8］。臨床上單側(cè)膈損傷，膈肌麻痹降低肺功能，可能會(huì)導(dǎo)致睡眠呼吸障礙、肺積液、肺不張等并發(fā)癥［9,10,11］。Bannehekapl［12］通過對(duì)106 具尸體的實(shí)地解剖研究，詳細(xì)描述了膈神經(jīng)的起點(diǎn)：膈神經(jīng)由 C4、C5 前支組成的占 52％，由 C4 前支組成的占 43.5％，由C3、C4、C5 前支組成的占 1.5％；并且由 C4 發(fā)出的前支是組成膈神經(jīng)必不可少的分支，出現(xiàn)率為 99.5％。部分膈神經(jīng)還接受舌下神經(jīng)、副神經(jīng)等的分支的合并。

2 術(shù)后療效
從表2、表3 結(jié)果顯示采用胸腔鏡術(shù)式，術(shù)后肱二頭肌首次出現(xiàn)收縮的時(shí)間早于鎖骨上膈神經(jīng)轉(zhuǎn)位術(shù)式，并且該術(shù)式術(shù)后肌皮神經(jīng)優(yōu)良率恢復(fù)亦明顯高于前者。因此我們認(rèn)為經(jīng)胸腔鏡取膈神經(jīng)轉(zhuǎn)位治療臂叢神經(jīng)損傷術(shù)式優(yōu)于鎖骨上膈神經(jīng)轉(zhuǎn)位術(shù)�？赡芘c胸腔鏡術(shù)式縮短了膈神經(jīng)再生距離和提高膈神經(jīng)動(dòng)力纖維的利用率的優(yōu)勢(shì)有關(guān)。胸腔鏡術(shù)式利用全長(zhǎng)膈神經(jīng)進(jìn)行神經(jīng)轉(zhuǎn)位直接與肌皮神經(jīng)縫合，神經(jīng)縫合口向遠(yuǎn)端延伸了7～10cm，大大縮短膈神經(jīng)再生至肱二頭肌的時(shí)間，降低肌肉萎縮的程度，術(shù)后肌皮神經(jīng)功能恢復(fù)快。在我們隨訪的58例病人中，胸腔鏡組術(shù)后首次出現(xiàn)肱二頭肌收縮時(shí)間5.5±1.2個(gè)月,其屈肘功能恢復(fù)優(yōu)良率 79.5％ ；而鎖骨上組首次出現(xiàn)肱二頭肌收縮時(shí)間術(shù)后需要時(shí)間9.2±1.8個(gè)月，其優(yōu)良率 52.6％。胸腔鏡術(shù)式可以避免在頸部留下手術(shù)皮膚疤痕，術(shù)后傷口隱蔽美觀，對(duì)于女性病人尤為重要。 
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結(jié) 論

 

1、經(jīng)胸腔鏡取膈神經(jīng)轉(zhuǎn)位至肌皮神經(jīng)術(shù)是一種治療臂叢神經(jīng)損傷修復(fù)屈肘功能的可靠的術(shù)式，術(shù)后屈肘功能恢復(fù)快，優(yōu)良率高。因此可以作為膈神經(jīng)轉(zhuǎn)位治療臂叢神經(jīng)損傷的首選術(shù)式。
2、選擇膈神經(jīng)轉(zhuǎn)位治療臂叢神經(jīng)損傷時(shí)，應(yīng)注意患者呼吸功能的需求，結(jié)合考慮患者年齡、體格、生活環(huán)境、職業(yè)等相關(guān)因素。
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本文編號(hào)：10858