本文關鍵詞：神經(jīng)危重癥患者大腦中線結構移位的臨床研究

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【摘要】：研究背景大腦的中線結構非常復雜,包括大腦鐮、透明隔、第三腦室、松果體、腦干等,是許多神經(jīng)的傳入和傳出通道,在神經(jīng)系統(tǒng)中發(fā)揮重要的功能。腦中線結構移位是神經(jīng)危重癥患者常見的并發(fā)癥,可見于腦卒中、腦腫瘤、顱腦外傷等,與患者的意識水平、病情嚴重程度、顱內壓及臨床預后均密切相關,嚴重的中線結構移位常�？梢鹉X疝的發(fā)生,危及生命。有研究報道,單側大腦半球病變患者在松果體平面上中線側向移位(midline shift,MLS)3-4mm可出現(xiàn)嗜睡,6-8.5mm可出現(xiàn)昏睡,而8-13mm則可能造成患者昏迷。Pullicino等分析了118例腦卒中患者的頭顱CT掃描結果,發(fā)現(xiàn)中線移位(P=0.001)和昏迷(P=0.019)是卒中后患者15天死亡的獨立預測因素,且發(fā)病48小時內MLS≥4mm的患者14天的生存可能性低(OR=0.16,95%CI= 0-0.32),特異度及敏感度分別為89%、46%。在另一項166例原發(fā)性腦出血患者預后的多因素分析中,MLS可作為患者30天內死亡的獨立預測因素(OR=2.7,95%CI=0.9-8.4)。Chiewvit等收集了216例腦出血患者,分析頭顱CT中線移位程度與GCS評分之間的關系,并評估其預測患者臨床預后的價值,結果發(fā)現(xiàn)MLS與患者腦損傷的嚴重程度(GCS=3-12)及不良預后(P=0.011)密切相關。在一項多中心前瞻性隨機研究中,作者對10008例顱腦外傷患者的預后進行多變量相關性分析,發(fā)現(xiàn)第三腦室受壓(OR=1.99,95%CI=1.69-2.35)和中線移位情況(OR=1.78,95%CI=1.44-2.21)是預測患者14天死亡的最佳指標。因此,監(jiān)測腦中線結構移位情況有助于觀察患者病情變化,協(xié)助臨床醫(yī)生選擇最佳的治療方案,是神經(jīng)危重癥患者搶救成敗的關鍵之一,對判斷預后具有重要的指導意義。目前臨床上監(jiān)測腦中線移位情況主要依靠頭顱CT完成,其可直觀查看顱腦病變情況,是評估腦中線結構移位的金標準,連續(xù)的頭顱CT檢查可及時監(jiān)測患者腦中線移位情況,為臨床制定最適宜的治療方案提供有力的證據(jù)。但是,頭顱CT檢查需要將患者轉運至影像科,對于機械通氣或血流動力學不穩(wěn)定的神經(jīng)危重癥患者而言,頻繁搬動、轉運均有可能出現(xiàn)顱內壓增高、缺氧等造成病情加重,甚至危及生命。早在1990年,Andrew PJ等就報道了腦損傷患者轉運的頻率與二次病理生理損害嚴重程度密切相關,而且因院內或院外轉運出現(xiàn)病情加重的患者比例很高。正因為神經(jīng)危重癥患者在完成頭顱CT檢查的轉運途中可能出現(xiàn)二次損傷,連續(xù)的頭顱CT檢查監(jiān)測中線結構移位情況的臨床價值受到許多學者的質疑,因此,有必要探索一種無創(chuàng)、便攜、可實時床旁監(jiān)測中線移位情況的方法。在20世紀70年代CT問世之前,學者們試圖通過A型腦超聲圖顯示的中線回聲移位來查看顱腦病變情況。隨著結構影像學技術(CT和磁共振成像)的出現(xiàn)和發(fā)展,神經(jīng)超聲學曾一度退居幕后。然而,近年來神經(jīng)超聲診斷技術重新引起了人們的重視,這主要歸功于超聲探頭性能的改進、計算機技術的結合以及超聲信號強度的提高。1990年,經(jīng)顱彩色超聲檢查技術(Transcranial Color-Coded Sonography, TCCS)作為一種新技術被用于臨床,它是經(jīng)顱多普勒超聲技術(Transcranial Doppler, TCD)的進一步發(fā)展,不僅可對頻移圖像或反射能量圖像進行彩色編碼,而且因為其結合了B超成像和脈沖多普勒功能,使得超聲顱內結構的可視化成為可能,拓寬了超聲檢查的應用范圍,成為一種新的無創(chuàng)性檢查方法,彌補了頭顱MRI等神經(jīng)影像學成像方法不能實時、重復連續(xù)監(jiān)測的缺陷,為急診、神經(jīng)危重癥患者監(jiān)測大腦中線結構移位提供了一種床旁選擇。本課題分為兩部分進行論述,第一部分選擇幕上急性腦梗死患者為研究對象,分析頭顱CT中線移位情況與患者意識水平、腦疝發(fā)生以及短期預后之間的關系,詳述評估神經(jīng)危重癥患者中線移位的重要性和必要性；第二部分通過分析經(jīng)顱彩色超聲檢查與頭顱CT監(jiān)測神經(jīng)危重患者中線移位的相關性,驗證TCCS檢查監(jiān)測腦中線移位的可靠性及可行性,評估其在神經(jīng)危重癥患者中的臨床應用價值。資料和方法一、頭顱CT評估幕上急性腦梗死患者中線移位的臨床研究回顧性研究2010年06月至2014年12月因急性腦梗死入住南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院神經(jīng)危重癥監(jiān)護病房的患者。納入標準：1)年齡≥18歲；2)在住院期間患者至少完善1次頭顱CT檢查；3)經(jīng)頭顱CT和(或)頭顱MRI檢查證實為急性腦梗死患者；4)頭顱CT檢查前24小時內未使用過明顯影響患者意識水平的藥物(鎮(zhèn)靜藥物、麻醉藥物、抗精神病藥物等)；5)本次入院前不存在嚴重的心臟疾病、肝腎疾病、血液疾病或惡性腫瘤等。排除標準：1)經(jīng)頭顱CT和(或)頭顱MRI檢查證實同時存在后循環(huán)急性病變的患者,如腦干、小腦病變等；2)雙側大腦半球急性腦梗死患者；3)頭顱CT檢查第三腦室未顯影而無法測量中線移位者；4)行去骨瓣減壓術治療的患者；5)資料不全或失訪者。所有納入的病例均記錄完成頭顱CT檢查時間及同一時間患者的意識水平,以格拉斯哥昏迷量表(GCS)評估意識障礙的程度。記錄人口統(tǒng)計學資料,包括住院號、姓名、年齡、性別、入院診斷、發(fā)病時間、出院診斷等基本資料。頭顱CT檢查由南方醫(yī)院影像科完成。在顱腦橫切面第三腦室水平面,以大腦鐮與上矢狀竇做一條直線,以第三腦室是否在此條直線上將納入病例分為中線結構居中和中線移位兩個亞組,分別測得第三腦室中央至雙側顱骨外側緣之間的距離,記為CTL和CTR,計算出MLS的絕對值：MLS-CT=|(CTL-CTR)|/2。分析兩個亞組患者意識水平分布的差異,探討意識水平與中線移位值的關系。以患者發(fā)病時間為起始點,30天后或死亡為觀察終點,以改良Rankin量表(Modified Rankin Scores,mRS)進行預后評估,分析中線結構居中和中線移位兩個亞組患者預后的差異。根據(jù)患者的臨床癥狀和頭顱CT表現(xiàn)將納入病例分為腦疝組、臨界組和對照組,腦疝組：患者出現(xiàn)明顯的腦疝臨床癥狀,如雙側瞳孔不等大、瞳孔對光反射消失、明顯的意識障礙加重等,且頭顱CT檢查見典型腦疝改變,如中線結構明顯移位、腦組織受壓嚴重、基底池改變、腦干受壓等。臨界組：患者并未出現(xiàn)腦疝臨床癥狀,但頭顱CT已出現(xiàn)中線結構移位、第三腦室受壓、基底池改變等。對照組：即無腦疝組,患者并未出現(xiàn)腦疝臨床癥狀,且頭顱CT上未見腦組織移位。分析三組患者的預后,評估MLS對患者30天腦疝發(fā)生及死亡的預測價值。此外,根據(jù)患者完成頭顱CT檢查與發(fā)病的時間間隔,分為24h內、24-48h、48-96h、4-7d及1-3w等5個時間段,分析不同時間段頭顱CT中線移位值與30天末預后的相關性。采用SPSS13.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差(x±s)表示。居中組和移位組兩個亞組患者的意識水平、預后的比較采用兩獨立樣本的Wilcoxon秩和檢驗,不同意識水平患者MLS值的比較采用單向方差分析(One-Way ANOVA)。對腦疝組、臨界組及對照組三組患者的預后比較采用多個樣本的χ2檢驗,MLS對腦疝、死亡的預測作用采用受試者工作曲線(receiver operating characteristic,ROC)評估。不同時間段頭顱CT中線移位值與預后的相關性比較采用Spearman秩相關分析。所有分析采用雙側檢驗,以P0.05表示統(tǒng)計學差異。二、經(jīng)顱編碼超聲監(jiān)測神經(jīng)危重癥患者中線移位的臨床研究收集2013年10月至2014年4月因原發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病入住神經(jīng)危重癥監(jiān)護室,且行頭顱CT檢查前后3小時內已完善TCCS檢查的患者,排除頭顱CT檢查第三腦室未顯影而無法測量中線移位者或TCCS檢查顳窗部位透聲不良者。記錄納入患者的人口統(tǒng)計學資料,包括住院號、姓名、年齡、性別、入院診斷、發(fā)病時間等基本資料。記錄患者完成頭顱CT及TCCS檢查的時間,兩種檢查結果的數(shù)據(jù)分別由2名不同人員收集。頭顱CT評估中線移位方法參照第一部分,根據(jù)中線結構是否居中將納入病例分為居中組和移位組。經(jīng)顱彩色超聲檢查(TCCS)應用GE vividi超聲檢查儀3R-RS 1.5～3.6MHZ探頭完成。檢查方法：被檢者取仰臥位,涂適量耦合劑于顳窗,手持探頭水平置于顳窗,在深度50-90 mm處可探及一個典型的低回聲“心形”或“蝶形”結構,即為中腦結構,在此基礎上向頭側傾斜10-15°可見兩條平行的強回聲線性結構,即為第三腦室的脈絡膜信號,測得顱骨外側緣至第三腦室中央的距離,以同樣的方法測得另一側的距離,分別記為TCCSL和TCCSR,計算出中線移位值：MLS-tccs =(TCCSL-TCCSR)/2。所有數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差(x±s)表示。頭顱CT和TCCS所測得的MLS采用配對T檢驗分析二者差異性。中線移位患者兩種方法所測得的MLS數(shù)值取絕對值后做散點圖分析,采用雙變量直線相關分析二者的相關性；將移位組患者分成MLS5 mm及MLS≥5 mm兩個亞組后分別做雙變量直線相關分析。所有分析采用雙側檢驗,以P0.001表示統(tǒng)計學差異。結果一、頭顱CT評估幕上急性腦梗死患者中線移位的臨床研究最后納入研究的患者104例,總共完成頭顱CT檢查179次；平均年齡為68,75±13.30歲(29-94歲),男性59例(56.73%),女性45例(43.27%),平均GCS評分10.02±3.37分,平均mRS評分4.63±1.70分；生存53例(50.96%),死亡51例(49.04%)。經(jīng)兩獨立樣本W(wǎng)ilcoxon秩和檢驗,中線居中和中線移位兩組患者的意識水平存在顯著性差異(Z=-7.855,P0.001),移位組中昏睡及昏迷等意識障礙程度較深的患者占總數(shù)的75.5%,明顯高于居中組的20.6%。采用單向方差分析不同意識水平患者的MLS,整體而言不同意識水平患者的中線移位值有顯著差異(P0.001),意識清醒患者MLS=0.75±0.59 mm,嗜睡患者MLS=1.72±1.45mm,昏睡患者MLS=4.05±4.03mm,昏迷患者MLS=6.51±5.67mm。經(jīng)多個樣本的χ2檢驗結果顯示,腦疝組、臨界組及對照組三組患者的預后存在顯著性差異(χ2=20.464,P0.001),腦疝患者30天內死亡率達94.7%。采用單向方差分析三組患者的MLS有顯著差異(P0.001),腦疝組患者MLS= 10.62±4.47mm,臨界組患者MLS=4.14±2.92mm,對照組患者MLS=1.10±1.17 mm; ROC曲線表明MLS用于判斷腦疝有顯著意義(P0.001),以MLS=5mm為判斷腦疝界點時,靈敏度為89.5%,特異度為93.9%。經(jīng)兩獨立樣本W(wǎng)ilcoxon秩和檢驗,中線結構居中和中線移位兩組患者30d的預后有顯著性差異(Z=-4.068,P0.001),移位組患者30天死亡率達70.3%,預后不良率達91.9%。ROC曲線表明MLS用于預測患者30d內死亡有顯著意義(P0.001),以MLS=4mm為判斷界點時,靈敏度為37.3%,特異度為90.6%。納入的104例患者總共完成頭顱CT檢查179次,根據(jù)完成頭顱CT檢查與患者發(fā)病的時間間隔分為5個時間段,結果表明總體上頭顱CT中線移位值與30d末的mRS評分呈顯著正相關(γ=0.353,P0.001)；進一步分析5個不同時間段的數(shù)據(jù),結果發(fā)現(xiàn)24h內、24-48h及1-3w三個時間段內的中線移位值與30d末mRS評分均呈顯著正相關(P0.05),其中1-3w時MLS與預后的相關性最密切(γ=0.767)。二、經(jīng)顱編碼超聲監(jiān)測神經(jīng)危重癥患者中線移位的臨床研究納入研究的患者70例,平均年齡是(57.79±15.62)歲(20～87歲),頭顱CT和TCCS檢查的間隔時間為(83.94±43.36)min,二者測得MLS值分別為(3.18±2.52) mm、(3.10±2.57) mm,差值為(0.07±0.59)mm,95%可信區(qū)間是(-0.07,0.21)mm (P=0.32,n=70)。頭顱CT檢查顯示中線結構居中患者38例,TCCS檢查測得MLS值為(-0.01±1.50)mm,95%可信區(qū)間是(-0.49,0.50)mm,頭顱CT與TCCS測得中線移位的差值為(0.12±0.71)mm,兩種檢查方法無統(tǒng)計學差異(P=0.31,n=38)。中線結構移位患者頭顱CT和TCCS檢查所測得MLS取絕對值后做散點圖,可見數(shù)據(jù)基本分布在標準參照線兩側,相關系數(shù)為0.981; MLS5mm及MLS≥5 mm兩個亞組,兩種檢查方法的差值分別為(0.24±0.38) mm、(-0.17±0.34) mm,結果無統(tǒng)計學差異(P0.05)；用雙變量直線相關進行相關性分析,結果均有統(tǒng)計學意義(P0.001),相關系數(shù)分別為0.959、0.972。結論1.幕上急性腦梗死患者意識水平與中線移位值密切相關。2.幕上急性腦梗死中線結構居中和中線移位患者的30d預后有顯著性差異,中線移位患者30天末預后差,其死亡率達70.3%,預后不良率達91.9%。3.幕上急性腦梗死患者MLS可用于預測患者腦疝發(fā)生及30天內死亡的風險。4.MLS可用于預測幕上急性腦梗死患者的短期預后,其與30d末mRS評分呈正相關,但關系并不密切(γ=0.353,P0.001)。5.TCCS檢查是一種無創(chuàng)、簡便易行、可重復且可靠的床旁監(jiān)測第三腦室中線移位的技術,與CT相比具有良好的相關性(γ=0.981,P0.001)。
【關鍵詞】：神經(jīng)危重癥 中線移位 電子計算機X射線斷層掃描技術 經(jīng)顱彩色超聲 意識水平 預后
【學位授予單位】：南方醫(yī)科大學
【學位級別】：碩士
【學位授予年份】：2015
【分類號】：R741
【目錄】：

• 摘要3-10
• ABSTRACT10-19
• 概論19-25
• 第一部分 頭顱CT評估幕上急性腦梗死患者中線移位的臨床研究25-45
• 一 前言25-26
• 二 資料和方法26-29
• 三 結果29-38
• 四 討論38-45
• 第二部分 經(jīng)顱編碼超聲監(jiān)測神經(jīng)危重癥患者中線移位的臨床研究45-56
• 一 前言45-46
• 二 資料和方法46-49
• 三 結果49-52
• 四 討論52-56
• 局限性與展望56-57
• 結論57-58
• 參考文獻58-67
• 附錄67-70
• 英文縮略詞67-68
• 附表168-69
• 附表 269-70
• 碩士研究生期間發(fā)表論文70-71
• 致謝71-73

【共引文獻】

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2 周麗華;;自擬慢緊湯治療慢性緊張性頭痛療效觀察[J];中醫(yī)藥臨床雜志;2010年01期

3 劉毅斌;程紅亮;吳勁松;;針灸治療貝爾氏面癱75例時效性臨床研究[J];中醫(yī)藥臨床雜志;2010年03期

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本文編號：1059372