本文關(guān)鍵詞：兒童泌尿系統(tǒng)疾病研究進(jìn)展，由筆耕文化傳播整理發(fā)布。

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·333·

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-59.

文章編號(hào)： 1005 - 2224 （2013） 05 - 0333 - 05

the ketogenic diet： which epilepsies respond?［J］ .Epilepsia，

兒童泌尿系統(tǒng)疾病研究進(jìn)展
易著文， 劉 華

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中圖分類號(hào)： Ｒ72 文獻(xiàn)標(biāo)志碼： A 易著文， 教授、 博士研究生導(dǎo)師。 現(xiàn)工作于中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院。兼任 中國醫(yī)師協(xié)會(huì)兒科醫(yī)師分會(huì)副會(huì)長、 中 華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)兒科腎病學(xué)組副 組長等。

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cal management of children receiving the ketogenic diet：rec?

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關(guān)鍵詞： 泌尿系統(tǒng)疾��； 腎病綜合征； 感染； 遺傳； 狼瘡性腎炎； 血液凈化； 膀胱輸尿管反流 Keywords： urinary disease； nephrotic syndrome； in? purification； vesicoureteric reflux fection； inherited； lupus nephritis； blood

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患兒粗大運(yùn)動(dòng)功能發(fā)育進(jìn)程 ［J］ .中國循證兒科雜志， 2012， 7

近年來， 我國兒童泌尿系統(tǒng)疾病在基礎(chǔ)研究、 標(biāo)準(zhǔn)化 診斷及藥物治療等多個(gè)方面取得長足進(jìn)步， 現(xiàn)將相關(guān)進(jìn)展 總結(jié)如下。 1 原發(fā)性腎小球疾病 1. 1 國兒童泌尿系統(tǒng)疾病的研究重點(diǎn)及治療難點(diǎn)。南京大學(xué) 金陵醫(yī)院采用定量 PCR 芯片技術(shù)對(duì)照分析了 159 例 NS 患 和 miR-19b 濃度及尿液 miR-30a-5p 濃度較對(duì)照組 （109 名 兒 （其中激素敏感型 135 例、 激素耐藥型 24 例） ， 結(jié)果顯示， NS 患兒血清 miR-30a-5p、 miR-151-3p、 miR-150、 miR-191 年齡、 性別匹配健康兒童和 44 例其他腎臟病患兒） 顯著增
［1］ 103， P＜0.0001） 。 當(dāng) NS 患 兒 臨 床 癥 狀 改 善 時(shí) ， 血清

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腎病綜合征 （nephrotic syndrome， NS） NS 仍然是我

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加； 5 組血清 miRNAs 的 ROC 曲線下面積和優(yōu)勢(shì)比分別為

0.9 （95% CI： 0.86 ~ 0.94， P＜0.0001） 和 40.7 （95%CI： 6.06 ~ miRNAs 和尿 miR-30a-5p 濃度顯著減少， 因而研究者認(rèn)為， 循環(huán)和尿液中的 miRNAs 可能是兒童 NS 診斷和預(yù)后的標(biāo) 記物［1］。重慶醫(yī)科大學(xué)兒童醫(yī)院發(fā)現(xiàn)非微小病變型 NS 患 兒腎組織中白介素 （IL） -1 β 、 轉(zhuǎn)化生長因子 （TGF） -β 1、 低 （SREBP-2）、 SREBP 裂 解 活 化 蛋 白（SCAP）和 載 脂 蛋 白 密 度 脂 蛋 白 受 體（LDLr）、 甾 醇 調(diào) 節(jié) 因 子 綁 定 蛋 白 -2 中顯著升高， 且 apoB100 在腎組織中沉積與 IL-1β、 TGF-β1、
作者單位： 中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院兒童醫(yī)學(xué)中心兒童腎臟�？�， 湖南 長沙 410011 電子信箱： yizhuwen@163.com

陷多動(dòng)障礙共患學(xué)習(xí)困難的關(guān)聯(lián)分析 ［J］ .中國心理衛(wèi)生雜

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（apo） B100 表達(dá)較正常對(duì)照組和微小病變型 NS 組腎組織

tients with late-infantile form neuronal ceroid lipofuscino?

2013 - 04 - 05 收稿 本文編輯： 陳 婕

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Chinese Journal of Practical Pediatrics May. 2013 Vol. 28 No. 5

LDLr、 SREBP-2、 SCAP 及腎小球硬化指數(shù)呈正相關(guān)， 然而 與血脂水平無相關(guān)性 。腎組織中 IL-1 β 和 TGF-β 1 表達(dá)
［2］

酶 -9 （MMP-9） 、 組織抑制因子金屬蛋白酶 -1 （TIMP-1） 及 （分 別 為 P＜0.05 和 P＜0.01）， 尿 液 MMP-9、 TIMP-1 和 95% CI 為 0.95 ~ 0.99； 診斷 HSPN 的血清 MMP-9 最佳截?cái)?br />
與 LDLr、 SREBP-2、 SCAP 表達(dá)呈正相關(guān)， 研究提示炎癥導(dǎo) 致腎組織中脂質(zhì)積聚并最終造成非微小病變型 NS 患兒腎 小球硬化和小管間質(zhì)纖維化 。
［2］

MMP-9/TIMP-1 改變， 結(jié)果顯示， 與 HSP 組、 對(duì)照組比較， HSPN 組血清 MMP-9、 TIMP-1 和 MMP-9/TIMP-1 顯著升高 MMP-9/TIMP-1 也顯著升高 （分別為 P＜0.05 和 P＜0.05） ； 血 清 MMP-9 的 ROC 曲 線 分 析 顯 示 曲 線 下 面 積 為 0.97， 點(diǎn)為 179.79 mg/L， 敏感度為 0.96、 特異度為 0.88［8］。研究結(jié) 論是， HSPN 患兒血清及尿液中 MMP-9、 TIMP-1 和 MMP-9/ TIMP-1 顯 著 升 高 ， 然 而 血 清 MMP-9 更 加 敏 感 ， 血清 MMP-9 可能是早期診斷 HSPN 的一個(gè)重要指標(biāo)， 與 HSPN 的發(fā)生及進(jìn)展有關(guān)［8］。上海交通大學(xué)附屬兒童醫(yī)院腎臟風(fēng) 濕科對(duì) 101 例 （1999—2008 年） 有腎活檢資料的 HSPN 患兒 進(jìn)行隨訪， 應(yīng)用 Kaplan-Meier 法和 Logrank 檢驗(yàn)分析患兒腎 臟損害緩解情況， 并對(duì)診斷和治療方案進(jìn)行評(píng)估， 結(jié)果發(fā) 現(xiàn)： 后 5 年組 （2004—2008 年， 62 例） 從發(fā)現(xiàn)尿常規(guī)異常到 （1999—2003 年， 39 例） 的 （13.47 ± 3.08） 個(gè)月 （P＜0.05） ； 在 治療上， 前 5 年組多選擇靜脈沖擊 CTX （30.8%與 9.7%， P＜ 0.01） ， 后 5 年組患兒多接受霉酚酸酯 （10.3% 與 30.6% ， P＜ 0.05） 和血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑 （ACEI） 和 （或） 血管緊張 素受體拮抗劑 （ARB） 治療 （51.3% 與 74.2% ， P＜0.05） ； 前5
［9］ 患兒腎功能恢復(fù)優(yōu)于前 5 年組 （χ 2 = 4.709， P＜0.05） 。因

年中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)腎臟病學(xué)組制定的兒童常見腎

有關(guān) NS 診斷及治療的研究同樣獲得顯著收效。2009

臟疾病關(guān)于激素敏感、 復(fù)發(fā)/依賴 NS 診治循證指南和激素 耐藥型 NS 診治指南對(duì) NS 診斷標(biāo)準(zhǔn)、 臨床分型、 復(fù)發(fā)與頻復(fù) 發(fā)鑒別及轉(zhuǎn)歸判定做出了統(tǒng)一定義； 尤其對(duì)初發(fā) NS、 非頻 復(fù)發(fā) NS、 頻復(fù)發(fā) NS （FRNS） 、 激素依賴型 NS （SDNS） 和激素 免疫抑制劑選擇及應(yīng)用做出了合理推薦； 為我國各級(jí)醫(yī)院 規(guī)范化有效診治 NS 提供了可循依據(jù)
［3-4］

耐藥型 NS （SRNS， 包括不同病理類型） 糖皮質(zhì)激素使用和 腎臟病預(yù)后組織 （KDIGO） 2012 年正式發(fā)布了腎小球腎炎 臨床實(shí)踐指南， 包括兒童激素敏感型 NS （SSNS） 和 SRNS 內(nèi) （CTX） 治療與國內(nèi)有所不同。在 KDIGO 指南中還明確提出 了兒童 SSNS 腎活檢指征和預(yù)防接種注意事項(xiàng)， 值得借鑒。 1. 2 容
［5］

。此外， 改善全球

。 其 中 對(duì) SRNS 的 治 療 推 薦 中 建 議 不 予 環(huán) 磷 酰 胺 原發(fā)性 IgA 腎病 （IgAN） IgAN 是兒童最常見的原發(fā)

接受腎臟活檢的時(shí)間為 （6.63 ± 1.24） 個(gè)月， 少于前 5 年組

性腎小球腎炎， 其臨床表現(xiàn)多樣、 嚴(yán)重程度不一。復(fù)旦大 （RGC-32） 在兒童 IgAN 腎組織中的表達(dá)及意義： 45 例經(jīng)腎 觀察腎臟組織中 RGC-32、 α- 平滑肌肌動(dòng)蛋白 （α-SMA） 和 α-SMA、 TGF-β 1 表達(dá)與腎臟病理損害程度和臨床指標(biāo)的 相互關(guān)系， 結(jié)果顯示， RGC-32 主要表達(dá)在正常和 IgAN 腎組
［6］

學(xué) 附 屬 兒 科 醫(yī) 院 腎 臟 風(fēng) 濕 病 科 研 究 補(bǔ) 體 應(yīng) 答 基 因 -32

活檢確診為 IgAN 患兒納入本次研究， 采用免疫組化染色法 TGF-β 1 的表達(dá)； 使用 Spearman 秩相關(guān)系數(shù)評(píng)估 RGC-32、 織小管上皮細(xì)胞， 且伴隨腎臟病理損害程度加重， IgAN 患 TGF-β1 表達(dá)及腎臟病理損害程度呈正相關(guān) （P＜0.05） ， 然

年組患兒腎臟損傷相對(duì)較嚴(yán)重 （41%與 22.6%） ， 而后 5 年組 此認(rèn)為， 近十年來， HSPN 患兒預(yù)后明顯改善， 其原因可能 與早期接受腎活檢、 合理的治療策略如應(yīng)用霉酚酸酯和 ACEI 和 （或） ARB 藥物等有關(guān)［9］。

兒腎組織中 RGC-32 表達(dá)增加 。RGC-32 表達(dá)與α-SMA、 而與血肌酐 （Scr） 、 尿 N- 乙酰 -β-d- 氨基葡萄糖苷酶 （UN? （α1） 微球蛋白無相關(guān)性 （P＞0.05） 。研究者認(rèn)為， 在 IgAN
［6］

理損傷能更準(zhǔn)確反映病變程度， 然而在沒有條件獲得診斷 時(shí)， 可根據(jù)其臨床分型選擇相應(yīng)的治療方案［10］。分別對(duì)孤 立性血尿 （或病理Ⅰ級(jí)） 、 孤立性蛋白尿、 血尿和蛋白尿 （或 水平蛋白尿、 NS （或病理Ⅲ b、 Ⅳ級(jí)） 、 急進(jìn)性腎炎 （或病理 Ⅳ、 Ⅴ級(jí)） 不同分型給出推薦級(jí)別不同的治療方法［10］。 2. 2 狼瘡性腎炎 （LN） 首都兒科研究所兒童風(fēng)濕科調(diào)查

2009 年 HSPN 診療循證指南 （試行） 指出， HSPN 患兒病

AG） 、 尿肌酐 （Ucr） 、 尿微量白蛋白、 尿微量免疫球蛋白或尿 中 RGC-32 表達(dá)可反映腎臟病理損害程度， RGC-32 可能參 質(zhì)轉(zhuǎn)化［6］。 與 IgA 患兒腎小管間質(zhì)損害， 尤其是 TGF-β1 誘導(dǎo)的上皮間 發(fā)性 IgAN 診治循證指南， 該指南綜合兒童原發(fā)性 IgAN 的 IgAN 3 個(gè)部分。參照目前國際公認(rèn)的證據(jù)和推薦建議分 級(jí)， 提出兒童原發(fā)性 IgAN 可能有效的治療方案 。
［7］

病理Ⅱa 級(jí)） 、 非腎病水平蛋白尿 （或病理Ⅱb、 Ⅲa 級(jí)） 、 腎病

了 90 例系統(tǒng)性紅斑狼瘡患兒 （PSLE） ， 包括活動(dòng)期 43 例和 風(fēng)濕性疾病患兒顯著減少， 而血清抗 C1q 抗體 （C1qAb） 顯 著增加； 血清 C1q 與 SLE 疾病活動(dòng)指數(shù) （SLEDAI） 呈負(fù)相

2010 年中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)腎臟病學(xué)組發(fā)布了原

恢復(fù)期 47 例， 研究顯示 PSLE 血清 C1q 較健康兒童和其他 關(guān)， 血清 C1qAb 與 SLEDAI 和腎損害程度呈正相關(guān)； 使用 為， 血清 C1q 和 C1qAb 水平可能反映 SLE 病變程度， C1q 減

臨床和病理分型特點(diǎn)及預(yù)后因素， 在治療上將其分為以血 尿?yàn)橹饕憩F(xiàn) IgAN、 合并蛋白尿 IgAN 和伴新月體形成

C1qAb 診斷 PSLE 敏感度為 95.6% 、 特異度為 97.5% ； 93% PSLE 表現(xiàn)出高水平 C1qAb 者腎臟損害程度重［11］。因此認(rèn) 少和 C1qAb 增加還與 LN 有關(guān)， 可能是兒童 LN 的一個(gè)診斷 同形式的蛋白尿性腎疾病 （包括 NS、 急性鏈球菌感染后腎 刺激蛋白 （ASP） 和補(bǔ)體 C3 的變化情況， 結(jié)果發(fā)現(xiàn)， 蛋白尿

2

繼發(fā)性腎小球疾病 紫癜性腎炎 （HSPN） 廣西醫(yī)科大學(xué)附屬一醫(yī)院兒科

2. 1

指標(biāo)［11］。華中科技大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院兒科評(píng)估了 48 例不 小球腎炎和 LN） 與性別、 年齡匹配的 279 名對(duì)照兒童�；�

前瞻性研究了 66 例 HSPN、 68 例過敏性紫癜 （HSP） 患兒和 60 名健康兒童 （對(duì)照組） 的血清和尿液中基質(zhì)金屬蛋白

中國實(shí)用兒科雜志 2013 年 5 月 第 28 卷 第 5 期

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性腎疾病患兒表現(xiàn)出不同形式血脂異常， 包括三酰甘油、 膽固醇和低密度脂蛋白增加， 其中 LN 患兒血清 C3 較對(duì)照 組顯著減少 （P＜0.05） ， C3 與各項(xiàng)血脂參數(shù)呈正相關(guān)， 與總 蛋白、 尿素氮 （BUN） 、 Scr 呈負(fù)相關(guān)； 與對(duì)照組比較， LN 患兒 血清 ASP 增加 ［ （90.9 ± 14.1） nmol/L 與 （44.3 ± 1.5） nmol/L， P＜0.05］， 增 加 的 血 清 ASP 與 血 脂 參 數(shù)（三 酰 甘 油 和 apoA1） 改變呈相關(guān)性， 提示 C3 和 ASP 改變可能促進(jìn)或作為 一種補(bǔ)償導(dǎo)致 LN 血脂異常［12］。 的 LN 診治循證指南中還明確了我國 LN 診斷標(biāo)準(zhǔn)； 根據(jù)國 2. 3 此外， 2010 年中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)腎臟病學(xué)組制定

證 實(shí) 患 VUR， 其 中 高 級(jí) 別 VUR 103 例（占 所 有 VUR 81.7%） ， 高級(jí)別 VUR 組 DMSA 結(jié)果異常明顯高于無反流組 和低級(jí)別 VUR 組 （P＜0.05） ， DMSA 檢出高級(jí)別 VUR 敏感 因此， 在嬰幼兒發(fā)熱性尿路感染急性期， DMSA 檢出腎損害 的同時(shí)對(duì)高級(jí)別 VUR 也有較好預(yù)測(cè)作用， 其應(yīng)有次序可考 慮優(yōu)先于 MCU。此外， 2010 年兒童泌尿系感染診治循證指 系確診 VUR 的基本方法及分級(jí) “金標(biāo)準(zhǔn)” ； 同時(shí)提供兒童首 次及復(fù)發(fā)性 UTI 合理治療的可操作性參考方案［18］。 4 遺傳性腎臟疾病 （inherited renal disease） 個(gè) 不 同 家 系 中 發(fā) 現(xiàn) 了 6 個(gè) CLCN5 基 因 突 變 ， 分別為 V505G， 其中 IVS4-2A＞G 和 V505G 是新突變［19］。北京大 北京大學(xué)第一醫(yī)院兒科報(bào)道了 6 例兒童 Dent 病， 在6 度為 99.0% ， 陰性預(yù)測(cè)值為 99.1% ， 陰性似然比為 0.03［17］。

南中也指出， DMSA 為診斷急性腎盂腎炎的 “金標(biāo)準(zhǔn)” ， MCU

內(nèi)及國外相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)對(duì) LN 在臨床和病理上予以分型； 提出 學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院兒科采用 PCR 技術(shù)檢測(cè)并分析 HBV S 基 5例 （對(duì)照 1 組） ， HBV 攜帶 18 例 （對(duì)照 2 組） ， 結(jié)果顯示： 52 例受試兒童 HBV 血清型為 adw， 僅1例 （對(duì)照 2 組） HBV 血 清 型 為 adr； 51 例 受 試 兒 童 HBV 基 因 型 為 B 型 ， 1例 型； 21 例 （21/30， 70%） HBV-GN HBV S 基因 17 個(gè)位點(diǎn)可發(fā) 生突變， 其中 16 例 （16/21， 76.2%） 突變可導(dǎo)致 HBV 蛋白氨 HBV-GN 組 變） 1 例出現(xiàn)在對(duì)照 1 組， 1 例出現(xiàn)在對(duì)照 2 組， 5 例出現(xiàn)在
［14］

LN 治療總原則， 并指出不同病理分型治療 LN 可能方案［13］。 乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎 （HBV-GN） 華中科技大 因突變與 HBV-GN 之間的可能聯(lián)系， 共 53 例受試兒童被招

募于該次研究， 其中 HBV-GN 30 例、 HBV 攜帶者合并腎病

L594fsX595、 R637X、 R467X、 IVS4-2A＞G、 S224L 和 學(xué)第一醫(yī)院兒科分析了 17 例無親緣關(guān)系常染色體隱性遺 傳 Alport 綜合征 （ARAS） 患者基因型和表型關(guān)系， 采用 PCR 和 DNA 測(cè)序法證實(shí)所有患者 COL4A3 和 COL4A4 基因編碼 18%發(fā)生在 COL4A4 基因； COL4A3 基因的 16 種新型突變及 COL4A4 基因的 4 種新型突變被鑒定［20］。4 例患兒 COL4A3 基因的外顯子 1 發(fā)現(xiàn)框內(nèi)缺失突變 （40＿63del24） ， COL4A3 變； 然而， COL4A3 基因 40 ＿ 63del24 純合子突變或 40 ＿ 外顯子均出現(xiàn)病理性突變， 其中 82%發(fā)生在 COL4A3 基因、

HBV-GN 患兒基因型為 E 型， 1 例 HBV 攜帶患兒基因型為 C

基酸取代； 此外， 無氨基酸取代的單個(gè)核苷酸突變 （同義突 。此研究表明， HBV S 基因突變和隨后的氨

基因的單個(gè) 40＿63del24 突變僅造成輕度或無腎臟表型改 63del24 復(fù)合雜合突變加上 COL4A3 基因 1 個(gè)無義密碼子或 半數(shù)先證者雙親存在血尿、 伴或不伴輕度蛋白尿［20］。因此 突變篩查可能是分子診斷 ARAS 的一種有效策略。 5 disease） 查了急性腎損傷患兒的連續(xù)性腎臟替代治療 （CRRT） 模 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院兒童醫(yī)院兒科重癥監(jiān)護(hù)室回顧性調(diào) 提示， 當(dāng)患者有陽性血尿家族史時(shí)， 首先進(jìn)行 COL4A3 基因 血 液 凈 化 與 腎 疾 �。╞lood purification and renal

基酸取代可能對(duì) HBV-GN 發(fā)病起重要作用［14］。中南大學(xué)

湘 雅 二 醫(yī) 院 兒 童 醫(yī) 學(xué) 中 心 兒 腎 科 回 顧 性 研 究 了 132 例 表達(dá)， 80 例血清 HBeAg 陽性、 52 例陰性， 血清 HBeAg 陰性

HBV-GN 患兒血清、 腎組織、 肝組織中 HBV 免疫標(biāo)記物的 （96.2% 與 55.0%） ； 然而， HBeAg 和 HBcAg 在腎臟及肝臟組 腎 組 織 中 HBcAg 陽 性 率 顯 著 高 于 血 清 HBeAg 陽 性 者

移碼突變可導(dǎo)致嚴(yán)重腎臟表型改變并伴聽力缺失； 此外，

織中的表達(dá)無相關(guān)性［15］。此項(xiàng)研究證實(shí)， HBV 免疫標(biāo)記物 中［15］。 2010 年中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)腎臟病學(xué)組制定的兒

并 非 連 貫 性 地 呈 現(xiàn) 于 HBV-GN 兒 童 血 清 、 腎或肝組織 童 HBV-GN 診治循證指南增加了 HBV-GN 定義、 流行病 學(xué)、 病理及臨床表現(xiàn)部分， 尤其在治療上做了大量修改， 提 病毒治療， 并對(duì)其治療劑量和療程予以詳細(xì)說明［16］。 3
99m

式， 8 例因三聚氰胺相關(guān)泌尿系結(jié)石所致急性腎損傷嬰兒 在高血壓， 所有患兒均發(fā)現(xiàn)不同程度少尿、 無尿、 BUN 增加 量和水腫明顯緩解， 由此研究者認(rèn)為， CRRT 可以迅速改善 石術(shù)和輸尿管鏡取石術(shù)等外科手術(shù)治療， CRRT 是一種有 效的治療三聚氰胺相關(guān)泌尿系結(jié)石致急性腎損傷的模 式［21］。暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院腎內(nèi)科報(bào)道 1 例出生 3 d、 體 重 1.6 kg 的急性腎衰竭早產(chǎn)兒采用持續(xù)性靜脈 - 靜脈血液

納入此次調(diào)查， 采用 CRRT 治療腎損傷， 評(píng)估患兒醫(yī)療記 錄、 診斷及治療結(jié)果， 結(jié)果顯示： 使用 CRRT 治療前， 6 例存 （13.11～35.6 mmol/L） 和 Scr 增加 （238.8～773.7 μmol/L） ， 經(jīng) CRRT 治療后， BUN、 Scr 下降， 電解質(zhì)異常得以恢復(fù)， 尿排出 腎損傷患兒的腎功能， 從而避免諸如碎石術(shù)、 經(jīng)皮腎鏡取

出抗病毒治療的關(guān)鍵性及必要性， 推薦采用重組干擾素抗

泌尿系感染 （urinary tract infection， UTI） Tc 放射性核素腎靜態(tài)掃描 （DMSA） 在嬰幼兒發(fā)熱性尿路 復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院腎臟風(fēng)濕科及核醫(yī)學(xué)科評(píng)估

感染急性期預(yù)測(cè)膀胱輸尿管反流 （VUR） 的作用， 探討

DMSA 和排泄性膀胱尿路造影 （MCU） 在發(fā)熱性尿路感染中

應(yīng)用的優(yōu)先次序。研究回顧性分析總結(jié)了因發(fā)熱性尿路

感染就診的≤2 歲共 370 例患兒的醫(yī)療記錄及影像學(xué)資料， 263 例 （71.1%） DMSA 結(jié)果提示異常， 126 例 （34.1%） 經(jīng) MCU

濾過 （CVVH） 成功搶救的病例， 這也是國內(nèi)接受血液凈化

·336·

Chinese Journal of Practical Pediatrics May. 2013 Vol. 28 No. 5 中華兒科雜志， 2010， 48 （1） ： 72-75.

治療的體重最輕的新生兒［22］。 6 其他 北京大學(xué)第一醫(yī)院兒科進(jìn)行了一次前瞻性、 單中心臨 床流行病學(xué)研究， 通過調(diào)查問卷收集三聚氰胺污染嬰幼兒 奶粉事件中患兒奶粉服用史、 結(jié)石癥狀和與結(jié)石發(fā)生可能 有關(guān)的危險(xiǎn)因素信息， 研究顯示， 589 例受試嬰幼兒中 421 結(jié)石， 包括 8 例未服用三聚氰胺污染奶粉患兒； 112 例診斷 兒中 5.9% 血尿、 2.9% 白細(xì)胞尿， 泌尿系結(jié)石患兒血尿和白 基轉(zhuǎn)移酶 （ALT） 檢測(cè)， 結(jié)果均正常； 41 例泌尿系統(tǒng)結(jié)石患兒 例服用三聚氰胺污染奶粉； 589 例中 50 例被確診為泌尿系 為可疑泌尿系結(jié)石， 427 例無泌尿系結(jié)石； 在泌尿系結(jié)石患 細(xì)胞尿發(fā)生率與可疑結(jié)石及無結(jié)石嬰幼兒比較， 差異無統(tǒng) 計(jì)學(xué)意義［23］。對(duì) 22 例結(jié)石患兒進(jìn)行 Scr、 BUN 和丙氨酸氨

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循證指南 （試行） （四） ： 原發(fā)性 IgA 腎病診斷治療指南 ［J］ .中

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el with the risk of renal involvement for Henoch-Sch?nlein Pur?

進(jìn)行尿液腎臟早期損傷指標(biāo)檢測(cè)發(fā)現(xiàn)， 4例 （9.8%） 存在微 量白蛋白或轉(zhuǎn)鐵蛋白異常， 所有患兒尿 α 1 微球蛋白和 UNAG 酶正常， 研究證實(shí)服用高三聚氰胺含量奶粉嬰幼兒 存在泌尿系結(jié)石發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)是服用非問題奶粉嬰幼兒的 7.0

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治循證指南 （二） ： 紫癜性腎炎的診治循證指南 （試行） ［J］ .

倍， 早產(chǎn)兒存在泌尿系結(jié)石發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)是足月兒的 4.5 倍［23］。 超聲篩查， 探討超聲在篩查診斷兒童先天性腎臟和尿路畸 形 （CAKUT） 中的重要性， 結(jié)果發(fā)現(xiàn)， 26 989 例中 CAKUT 發(fā) 生率約為 1.67%， 絕大部分無臨床表現(xiàn)［24］。489 例泌尿系異 其中 16 例確診結(jié)果與超聲篩查結(jié)果不完全一致； 隨訪組異 （0.15%） 、 重復(fù)腎 24 例 （0.14%） 、 孤立腎 22 例 （0.12%） 、 輸尿 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院對(duì) 26 989 例兒童行

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ulating protein in pediatric proteinuric renal disease ［J］ .Pedi?

�；純褐须S訪 320 例， 隨訪組 （320 例） 明確 CAKUT 295 例， 常表現(xiàn)包括腎積水 137 例 （0.78%） 、 輸尿管膀胱連接部梗阻 33 例 （0.19%） 、 腎 發(fā) 育 不 良 30 例 （0.17%） 、 腎 囊 腫 26 例 管囊腫 16 例 （0.09%） 、 融合腎 10 例 （0.06%） 、 腎發(fā)育不全 9 例 （0.05%） 、 異位腎 5 例 （0.03%） 、 多囊腎 3 例 （0.02%） 及原 發(fā)性膀胱反流、 后尿道瓣膜、 腎旋轉(zhuǎn)不良、 分支腎盂、 腎外 型腎盂各 1 例； 114 例 畸 形 病 例 需 手 術(shù) 治 療 ， 占隨訪組 CAKUT 患兒的 38.6% （114/295） ， 僅 1 例手術(shù)失�。�24］。因 過 1/3 需外科干預(yù)； 超聲檢查對(duì)發(fā)現(xiàn)兒童 CAKUT 具有重要 優(yōu)勢(shì)， 是篩查的首選方法，， 可作為兒童常規(guī)體查項(xiàng)目［24］。 參考文獻(xiàn)：
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此， 兒童 CAKUT 發(fā)生率較高， 早期并無明顯臨床表現(xiàn)， 且超

治循證指南 （試行） （五） ： 兒童乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎診

［17］ 張欣， 徐虹， 趙瑞芳.99mTc 放射性核素腎靜態(tài)掃描在發(fā)熱性 兒科雜志， 2010， 48 （5） ： 334-337.

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循證指南 （一） ： 激素敏感、 復(fù)發(fā)/依賴腎病綜合征診治循證指

tions in 17 Chinese patients with autosomal recessive Alport

［4］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)腎臟病學(xué)組.兒童常見腎臟疾病診治

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循證指南 （試行） （三） ： 激素耐藥型腎病綜合征診治指南 ［J］ .

中國實(shí)用兒科雜志 2013 年 5 月 第 28 卷 第 5 期 158-62.

·337·

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1 JIA 和失明的主要疾病之一。JIA 國內(nèi)流行病學(xué)資料匱乏。國 外報(bào)道發(fā)病率在 0.007% ～0.401%［1］。目前其發(fā)病機(jī)制尚 不清楚， 可能與遺傳特質(zhì)、 免疫紊亂、 環(huán)境因素有關(guān)［2-3］。首 都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院研究發(fā)現(xiàn)， 全身型 JIA 活動(dòng) 期血白介素 （IL） -18、 干擾素 （IFN） -γ 、 粒單系集落刺激因 子 （GM-CSF） 明顯升高， 緩解期各細(xì)胞因子下降， 提示 IL-18、 IFN-γ 、 GM-CSF 可能參與了全身型 JIA 的發(fā)病機(jī) 制［4］。重慶醫(yī)科大學(xué)兒童醫(yī)院研究發(fā)現(xiàn)， 多關(guān)節(jié)型 JIA 在接 （Treg） 比例及血漿 TNF-α 濃度均較治療前升高， 體外實(shí)驗(yàn) 結(jié)果類似， 提示 Treg 降低、 TNF-α升高及二者之間調(diào)節(jié)失衡 作用［5］。 根據(jù) 2001 年國際風(fēng)濕病聯(lián)盟 （ILAR） JIA 診斷標(biāo)準(zhǔn)， 將 在 JIA， 尤其是多關(guān)節(jié)型 JIA 的免疫病理中也可能發(fā)揮重要 JIA 分為 7 個(gè)類型， 此分型標(biāo)準(zhǔn)為全球多數(shù)國家接受。為提 疫學(xué)組、 《中華兒科雜志》 編輯委員會(huì)制定了 JIA （多、 少關(guān) TNF 拮抗劑為代表的生物制劑。JIA 治療需多學(xué)科協(xié)作， 個(gè) 果比率 （risk/benefit ratio） ， 尋求最適藥物和劑量。因糖皮 受腫瘤壞死因子 （TNF） -α 阻斷劑治療后的調(diào)節(jié)性 T 細(xì)胞 JIA 病因復(fù)雜， 部分病例治療困難， 是造成青少年致殘

formula and urolithiasis in young children ［J］ .N Engl J Med，

［24］ 張斌， 王輝， 孫寧.超聲篩查 26989 名兒童中先天性腎臟和尿 534-538.

路 畸 形 的 臨 床 分 析［J］ .中華兒科雜志， 2011， 49（7）：

2013 - 02 - 25 收稿 本文編輯： 陳 婕

文章編號(hào)： 1005 - 2224 （2013） 05 - 0337 - 05

兒童免疫系統(tǒng)疾病研究進(jìn)展
張志勇， 趙曉東
中圖分類號(hào)： Ｒ72 文獻(xiàn)標(biāo)志碼： A 趙曉東， 教授、 主任醫(yī)師、 博士研究 生導(dǎo)師�，F(xiàn)任重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī) 院副院長、 腎臟免疫科主任。兼任中華 醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)青年委員會(huì)副主任委 員和中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)免疫學(xué)組組 長等。 關(guān)鍵詞： 兒童； 幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎； 系統(tǒng)性紅斑狼 瘡； 川崎��； 過敏性紫癜； 幼年皮肌炎； 原 發(fā)性免疫缺陷病 Keywords： children； juvenile idiopathic arthritis； systemic lupus erythematosus；Kawasa? juvenile dermatomyositis；primary im? munodeficiency disease ki disease； Henoch-Schonlein sydrome；

高國內(nèi)兒科醫(yī)師 JIA 診治水平， 中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)免 節(jié)型） 診療建議。該建議重點(diǎn)推薦非甾體抗炎藥 （NSAID） 、 改變病情抗風(fēng)濕藥 （DMARD） 、 來氟米特、 環(huán)孢霉素 （CsA） 、 體化滿足每個(gè)患兒需要。病情評(píng)估是治療方案和劑量選 擇的依據(jù)， 需經(jīng)常評(píng)估所選擇藥物和劑量對(duì)患兒風(fēng)險(xiǎn)與效 質(zhì)激素長期使用導(dǎo)致感染和骨質(zhì)疏松等風(fēng)險(xiǎn)增加， 所以在 非全身型 JIA 治療時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎選用。建議 JIA 少關(guān)節(jié)型一般 或合并葡萄膜炎時(shí)局部應(yīng)用激素眼藥； 多關(guān)節(jié)型在使用 NSAID 及 DMARD 藥物后， 如關(guān)節(jié)炎癥仍活動(dòng)可短暫口服 不全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素， 僅在必要時(shí)用于關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射，

小劑量糖皮質(zhì)激素 ［如潑尼松 0.5～1.0 mg/ （kg · d） ］ ， 癥狀緩

解后即盡快減量停用。如有致命的嚴(yán)重合并癥如心臟炎、 致盲性虹膜睫狀體炎或并發(fā)巨噬細(xì)胞活化綜合征 （MAS） 等， 可靜脈注射甲基潑尼松龍， 以取得迅速強(qiáng)大抗炎作用。

近年來小兒臨床免疫專業(yè)在基礎(chǔ)和應(yīng)用研究方面進(jìn) 展迅速。在風(fēng)濕性疾病、 原發(fā)性免疫缺陷病及過敏性疾病 方面均取得了一定的研究成果， 高水平的臨床研究論文日 益增多。多、 少關(guān)節(jié)型幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎 （juvenile idiopath? ic arthritis， JIA） ， 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 （systemic lupus erythema? tosus， SLE） ， 皮肌炎等疾病的診治建議相繼登載， 為規(guī)范化 礎(chǔ)。本文將簡(jiǎn)述近年在小兒免疫系統(tǒng)疾病領(lǐng)域的基礎(chǔ)和 臨床研究進(jìn)展。
作者單位： 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院， 重慶 400014 電子信箱： zhaoxd530@yahoo.com.cn

阻止骨侵蝕方面均有突出作用， 尤其是改善放射學(xué)進(jìn)展。 與甲氨蝶呤 （MTX） 聯(lián)合治療優(yōu)于單獨(dú)使用。常用的生物 制劑包括依那西普 （Etanercept） 、 英夫利西單抗 （Inflix? 由于來自兒童的資料匱乏， 建議中暫未推薦 IL-1 受體拮抗 治性 JIA。廣州市婦女兒童醫(yī)學(xué)中心和重慶醫(yī)科大學(xué)附屬 治療難治性 JIA， 多數(shù)療效明顯［6-7］。但需要指出的是， 生物

生物制劑現(xiàn)已成為治療 JIA 的新里程碑， 在緩解炎癥、

imab） 、 阿達(dá)木單抗 （Adalimumab） 、 阿巴昔普 （Abatacept） 。 劑、 IL-6 受體拮抗劑及 T 細(xì)胞或 B 細(xì)胞相關(guān)的生物制劑。 國內(nèi)目前也有多家單位在積極嘗試使用生物制劑治療難 兒童醫(yī)院的臨床研究均顯示阿達(dá)木單抗和英夫利西單抗 制劑安全性問題仍值得關(guān)注和警惕�？癸L(fēng)濕生物制劑原

治療及今后的兒科臨床免疫多中心合作研究奠定了基

則上均可能削弱機(jī)體免疫防御能力， 抗 TNF 制劑誘發(fā)感染



  本文關(guān)鍵詞：兒童泌尿系統(tǒng)疾病研究進(jìn)展，由筆耕文化傳播整理發(fā)布。