本文關鍵詞：經單一切口三種前方入路治療髖臼骨折的臨床療效比較

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【摘要】：一、前言髖臼骨折(Fractures of Acetabulum)為少見骨折,隨著我國工業(yè)化及現(xiàn)代化進程的高速發(fā)展,工業(yè)建筑和交通事故以及各種自然災害逐年增多,髖臼骨折近年數量呈現(xiàn)上升趨勢,其中74%的髖臼骨折是由于高能量損傷造成,機動車輛引起的交通事故是導致髖臼骨折的最重要因素。髖臼骨折的同時常常合并其他系統(tǒng)損傷,臟器的損傷常會導致傷者大量失血,這些合并傷往往非常復雜,長期以來給臨床治療帶來困難,更可能危及生命。髖臼骨折形態(tài)多變,三維解剖結構復雜,加上周圍有重要神經、血管分布,也因其所處位置深在,因此髖臼骨折的顯露、手術復位及內固定對創(chuàng)傷骨科醫(yī)師都是一項巨大的挑戰(zhàn)。髖臼骨折在其診斷、復位以及固定方法上有其獨特的特點,熟悉掌握髖臼區(qū)三維解剖結構、正確診斷,是判斷傷情、指導治療尤其是手術入路選擇以及判斷預后的基礎。關注影像學的檢查如同關注傷者的癥狀和體檢一樣都是必須的,它對明確骨折的診斷、分類和制定具體手術方案極其重要。骨盆前后位X線片則應該作為骨盆創(chuàng)傷的一項常規(guī)檢查,即使考慮傷者病情穩(wěn)定也應該加拍髂骨斜位和閉孔斜位片(Judet系列位片),盡管骨盆CT掃描可以反映髖臼骨折移位情況和壓縮程度,還能確定是否有關節(jié)內骨折等其他信息,骨盆前后位片和Judet斜位X線片仍然是準確判斷髖臼骨折分類的金標準。Matta于1986年利用Judet系列位片基礎上提出了頂弧角的概念,以彌補Letournel Judet分類時只說明骨折部位,并不能表示骨折粉碎程度的不足。對于髖臼頂骨折、四邊體骨折、股骨頭骨折及關節(jié)內游離體等,X線平片難以精確評估,因其屬于關節(jié)內骨折,要詳細評價髖臼骨折情況CT檢查必不可少。三維CT是髖臼骨折影像學診斷的重大飛躍,就顯示骨折情況的清晰度及完整性而言,三維CT具有其他影像學無可比擬的優(yōu)越性。髖臼骨折分類作為手術的第一步,是理解骨折損傷的一個重要元素,也是手術計劃的第一步。目前國際普遍采用的髖臼骨折分類方式有Letournel Judet分類和AO分型2種。髖臼骨折的Letournel Judet分類因其從解剖結構的改變來劃分,使得其容易被理解和接受,自從1961年首次被提出,于1965年經過部分修改后基本保持不變,并一直被廣泛接受和應用。Tile為設計出一種通用于各種骨折類型的通用方法對Letournel Judet分作改良,提出了髖臼骨折的AO分型,為了方便數據錄入和統(tǒng)計分類,每類骨折都有單一的標記符,充分體現(xiàn)了分類與手術入路和復位方案的關系。在20世紀60年代末之前,因為髖臼手術顯露及固定困難,建議手術治療的文獻鮮有出現(xiàn),當時的髖臼骨折復雜的基本上都采用非手術處理,預后基本上都比較差。自1964年Judet報道其大宗病例顯示對于移位的髖臼骨折施行手術治療達到良好的復位率及較滿意的預后,并建議對所有的髖臼骨折均應進行解剖復位及內固定手術,在此之后,不少文獻都提示手術有助于取得優(yōu)良的預后,對于沒有達到非手術治療標準的所有髖臼骨折都應該考慮行手術治療,外科治療髖臼骨折成為骨科醫(yī)師廣泛接受的理念。髖臼骨折手術治療的歷史至今尚非常短,其手術入路存在明顯的學習曲線,且操作技術要求很高。由于髖臼解剖結構的特殊性,要求主治醫(yī)師尤其是主刀醫(yī)師進行專業(yè)的正規(guī)培訓。對于髖臼骨折治療的認識至今僅有50多年歷史,雖然更多學者認為手術治療可以獲得較為理想的預后,但仍有部分學者認為保守治療也可以獲得良好結局。無論保守治療還是手術治療,大部分學者提倡這樣一個基本原則--要獲得長期滿意的療效,關鍵在于股骨頭和髖臼必須有良好對位。髖臼骨折治療方法的選擇有時仍然是很困難的,因為無論是非手術治療還是手術治療,不同學者對其療效評價各異。臨床經驗表明影響髖臼骨折預后的因素很多,致傷前業(yè)已存在的,包括年齡、骨質、骨折類型和程度,以及神經、血管病變等基礎情況還有受傷過程引起的合并傷,屬于不可控因素,相對的,選擇的手術入路、決定的手術時間、術者的復位技巧、骨折復位程度、穩(wěn)定與否等,因可由人為干預而將其歸為可控因素。髖臼骨折的復位質量是傷者遠期療效好壞的最重要因素。Lowell和Rowe認為,髖臼頂的負重、股骨頭損傷、骨折端復位的程度以及固定是否牢固,很大程度決定了手術治療的預后,Letournet和Judet報道髖臼受損關節(jié)面經手術復位固定后的殘余階梯超過2mm與否是治療預后的決定性因素,不滿意復位固定術后關節(jié)面殘余階梯超過2mn的病例將更有可能在后期接受全髖關節(jié)置換。相關文獻提出,能否達到解剖復位具有時間依賴性,超過該時間段解剖復位的難度將大大增高。對于復雜骨折這一時間為11天,而對于簡單骨折約為2周。Matta的研究表明,髖臼骨折因三維解剖結構復雜復雜性,其手術治療也呈現(xiàn)明顯的學習曲線,由他施行手術治療的早期病例清楚地說明隨著治療經驗的積累,提高了復位的滿意度和良好的解剖復位率。如何能到達骨折端進行充分的顯露和良好的手術視野暴露直接影響手術的效果和患者的預后,對于移位的髖臼骨折,大多學者的共識是,必須通過手術達到良好復位和牢固內固定才能獲得滿意療效。顯露不夠滿意,手術創(chuàng)傷大且要求術者有較高手術水平一直是經典手術入路存在的缺點,盡管在過去數十年不少學者嘗試過許多改進,但仍不能令人滿意。髖臼骨折的預后不僅與手術入路的選擇和實施直接相關,同時還通過復位固定質量、圍手術期并發(fā)癥等可控性因素間接影響其治療效果。如何獲得骨折端良好的顯露、滿意的復位和良好療效的最關鍵因素就是選擇正確的手術入路。手術入路的選擇通常由骨折的類型決定。對前柱、前壁及以前方移位為主的橫行骨折建議經前入路手術。擴展或聯(lián)合入路比單一入路并發(fā)癥多、創(chuàng)傷大,前方入路比后方入路更加安全。對于復合型髖臼骨折,如果后柱移位不大或者能夠通過前入路解剖復位,可采用單一前方入路復位前、后柱骨折,前柱骨折采用重建鋼板固定,后柱骨折可在后柱螺釘導航模板輔助下置入順行位力螺釘固定。選擇良好的手術入路不但能給術者以更開闊的視野,還可能以更小的創(chuàng)傷完成手術操作,圍手術期并發(fā)癥發(fā)生率也將會因為更小的創(chuàng)傷而減少,從而為患者帶來更好的康復和預后,滿意的手術視野顯露可以為骨折達到滿意復位提供良好條件,因此,手術入路的研究直接影響臨床療效,一直以來是髖臼外科發(fā)展的熱點。目前對于髖臼外科治療常用的前方入路有髂腹股溝入路(Ilioinguinal approach,IIA)、改良Stoppa入路(Modified Stoppa approach, MSA)和腹直肌外側入路(Para-Rectus approach, PRA)。與手術相關的并發(fā)癥有：術后感染；深靜脈血栓形成(Deep Venous Thrombosis,DVT);坐骨神經損傷(醫(yī)源性)；創(chuàng)傷性關節(jié)炎(Traumatic Osteoarthritis, TOA)和異位骨化(Heterotopic Ossification, HO)。疼痛治療的恰當性與普及性是臨床上常被探討的問題近年越來越受重視的臨床體征,疼痛作為繼脈搏、血壓、呼吸和體溫之后的第五大生命體征由美國疼痛協(xié)會于1995年提出。如何將衡量疼痛的強度已成為治療疼痛的首要和最關鍵點一步而貫穿于臨床診療的全過程并成為其中不可或缺的一項重要工作。疼痛是患者對痛感主觀感受的體驗而且存在較大的個體差異,因此對遭受創(chuàng)傷引起疼痛的患者進行量化的工作復雜而精細,因此,患者的主訴非常重要。有學者提出“將患者主訴在對疼痛的控制過程中,對疼痛的評估是第一重要環(huán)節(jié)”,由于客觀正確評估疼痛在臨床診療疼痛行疾病有著重要的意義,因此,正確認識疼痛是其診斷治療的第一關鍵步驟。視覺模擬量表評分法、數字量表評分法、臉譜法等都是臨床上評估疼痛強度的常用方法。手術創(chuàng)傷引起的組織細胞損傷以及其帶來的系列內分泌和代謝紊亂及神經內分泌反應,共同成為圍手術期醫(yī)學研究的重要組成部分。肌酸激酶(Creatine Kinase, CK)是一種主要存在于骨骼肌、心肌及腦組織中的組織器官特異性酶,它廣泛分布于組織中,在骨骼肌中含量最高,CK參與ATP代謝,在細胞能量代謝中起重要作用,它能夠催化肌酸轉變成磷酸肌酸并將其儲存于ATP的高能磷酸鍵。正常情況下血清中有一定量的酶釋放,血清CK水平升高,可由肌細胞破壞或細胞膜通透性增加,CK釋放入血速度大于其滅活速度引起,常見于肌肉組織創(chuàng)傷或創(chuàng)傷后繼發(fā)炎性遞質反應、感染和壞死的出現(xiàn),最常見的就是外傷病人由于肌肉損傷而導致CK升高,手術創(chuàng)傷導致的肌肉損傷也會使血清肌酸激酶不同程度升高。且與手術部位和創(chuàng)傷嚴重程度密切相關。數據提示,其活性于麻醉和手術期間均無明顯變化,手術結束后就可升高,至術后第1天達峰值,一般在1周后基本恢復正常井,與其組織損傷嚴重程度成正比,故臨床上常以血清肌酸激酶常作為一項檢測骨骼肌損傷程度的指標應用于臨床。肌酸激酶活力作為組織損害的敏感指標。二、目的、本研究通過回顧性研究經單一切口復位并內固定的髖臼骨折病例,比較了手術顯露時間和顯露過程的失血量、骨折復位程度、術前術后血清肌酸激酶數值變化情況、術后疼痛評分和并發(fā)癥發(fā)生率、以及術后1年髖關節(jié)功能,了解三種前方入路在治療髖臼骨折方面的優(yōu)勢,總結其不足之處,為經前路治療移位的髖臼骨折總結經驗并提供數據參考,為今后手術方式的選擇及研究提供依據。三、材料和方法選取2013年06月至2015年02月,由南方醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院創(chuàng)傷骨科及惠州市第一人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科收治并施行單一前方手術入路治療的髖臼骨折患者。按相關納入和排除標準,根據手術入路分為髂腹股溝入路組(ⅡA)、改良Stoppa入路組(MSA)和腹直肌外側入路組(PRA)：所有病例術前X線均行骨盆前后位、Judet斜位(閉孔斜位、髂骨斜位)和CT掃描(平掃+三維重建),在X線上量取頂弧角(Matta角)；術中記錄顯露骨折端所需時間,用稱重法和吸引法測量骨折端顯露過程的失血量；術后行72小時內行復查骨盆前后位及Judet斜位X線和CT掃描(平掃+三維重建),根據Matta影像學復位評分標準評估復位質量；分別留取各病例術前及術后24小時靜脈血標本用底物速率法測出血清肌酸激酶數值；術后第3天自麻醉師停用靜脈鎮(zhèn)痛泵6小時始使用疼痛視覺模擬評分尺記錄第一次疼痛程度,之后在術后2周、1個月、3個月、6個月分別記錄疼痛強度;術后滿1年隨訪按照Modified Merle D'Aubigne Hip Score量表對髖關節(jié)功能進行評分,同時記錄術后所出現(xiàn)的并發(fā)癥情況。四、結果術前各組患者一般資料包括(年齡、性別比、受傷至手術時間、合并傷發(fā)生率等)均無明顯差異。術中出血量相比,ⅡA組明顯高于MSA組和PRA組,差異具有統(tǒng)計學意義(P0.05),而MSA組和PRA組之間出血量無明顯差異；術中暴露骨折端所需時間ⅡA明顯高于MSA組和PRA組,差異具有統(tǒng)計學意義(P0.05),而MSA組和PRA組之間出血量無明顯差異；而術后ⅡA組可見1例雙下肢深靜脈血栓形成,1例股外側皮神經損傷,均得到相應處理,而MSA組和PRA組未見術后并發(fā)癥；術后Matta評分對比發(fā)現(xiàn),MSA組和PRA組的評優(yōu)率明顯高于ⅡA組,差異具有統(tǒng)計學意義(P0.05), MSA組和PRA組評優(yōu)率未見明顯差異,Matta評分定量結果提示MSA組和PRA組的分值明顯高于ⅡA組,差異具有統(tǒng)計學意義(P0.05), MSA組和PRA組分值未見明顯差異;術后髖關節(jié)功能評分結果提示ⅡA組明顯低于MSA組和PRA組的評優(yōu)率明顯高于ⅡA組,差異具有統(tǒng)計學意義(P0.05), MSA組和PRA組評優(yōu)率未見明顯差異,髖關節(jié)評分定量結果提示MSA組和PRA組的分值明顯高于ⅡA組,差異具有統(tǒng)計學意義(P0.05), MSA組和PRA組分值未見明顯差異；術后血清CK值提示ⅡA組肌酸激酶水平明顯高于MSA組和PRA組,差異具有統(tǒng)計學意義(P0.05),而MSA組和PRA組患者血清中肌酸激酶水平無統(tǒng)計學差異；術后行疼痛評分發(fā)現(xiàn)ⅡA組疼痛評分明顯高于高于MSA組和PRA組,差異具有統(tǒng)計學意義(P0.05),而MSA組和PRA組患者疼痛評分無統(tǒng)計學差異。五、結論MSA和PRA在顯露時間、顯露過程的失血量、骨折復位程度、術后疼痛評分和并發(fā)癥發(fā)生率明顯優(yōu)于ⅡA,而術后體內血清肌酸激酶上升比ⅡA少提示MSA和PRA在術中損傷和骨折復位等方面比ⅡA具有明顯優(yōu)勢。對比術后隨訪評估髖關節(jié)功能、了解三種入路操作的學習曲線發(fā)現(xiàn),MSA和PRA對髖臼功能的保持和恢復具有積極作用,因此不難看出,MSA和PRA在治療髖臼骨折方面相較ⅡA有明顯優(yōu)勢優(yōu)勢,而PRA在骨折復位和術中出血以及暴露骨折端等方面也由于MSA組。此結果對經前路治療移位的髖臼骨折總結經驗并提供數據參考,為今后手術方式的選擇及研究提供依據。
【關鍵詞】：單一切口 前方入路 前方骨盆內入路 髖臼骨折
【學位授予單位】：南方醫(yī)科大學
【學位級別】：碩士
【學位授予年份】：2016
【分類號】：R687.3
【目錄】：

• 摘要3-10
• ABSTRACT10-21
• 前言21-36
• 1 材料和方法36-38
• 2 實驗方法38-44
• 3 結果44-56
• 4 討論56-67
• 全文主要結論67-68
• 參考文獻68-72
• 綜述72-82
• 參考文獻78-82
• 中英文對照縮略詞表82-83
• 成果83-84
• 致謝84-86

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