本文關(guān)鍵詞：腹腔鏡肝切除術(shù)縫合止血技術(shù)培訓(xùn)模型的構(gòu)建與驗(yàn)證，，由筆耕文化傳播整理發(fā)布。

【摘要】：背景自從1991年Reich等首次報(bào)道LLR (laparoscopic liver resection,腹腔鏡肝切除術(shù))以來,隨著外科醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)的積累以及醫(yī)療設(shè)備的進(jìn)步,LLR的手術(shù)范圍已經(jīng)發(fā)展到與開腹手術(shù)相當(dāng)。LLR相比開腹手術(shù),具有術(shù)后疼痛輕、腸道功能恢復(fù)快、傷口感染率低、切口疝風(fēng)險(xiǎn)低等優(yōu)勢(shì),獲得了外科醫(yī)生與患者的普遍認(rèn)可。但是由于LLR技術(shù)難度高,學(xué)習(xí)曲線長,術(shù)中稍有不慎就會(huì)引起大出血,相比其他腹部微創(chuàng)手術(shù),LLR的采用率明顯比其他腹部手術(shù)低�？p合止血技術(shù)是每個(gè)腹腔鏡外科醫(yī)生必須具備的技能,熟練的縫合止血技術(shù)能夠降低中轉(zhuǎn)開腹率,甚至良好的縫合技術(shù)可使腹腔鏡手術(shù)達(dá)到與開腹同樣的效果。此外,在肝臟外科手術(shù)中,斷面反復(fù)電凝仍未止血或者血管破裂、回縮等無法用鈦夾止血的情況下,更是需要進(jìn)行縫合止血。腹腔鏡下縫合與直視下縫合相比,腹腔鏡腹壁穿刺點(diǎn)固定,縫合打結(jié)角度受限,手術(shù)器械長,限制了器械的移動(dòng),此外,2D和3D視角不同,對(duì)手眼要求高,學(xué)習(xí)曲線長。在現(xiàn)實(shí)生活中,術(shù)中出血,情況危急,年輕醫(yī)生不可能有機(jī)會(huì)練習(xí),因而掌握此項(xiàng)技術(shù),年輕醫(yī)生需要經(jīng)過專門的手術(shù)室外訓(xùn)練。出于對(duì)病人的安全考慮,手術(shù)時(shí)間的限制,以及倫理學(xué)方面的因素,局限于手術(shù)室的學(xué)徒式教學(xué)并不是理想的培訓(xùn)方式。因而出現(xiàn)了各種各樣的針對(duì)腹腔鏡技術(shù)培訓(xùn)的模型。虛擬仿真訓(xùn)練能提供一個(gè)與臨床相近的手術(shù)虛擬環(huán)境,無需考慮病人的安全及倫理學(xué)因素,其不但可以完成簡單的技術(shù)訓(xùn)練,而且可以模擬整個(gè)手術(shù)過程包括出血等并發(fā)癥,外科醫(yī)生可在虛擬環(huán)境中反復(fù)訓(xùn)練臨床手術(shù)所需技術(shù)。已有多項(xiàng)研究證明虛擬仿真訓(xùn)練的有效性,甚至有研究證明虛擬仿真訓(xùn)練中獲得的技術(shù)可以轉(zhuǎn)化到臨床手術(shù)當(dāng)中。但是虛擬仿真設(shè)備價(jià)格昂貴,只有一些規(guī)模較大的培訓(xùn)基地才有,培訓(xùn)費(fèi)用昂貴,只針對(duì)少數(shù)人群,年輕醫(yī)生接觸的機(jī)會(huì)較少,特別是一些基層醫(yī)院的醫(yī)生更是難有機(jī)會(huì)進(jìn)行培訓(xùn)。此外,虛擬仿真設(shè)備沒有真實(shí)的觸覺,跟真實(shí)手術(shù)環(huán)境有一定的差距。據(jù)我們所知,目前虛擬現(xiàn)實(shí)仿真設(shè)備還不能模擬LLR的全手術(shù)過程。活體動(dòng)物生理解剖結(jié)構(gòu)與人相似,能開展復(fù)雜技術(shù)培訓(xùn)并能完成與止血類似的整個(gè)過程,在活體動(dòng)物上的操作能讓受訓(xùn)者掌握一次與人體手術(shù)類似的經(jīng)驗(yàn)。但是活體動(dòng)物價(jià)格昂貴,需要麻醉醫(yī)生的專門麻醉及倫理學(xué)方面的考慮,甚至在一些國家(比如英國)用活體動(dòng)物進(jìn)行培訓(xùn)是不合法的,此外,活體動(dòng)物不能提供持續(xù)的出血,使受訓(xùn)者有反復(fù)訓(xùn)練的機(jī)會(huì),因而活體動(dòng)物很難推廣到高級(jí)技能培訓(xùn)課程當(dāng)中。目前用于腹腔鏡縫合打結(jié)訓(xùn)練的培訓(xùn)模型主要是橡膠模型,其準(zhǔn)備簡單,價(jià)格便宜,但橡膠模型與真實(shí)人體組織有很大的差距,其解剖結(jié)構(gòu)與質(zhì)地都與真實(shí)組織大不相同。肝臟組織質(zhì)地比較脆,管道結(jié)構(gòu)復(fù)雜,術(shù)中稍有不慎就會(huì)引起大出血,使得用橡膠模型無法滿足肝臟的縫合止血技術(shù)的訓(xùn)練。離體動(dòng)物器官模型價(jià)格便宜,易于獲得,術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間短,也許是最佳的可以用于高級(jí)培訓(xùn)課程的培訓(xùn)模型。Strickland等用離體羊肝用于LLR縫合打結(jié)技術(shù)的訓(xùn)練,但是此模型沒有血液循環(huán),不能模擬術(shù)中出血,跟真實(shí)手術(shù)環(huán)境還有很大的差距。1993年Szinicz, G等首次提出POP (Pulsatile Organ-Perfusion,有脈動(dòng)的灌注器官,)概念,通過導(dǎo)管將泵和離體臟器的血管相連接,灌注液由自來水和食用顏料混合而成,通過控制泵的頻率和壓力來調(diào)節(jié)離體器官血管壓力。但是其灌注液為自來水,易滲透血管壁及毛細(xì)血管,肝切除過程中,紅色液體分布整個(gè)手術(shù)視野,受訓(xùn)者基本無法辨別出血部位,在臨床手術(shù)環(huán)境中,小于3mmm的血管均可以用超聲刀或者電刀閉合,手術(shù)斷面能清晰地看到出血處,因而自來水灌注并不能模擬真實(shí)的手術(shù)斷面出血,此外,此研究也沒有對(duì)POP模型進(jìn)行驗(yàn)證,不能說明POP模型能夠用于高級(jí)技能培訓(xùn)課程。羊肝的分葉及肝門部的解剖結(jié)構(gòu)與人體肝臟較為相似,目前還沒有研究對(duì)羊肝內(nèi)部管道結(jié)構(gòu)進(jìn)行立體研究,培訓(xùn)中如何準(zhǔn)確的設(shè)置出血點(diǎn)還有一定的難度。此外,培訓(xùn)者術(shù)前充分了解羊肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)分布情況,也能減少術(shù)中不必要的血管損傷。因而本研究擬探索一種不易滲透的灌注液,構(gòu)建簡單、經(jīng)濟(jì)、能模擬肝臟血流的培訓(xùn)模型,并對(duì)此模型進(jìn)行構(gòu)造效度驗(yàn)證,初步探索腹腔鏡肝切除術(shù)縫合止血技術(shù)的學(xué)習(xí)曲線,為此模型能否用于將來的LLR高級(jí)培訓(xùn)課程提供理論基礎(chǔ),對(duì)羊肝進(jìn)行三維數(shù)字化建模,為受訓(xùn)者和培訓(xùn)模型制作出血處提供解剖結(jié)構(gòu)參考模型。目的1.構(gòu)建具有持續(xù)血供的離體肝臟培訓(xùn)模型,使受訓(xùn)者能夠在較真實(shí)的手術(shù)環(huán)境中進(jìn)行腹腔鏡肝切除術(shù)相關(guān)技術(shù)的訓(xùn)練；2.構(gòu)建羊肝三維數(shù)字化模型,為培訓(xùn)模型制作和受訓(xùn)者提供解剖結(jié)構(gòu)參考模型；3.對(duì)此培訓(xùn)模型進(jìn)行構(gòu)造效度驗(yàn)證,并對(duì)腹腔鏡下縫合止血技術(shù)的學(xué)習(xí)曲線進(jìn)行探索,驗(yàn)證此模型是否能夠區(qū)分不同腹腔鏡經(jīng)驗(yàn)的手術(shù)者以及經(jīng)過反復(fù)訓(xùn)練能否提高受訓(xùn)者的縫合止血技能,以期為能否用于將來的LLR高級(jí)培訓(xùn)課程提供理論基礎(chǔ)。方法標(biāo)本處理及插管共于屠宰場(chǎng)購買28個(gè)羊肝標(biāo)本,體重在0.6kg到1.1kg之間,平均體重0.82kg,購買過程中確保肝門部保留完好,并保留有小段肝后下腔靜脈,肝表面及管道結(jié)構(gòu)無破損,肝臟新鮮,內(nèi)部管道無淤血。小心解剖分離肝門部門靜脈,用注射器抽出膽囊內(nèi)過多膽汁。將直徑5mm特制玻璃管插入門靜脈,用10號(hào)手術(shù)線固定結(jié)扎,玻璃管的另一端連接5cm橡膠管,用注射器通過橡膠管往門靜脈內(nèi)注射空氣,檢查血管是否有泄漏之處,對(duì)泄露處進(jìn)行結(jié)扎。橡膠管的另一端連接至1500ml灌腸袋輸液管。將灌腸袋懸掛于輸液架上,調(diào)整輸液架高度為1.45m(相對(duì)于肝臟高度)。以下內(nèi)容分三部分介紹：1.能模擬血流的離體肝臟培訓(xùn)模型的構(gòu)建；2.羊肝的三維數(shù)字化建模；3.對(duì)培訓(xùn)模型進(jìn)行驗(yàn)證并對(duì)腹腔鏡縫合止血技術(shù)學(xué)習(xí)曲線進(jìn)行初步探索。1.離體肝臟培訓(xùn)模型構(gòu)建1.1確定合適的明膠液體濃度明膠液體常溫下為液態(tài),預(yù)冷后凝固,為保證明膠液體的穩(wěn)定性,將室溫控制在25℃,此外,明膠濃度越大,液體流速越慢。分別按不同比例將明膠與生理鹽水混合(10g明膠混合100ml水,20g明膠混合100ml水,30g明膠混合100ml水,40g明膠混合100ml水；50g明膠混合l00ml水),分別進(jìn)行水浴加熱,玻璃棒攪拌至明膠完全溶解,再將適量水溶性顏料加入液體中溶解。將不同濃度明膠液體加入灌腸袋中,觀察肝斷面血流情況,確定最佳明膠濃度。1.2培訓(xùn)模型構(gòu)建自制長寬高分別為40cmx33cmx 18cm的不銹鋼盒,將開放式Lancet腹腔鏡模擬訓(xùn)練器放置在不銹鋼盒的鉆孔木板上,模擬腹腔鏡鏡頭固定于模擬訓(xùn)練器上,鏡頭調(diào)整至適宜角度、適宜焦距。為保證模擬器內(nèi)亮度,將LED燈管固定于模擬訓(xùn)練器側(cè)壁。將綠色手術(shù)鋪巾折疊后平整放置在模擬訓(xùn)練器底板上。插好玻璃管的羊肝膈面朝下放置于手術(shù)鋪巾上,將1000ml配備好的最佳濃度的明膠液體倒入1500ml灌腸袋中,關(guān)閉輸液管開關(guān)備用。2.羊肝的三維數(shù)字化建模用過氯乙烯乙酸乙酯材料混合氧化鉛灌注膽總管,牙托材料混合氧化鉛灌注肝靜脈、門靜脈。對(duì)灌注后的肝臟標(biāo)本進(jìn)行CT掃描,所獲得的數(shù)據(jù)用mimics軟件進(jìn)行三維重建。用濃鹽酸腐蝕灌注標(biāo)本,制作小型豬肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)鑄型標(biāo)本。3.培訓(xùn)模型驗(yàn)證及縫合止血技術(shù)學(xué)習(xí)曲線探索3.1參與者選擇共有23名志愿者參與本項(xiàng)研究,均來自南方醫(yī)科大學(xué)各附屬醫(yī)院。按其腹腔鏡經(jīng)驗(yàn)分為初級(jí)組、中級(jí)組和高級(jí)組。初級(jí)組成員11個(gè),為普外科研究生,之前觀摩過腹腔鏡手術(shù),基本沒有任何腹腔鏡操作經(jīng)驗(yàn)。中級(jí)組成員6個(gè),為主治醫(yī)生,均作為主刀做過15例以上腹腔鏡膽囊切除術(shù),但是沒經(jīng)歷過腹腔鏡體內(nèi)縫合打結(jié)。高級(jí)組成員6個(gè),均是有豐富LLR經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)生。3.2腹腔鏡操作任務(wù)及實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)收集中級(jí)組和高級(jí)組成員只進(jìn)行一次肝臟表面縫合打結(jié)和肝斷面縫合止血,初級(jí)組成員共進(jìn)行10次肝臟表面縫合打結(jié)和斷面縫合止血,肝臟表面縫合打結(jié)規(guī)定4個(gè)預(yù)穿刺點(diǎn),做8字縫合。視頻錄制每名參與者操作過程用于后續(xù)數(shù)據(jù)的分析。操作結(jié)束后,中級(jí)組和高級(jí)組成員均完成一份調(diào)查問卷,問卷采用Likert量表對(duì)培訓(xùn)模型與真實(shí)手術(shù)環(huán)境相比的逼真情況進(jìn)行評(píng)價(jià),評(píng)分范圍是1分～5分,5分(非常逼真),4分(逼真),3分(既不同意也不反對(duì),中立),2分(不同意),1分(非常不同意),4分以上表示其認(rèn)為模型的逼真度高。評(píng)價(jià)內(nèi)容包括5個(gè)方面：(1)模擬出血情況；(2)離體肝臟的外觀和顏色的逼真情況；(3)離體肝臟的質(zhì)感；(4)離體肝臟解剖條件逼真情況；(5)模型總體逼真情況。表面縫合打結(jié)數(shù)據(jù)：(1)記錄肝臟表面縫合打結(jié)時(shí)間,計(jì)時(shí)從持針開始,剪線后結(jié)束；(2)測(cè)量8字縫合各進(jìn)針、出針點(diǎn)與標(biāo)記點(diǎn)之間的距離,四個(gè)進(jìn)針、出針點(diǎn)與標(biāo)記點(diǎn)的距離之和為肝臟表面縫合的偏差值(即縫合精度)；(3)用23分量表對(duì)縫合打結(jié)表現(xiàn)進(jìn)行評(píng)分。縫合止血測(cè)量數(shù)據(jù)：縫合止血時(shí)間,計(jì)時(shí)從持針開始,止血并剪線后結(jié)束。3.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析用Excel2013和SPSS20.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,三組之間差異的比較采用單方差分析,學(xué)習(xí)曲線采用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)的方差分析。P0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果1.室溫條件下,40g明膠混合l00ml水,能獲得較好的模擬出血效果；2.構(gòu)建的模擬訓(xùn)練器光線佳,視頻清晰,志愿者對(duì)模型的評(píng)價(jià)內(nèi)容均在4分以上；3.構(gòu)建的羊肝三維數(shù)字化模型立體感強(qiáng),可清晰顯示肝內(nèi)管道在肝實(shí)質(zhì)內(nèi)的分布情況,可顯示門靜脈、肝靜脈的5到6級(jí)分支；4.三組志愿者之間的數(shù)據(jù)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,驗(yàn)證了模型的構(gòu)造效度；5.初級(jí)組成員經(jīng)過10次培訓(xùn)后,其肝臟表面縫合打結(jié)時(shí)間由(755±275see) 降低至(202±49 see)(P0.05),斷面縫合止血時(shí)間由(796±321 see)降低至(305±85 see)(P0.05),經(jīng)過5次培訓(xùn)后,表面縫合打結(jié)時(shí)間達(dá)到平臺(tái)期,斷面縫合止血時(shí)間在第6次培訓(xùn)后達(dá)到平臺(tái)期；6.初級(jí)組成員經(jīng)過4次訓(xùn)練后,表面縫合精度和縫合表現(xiàn)分?jǐn)?shù)均達(dá)到穩(wěn)定值。結(jié)論本研究成功的構(gòu)建了簡單、經(jīng)濟(jì)、能較真實(shí)的模擬術(shù)中靜脈出血的離體肝臟培訓(xùn)模型。構(gòu)建的三維數(shù)字化模型立體感強(qiáng),能有效指導(dǎo)培訓(xùn)中出血點(diǎn)的設(shè)置。此模型能夠區(qū)分不同腹腔鏡縫合經(jīng)驗(yàn)的手術(shù)者,經(jīng)過6次培訓(xùn)后,腹腔鏡縫合止血技術(shù)可得到顯著提高。
【關(guān)鍵詞】：腹腔鏡培訓(xùn) 培訓(xùn)模型 縫合止血 模型驗(yàn)證 腹腔鏡肝切除術(shù)
【學(xué)位授予單位】：南方醫(yī)科大學(xué)
【學(xué)位級(jí)別】：碩士
【學(xué)位授予年份】：2015
【分類號(hào)】：R657.3
【目錄】：

• 摘要3-9
• ABSTRACT9-19
• 前言19-23
• 參考文獻(xiàn)21-23
• 第一章 離體肝臟培訓(xùn)模型的構(gòu)建23-33
• 1 引言23-24
• 2 材料與方法24-27
• 3 結(jié)果27
• 4 討論27-30
• 5 結(jié)論30-31
• 6 參考文獻(xiàn)31-33
• 第二章 羊肝的三維數(shù)字化建模33-41
• 1 引言33
• 2 材料與方法33-36
• 3 結(jié)果36-38
• 4 討論38-39
• 5 結(jié)論39-40
• 6 參考文獻(xiàn)40-41
• 第三章 模擬培訓(xùn)模型的驗(yàn)證及縫合止血技術(shù)學(xué)習(xí)曲線探索41-56
• 1 引言41-42
• 2 材料與方法42-46
• 3 結(jié)果46-50
• 4 討論50-54
• 5 結(jié)論54
• 6 參考文獻(xiàn)54-56
• 全文小結(jié)56-57
• 中英文對(duì)照縮略詞表57-58
• 攻讀碩士學(xué)位期間成果58-59
• 致謝59-61

【參考文獻(xiàn)】

中國期刊全文數(shù)據(jù)庫 前2條

1 張建文;劉春曉;;一種腎盂成形術(shù)的腹腔鏡訓(xùn)練模型[J];南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào);2013年10期

2 徐大華;;腹腔鏡外科醫(yī)師現(xiàn)代化培訓(xùn)模式探討[J];臨床外科雜志;2008年11期

  本文關(guān)鍵詞：腹腔鏡肝切除術(shù)縫合止血技術(shù)培訓(xùn)模型的構(gòu)建與驗(yàn)證，由筆耕文化傳播整理發(fā)布。

本文編號(hào)：357885