本文關(guān)鍵詞：腹腔鏡手術(shù)初學(xué)者經(jīng)臍緣穿刺氣腹與經(jīng)臍孔基底垂直穿刺氣腹的對比研究，由筆耕文化傳播整理發(fā)布。

【摘要】：背景當(dāng)今世界新技術(shù)革命浪潮席卷全球,生物技術(shù)、信息技術(shù)、新材料和新能源等新技術(shù)的發(fā)展日新月異,給所有傳統(tǒng)應(yīng)用科學(xué)領(lǐng)域帶來巨大的沖擊并給微創(chuàng)醫(yī)學(xué)注入了新的活力。當(dāng)代微創(chuàng)外科主要就是利用清晰的圖像系統(tǒng)及微型器械,將外科手術(shù)操作的創(chuàng)傷減少到最小程度；可以說它同麻醉、無菌、營養(yǎng)支持、器官移植等技術(shù)一起,成為20世紀外科發(fā)展的里程碑,可以說微創(chuàng)外科是21世紀的外科醫(yī)學(xué)發(fā)展的方向和未來。目前作為微創(chuàng)外科重要組成部分的腹腔鏡外科就是其中最耀眼的亮點。但腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展亦經(jīng)歷了漫長過程,早在1805年,德國醫(yī)師Philip Bozzini就開始探索用內(nèi)窺鏡的方法窺視尿道。1901年德國的外科醫(yī)師George Kelling博士在動物身上進行了第一例腹腔鏡檢查,但一直以來腹腔鏡主要作為一種有創(chuàng)的腹腔檢查工具,不能用于治療所發(fā)現(xiàn)的病灶。德國的Kurt Semm為腹腔鏡器械和手術(shù)技巧的發(fā)展作出了貢獻,在1964年他發(fā)明了自動CO2氣腹機和氣腹壓力監(jiān)測系統(tǒng),以及多種腹腔鏡手術(shù)器械,并在腹腔鏡外科手術(shù)技術(shù)的培訓(xùn)方面做了大量工作。但腹腔鏡外科技術(shù)飛速發(fā)展更與現(xiàn)代工業(yè)技術(shù)的發(fā)展密不可分,如光導(dǎo)纖維、攝像系統(tǒng)、監(jiān)視器、超聲刀、吻合器及機器人輔助腹腔鏡等現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)產(chǎn)物的出現(xiàn),導(dǎo)致了外科醫(yī)生對腹腔鏡手術(shù)的熱情空前高漲。1987年法國婦科醫(yī)師Philippe Mouret成功利用腹腔鏡完成了世界上第一例腹腔鏡膽囊切除術(shù),從此腹腔鏡手術(shù)切口小、出血少、創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復(fù)快、美容效果好、住院時間短等優(yōu)點逐步得到普遍公認,在世界各地被迅速推廣、應(yīng)用,目前腹腔鏡膽囊切除術(shù)已經(jīng)成為膽囊切除術(shù)的“金標(biāo)準(zhǔn)”。經(jīng)過近30年的發(fā)展,腹腔鏡手術(shù)已發(fā)展到腹部外科的各種術(shù)式,幾乎所有的傳統(tǒng)開腹手術(shù)都有醫(yī)師嘗試在腹腔鏡下開展,特別是“微創(chuàng)外科”新概念的深入人心,國內(nèi)學(xué)習(xí)和開展此類手術(shù)的醫(yī)生也越來越多。目前就我國腹腔鏡外科發(fā)展?fàn)顩r而言,由于存在不同地區(qū)間社會經(jīng)濟發(fā)展的不平衡因素,造成我國腹腔鏡手術(shù)的發(fā)展也極不平衡,特別是在基層醫(yī)院。但亦與外科醫(yī)師對腹腔鏡技術(shù)缺少培訓(xùn)及對腹腔鏡手術(shù)設(shè)備器械導(dǎo)致的一些特殊并發(fā)癥心存恐懼有關(guān)。那么如何避免腹腔鏡手術(shù)的缺點及促進腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展,還需我們這些腹腔鏡手術(shù)先行者們繼續(xù)探索及總結(jié),進一步加深對腹腔鏡設(shè)備器械及我們?nèi)梭w解剖結(jié)構(gòu)的認識,特別是在腹腔鏡手術(shù)的各個環(huán)節(jié)繼續(xù)細化分析,進而避免技術(shù)性并發(fā)癥的發(fā)生。研究目的建立人工氣腹是目前絕大部分腹腔鏡手術(shù)的首要步驟和必要條件,人工氣腹使腹壁和腹內(nèi)臟器之間有足夠的距離,可確保腹腔有足夠的空間進行手術(shù),使術(shù)野顯露清楚,有利于手術(shù)操作；同時可進一步避免穿刺套管(Trocar)戳入時誤傷腹內(nèi)臟器及大血管。但插入氣腹針(Veress針)建立氣腹過程亦可引起腹內(nèi)大血管、內(nèi)臟損傷導(dǎo)致出血、穿孔、氣體栓塞等并發(fā)癥,讓許多腹腔鏡手術(shù)初學(xué)者心存恐懼。目前國內(nèi)外廣泛采用的氣腹方法是在預(yù)放置第一穿刺套管的臍孔上下緣作10mm皮膚切口,將Veress針經(jīng)此切口穿刺送入腹腔。Veress針針芯前端園鈍、中空、有側(cè)孔,通過針芯可以注氣、水及進行抽吸,針芯的底部有彈簧保護裝置,穿刺腹壁時針芯遇到阻力而回縮到針鞘內(nèi),一旦銳利的針鞘頭突破腹壁進入腹腔內(nèi),阻力消失,針芯的前端因彈簧作用而再次突出針鞘進入腹腔,有防治針鞘銳利部分損傷腹內(nèi)臟器的作用。用Veress針經(jīng)臍孔上下緣切口穿刺一般有兩次突破感,與此法穿刺需經(jīng)過皮下脂肪、筋膜(或肌肉)、腹膜前脂肪和腹膜4層解剖結(jié)構(gòu)有關(guān),但操作過程中容易讓術(shù)者出現(xiàn)感覺判斷失誤,如筋膜層與腹膜層粘連過緊或過于疏松都易讓術(shù)者出現(xiàn)第2次突破感判斷困難,導(dǎo)致穿刺失敗或穿刺過深而刺傷腹內(nèi)臟器。而臍孔基底正中是出生后臍帶斷端疤痕愈合處,在解剖上這里血管少、組織最薄、皮膚緊貼在筋膜上,缺乏腹膜前脂肪和肌肉,筋膜與腹膜粘連緊密,即使肥胖者也是如此。理論上在此處用尖刀戳開1mm皮膚切口,將Veress針經(jīng)此切口穿刺路徑最短,一般有1次突破感就穿刺成功,因此術(shù)者更容易操作和準(zhǔn)確判斷。但是實際操作結(jié)果如何尚未明確,為此我們對腹腔鏡手術(shù)初學(xué)者進行經(jīng)臍緣穿刺氣腹與經(jīng)臍孔基底垂直穿刺氣腹的前瞻對照研究,旨在為腹腔鏡技術(shù)的推廣提供一種簡單及安全的穿刺氣腹方法,從而縮短腹腔鏡手術(shù)初學(xué)者的學(xué)習(xí)曲線。資料與方法1腹腔鏡手術(shù)初學(xué)者的選擇2010年1月——2011年9月選取36位腹腔鏡外科進修醫(yī)生、新畢業(yè)輪科醫(yī)師和實習(xí)醫(yī)師進行腹腔鏡手術(shù)的基礎(chǔ)理論培訓(xùn)及參與穿刺氣腹的操作研究,每位腹腔鏡初學(xué)者擬進行10例Veress針穿刺氣腹操作。已有20例以上獨立腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗的進修醫(yī)生給予排除。2病人的選取選取360例行腹腔鏡手術(shù)的患者,性別、年齡、體型及病種不限,有臍緣開腹手術(shù)史或腸梗阻、腹外傷的患者給予排除。按手術(shù)先后排序,排在奇數(shù)位的分入A組,排在偶數(shù)位的分入B組,每組各180例；A組病人行經(jīng)臍孔基底垂直穿刺氣腹,B組病人行經(jīng)臍緣穿刺氣腹；由腹腔鏡手術(shù)初學(xué)者進行穿刺氣腹操作,其中每位初學(xué)者按手術(shù)先后順序交替穿刺A組與B組病人各5例。所有患者術(shù)前常規(guī)清潔消毒臍部。3穿刺方法3.1 A組經(jīng)臍孔基底垂直穿刺氣腹助手使用彎血管鉗將臍孔基底暴露,用尖刀戳開臍孔基底正中1-2mm皮膚切口,兩把巾鉗提起切口兩側(cè)皮膚,將Veress針經(jīng)此切口穿刺入腹腔,一般有1次突破感。3.2 B組經(jīng)臍緣穿刺氣腹在預(yù)放置第一穿刺套管針的臍孔上下緣用尖刀作10-12mm皮膚切口,兩把巾鉗提起切口兩側(cè)皮膚,將Veress針經(jīng)此切口穿刺入腹腔,一般有兩次突破感。4 觀察指標(biāo)建立腹腔鏡手術(shù)初學(xué)者兩種穿刺氣腹對比研究病例資料記錄表,觀察記錄兩組病人的臨床資料、穿刺氣腹時間、穿刺次數(shù)、成功率、術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥率。穿刺成功的標(biāo)準(zhǔn)是操作者通過穿刺突破感進行判斷,認為針頭已進入腹腔,則進行穿刺針滴水試驗；如穿刺針有滴水就進行接CO2氣腹機注氣,腹腔壓力設(shè)定為13mmHg,流量設(shè)定為2-3L/min,進氣順利并腹壁隆起則判斷穿刺氣腹成功。如穿刺突破感無法判斷或穿刺針滴水、注氣不順利,則退出穿刺針進行第二或第三次穿刺。三次穿刺不成功則認為穿刺氣腹失敗,轉(zhuǎn)開放氣腹或交給帶教老師操作。A組氣腹成功后再于臍上下緣用尖刀作10-12mmm皮膚切口,接著兩組均由帶教老師插入第一套管及置入腹腔鏡查整個腹腔有無穿刺相關(guān)并發(fā)癥。5統(tǒng)計學(xué)方法使用SPSS for Windows 13.0統(tǒng)計軟件包統(tǒng)計分析數(shù)據(jù),各組數(shù)據(jù)均進行正態(tài)性檢驗(Shapiro-wilk法),若符合正態(tài)分布,計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示,兩組計量資料比較采用t檢驗；若不符合正態(tài)分布,計量資料以中位數(shù)(下四分位數(shù)-上四分位數(shù))表示,兩組計量資料比較采用非參數(shù)檢驗(Mann-Whitney U檢驗)；兩組計數(shù)資料的比較采用X2檢驗和精確概率法進行統(tǒng)計比較,p0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)果兩組共有13例穿刺氣腹失敗,其中A組(經(jīng)臍孔基底垂直穿刺氣腹)2例,B組(經(jīng)臍緣穿刺氣腹)11例；交給帶教老師再次操作或轉(zhuǎn)開放氣腹。兩組穿刺成功者用時1-15分鐘,兩組資料在年齡、性別、體重指數(shù)、疾病類型等方面差異無統(tǒng)計意義(P=0.843、0.526、0.149、0.414)。兩組總穿刺成功率、1次穿刺次數(shù)成功率、穿刺相關(guān)并發(fā)癥的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(x2=6.464、12.085、4.595,P=0.011、0.001、0.032),A組的總穿刺成功率及1次穿刺次數(shù)成功率高于B組,A組的穿刺相關(guān)并發(fā)癥少于B組；穿刺相關(guān)并發(fā)癥主要為腹膜外氣腫及大網(wǎng)膜、腸系膜損傷出血,無腸管、膀胱及腹內(nèi)大血管損傷。在體重指數(shù)大于25kg/m2的患者中總穿刺成功率、穿刺相關(guān)并發(fā)癥差異尤為顯著(x2=8.580、7.017,P=0.003、0.008),A組的總穿刺成功率高于B組,A組的穿刺相關(guān)并發(fā)癥明顯少于B組。而在體重指數(shù)小于25kg/m2的患者中總穿刺成功率及穿刺相關(guān)并發(fā)癥的差異無統(tǒng)計意義(P=1.000、1.000),但A組的1次穿刺次數(shù)成功率高于B組(χ2=5.429,P=0.020)。所有患者術(shù)后均無發(fā)生臍孔周圍穿刺孔感染。結(jié)論1.用Veress針經(jīng)臍孔基底垂直穿刺氣腹比經(jīng)臍緣穿刺氣腹更為容易操作成功。2.經(jīng)臍孔基底垂直穿刺氣腹比經(jīng)臍緣穿刺氣腹并發(fā)癥更少,是一種更安全的穿刺氣腹方法。3.特別是對在體重指數(shù)大于25kg/m2的肥胖患者,用Veress針經(jīng)臍孔基底垂直穿刺氣腹比經(jīng)臍緣穿刺氣腹更為安全方便,是剛開展腹腔鏡手術(shù)醫(yī)生的理想穿刺氣腹方法。
【關(guān)鍵詞】：腹腔鏡 氣腹針 穿刺 對比研究 臍孔 并發(fā)癥
【學(xué)位授予單位】：南方醫(yī)科大學(xué)
【學(xué)位級別】：碩士
【學(xué)位授予年份】：2015
【分類號】：R61
【目錄】：

• 摘要3-8
• ABSTRACT8-15
• 前言15-19
• 資料與方法19-21
• 結(jié)果21-25
• 討論25-32
• 1. 腹腔鏡手術(shù)中不同的氣腹方法優(yōu)缺點25-27
• 2. Veress針不同位置穿刺氣腹27-28
• 3. 穿刺氣腹的注意事項28-29
• 4. 穿刺氣腹相關(guān)并發(fā)癥的防治29-32
• 參考文獻32-35
• 綜述35-52
• 綜述1 腹部穿刺相關(guān)解剖及穿刺并發(fā)癥的防治35-45
• 參考文獻43-45
• 綜述2 免氣腹腹腔鏡外科手術(shù)的臨床價值45-52
• 參考文獻49-52
• 附錄52-72
• 附錄1 腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)后早期再手術(shù)分析52-60
• 附錄2 直腸癌新輔助治療后聯(lián)合腹腔鏡下全直腸系膜切除術(shù)60-72
• 攻讀學(xué)位期間發(fā)表論文72-73
• 致謝73-74

【參考文獻】

中國期刊全文數(shù)據(jù)庫 前2條

1 吳云燕;史婭萍;朱新兒;;婦科腹腔鏡手術(shù)套管針直接第一穿刺技術(shù)700例分析[J];第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報;2006年04期

2 黃志強;我對微創(chuàng)外科新概念的理解[J];中國微創(chuàng)外科雜志;2001年05期

  本文關(guān)鍵詞：腹腔鏡手術(shù)初學(xué)者經(jīng)臍緣穿刺氣腹與經(jīng)臍孔基底垂直穿刺氣腹的對比研究，由筆耕文化傳播整理發(fā)布。

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本文編號：357586