本文關(guān)鍵詞：腹腔鏡手術(shù)初學(xué)者經(jīng)臍緣穿刺氣腹與經(jīng)臍孔基底垂直穿刺氣腹的對(duì)比研究，由筆耕文化傳播整理發(fā)布。

【摘要】：背景當(dāng)今世界新技術(shù)革命浪潮席卷全球,生物技術(shù)、信息技術(shù)、新材料和新能源等新技術(shù)的發(fā)展日新月異,給所有傳統(tǒng)應(yīng)用科學(xué)領(lǐng)域帶來(lái)巨大的沖擊并給微創(chuàng)醫(yī)學(xué)注入了新的活力。當(dāng)代微創(chuàng)外科主要就是利用清晰的圖像系統(tǒng)及微型器械,將外科手術(shù)操作的創(chuàng)傷減少到最小程度；可以說(shuō)它同麻醉、無(wú)菌、營(yíng)養(yǎng)支持、器官移植等技術(shù)一起,成為20世紀(jì)外科發(fā)展的里程碑,可以說(shuō)微創(chuàng)外科是21世紀(jì)的外科醫(yī)學(xué)發(fā)展的方向和未來(lái)。目前作為微創(chuàng)外科重要組成部分的腹腔鏡外科就是其中最耀眼的亮點(diǎn)。但腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展亦經(jīng)歷了漫長(zhǎng)過(guò)程,早在1805年,德國(guó)醫(yī)師Philip Bozzini就開(kāi)始探索用內(nèi)窺鏡的方法窺視尿道。1901年德國(guó)的外科醫(yī)師George Kelling博士在動(dòng)物身上進(jìn)行了第一例腹腔鏡檢查,但一直以來(lái)腹腔鏡主要作為一種有創(chuàng)的腹腔檢查工具,不能用于治療所發(fā)現(xiàn)的病灶。德國(guó)的Kurt Semm為腹腔鏡器械和手術(shù)技巧的發(fā)展作出了貢獻(xiàn),在1964年他發(fā)明了自動(dòng)CO2氣腹機(jī)和氣腹壓力監(jiān)測(cè)系統(tǒng),以及多種腹腔鏡手術(shù)器械,并在腹腔鏡外科手術(shù)技術(shù)的培訓(xùn)方面做了大量工作。但腹腔鏡外科技術(shù)飛速發(fā)展更與現(xiàn)代工業(yè)技術(shù)的發(fā)展密不可分,如光導(dǎo)纖維、攝像系統(tǒng)、監(jiān)視器、超聲刀、吻合器及機(jī)器人輔助腹腔鏡等現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)產(chǎn)物的出現(xiàn),導(dǎo)致了外科醫(yī)生對(duì)腹腔鏡手術(shù)的熱情空前高漲。1987年法國(guó)婦科醫(yī)師Philippe Mouret成功利用腹腔鏡完成了世界上第一例腹腔鏡膽囊切除術(shù),從此腹腔鏡手術(shù)切口小、出血少、創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復(fù)快、美容效果好、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)逐步得到普遍公認(rèn),在世界各地被迅速推廣、應(yīng)用,目前腹腔鏡膽囊切除術(shù)已經(jīng)成為膽囊切除術(shù)的“金標(biāo)準(zhǔn)”。經(jīng)過(guò)近30年的發(fā)展,腹腔鏡手術(shù)已發(fā)展到腹部外科的各種術(shù)式,幾乎所有的傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)都有醫(yī)師嘗試在腹腔鏡下開(kāi)展,特別是“微創(chuàng)外科”新概念的深入人心,國(guó)內(nèi)學(xué)習(xí)和開(kāi)展此類(lèi)手術(shù)的醫(yī)生也越來(lái)越多。目前就我國(guó)腹腔鏡外科發(fā)展?fàn)顩r而言,由于存在不同地區(qū)間社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的不平衡因素,造成我國(guó)腹腔鏡手術(shù)的發(fā)展也極不平衡,特別是在基層醫(yī)院。但亦與外科醫(yī)師對(duì)腹腔鏡技術(shù)缺少培訓(xùn)及對(duì)腹腔鏡手術(shù)設(shè)備器械導(dǎo)致的一些特殊并發(fā)癥心存恐懼有關(guān)。那么如何避免腹腔鏡手術(shù)的缺點(diǎn)及促進(jìn)腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展,還需我們這些腹腔鏡手術(shù)先行者們繼續(xù)探索及總結(jié),進(jìn)一步加深對(duì)腹腔鏡設(shè)備器械及我們?nèi)梭w解剖結(jié)構(gòu)的認(rèn)識(shí),特別是在腹腔鏡手術(shù)的各個(gè)環(huán)節(jié)繼續(xù)細(xì)化分析,進(jìn)而避免技術(shù)性并發(fā)癥的發(fā)生。研究目的建立人工氣腹是目前絕大部分腹腔鏡手術(shù)的首要步驟和必要條件,人工氣腹使腹壁和腹內(nèi)臟器之間有足夠的距離,可確保腹腔有足夠的空間進(jìn)行手術(shù),使術(shù)野顯露清楚,有利于手術(shù)操作；同時(shí)可進(jìn)一步避免穿刺套管(Trocar)戳入時(shí)誤傷腹內(nèi)臟器及大血管。但插入氣腹針(Veress針)建立氣腹過(guò)程亦可引起腹內(nèi)大血管、內(nèi)臟損傷導(dǎo)致出血、穿孔、氣體栓塞等并發(fā)癥,讓許多腹腔鏡手術(shù)初學(xué)者心存恐懼。目前國(guó)內(nèi)外廣泛采用的氣腹方法是在預(yù)放置第一穿刺套管的臍孔上下緣作10mm皮膚切口,將Veress針經(jīng)此切口穿刺送入腹腔。Veress針針芯前端園鈍、中空、有側(cè)孔,通過(guò)針芯可以注氣、水及進(jìn)行抽吸,針芯的底部有彈簧保護(hù)裝置,穿刺腹壁時(shí)針芯遇到阻力而回縮到針鞘內(nèi),一旦銳利的針鞘頭突破腹壁進(jìn)入腹腔內(nèi),阻力消失,針芯的前端因彈簧作用而再次突出針鞘進(jìn)入腹腔,有防治針鞘銳利部分損傷腹內(nèi)臟器的作用。用Veress針經(jīng)臍孔上下緣切口穿刺一般有兩次突破感,與此法穿刺需經(jīng)過(guò)皮下脂肪、筋膜(或肌肉)、腹膜前脂肪和腹膜4層解剖結(jié)構(gòu)有關(guān),但操作過(guò)程中容易讓術(shù)者出現(xiàn)感覺(jué)判斷失誤,如筋膜層與腹膜層粘連過(guò)緊或過(guò)于疏松都易讓術(shù)者出現(xiàn)第2次突破感判斷困難,導(dǎo)致穿刺失敗或穿刺過(guò)深而刺傷腹內(nèi)臟器。而臍孔基底正中是出生后臍帶斷端疤痕愈合處,在解剖上這里血管少、組織最薄、皮膚緊貼在筋膜上,缺乏腹膜前脂肪和肌肉,筋膜與腹膜粘連緊密,即使肥胖者也是如此。理論上在此處用尖刀戳開(kāi)1mm皮膚切口,將Veress針經(jīng)此切口穿刺路徑最短,一般有1次突破感就穿刺成功,因此術(shù)者更容易操作和準(zhǔn)確判斷。但是實(shí)際操作結(jié)果如何尚未明確,為此我們對(duì)腹腔鏡手術(shù)初學(xué)者進(jìn)行經(jīng)臍緣穿刺氣腹與經(jīng)臍孔基底垂直穿刺氣腹的前瞻對(duì)照研究,旨在為腹腔鏡技術(shù)的推廣提供一種簡(jiǎn)單及安全的穿刺氣腹方法,從而縮短腹腔鏡手術(shù)初學(xué)者的學(xué)習(xí)曲線。資料與方法1腹腔鏡手術(shù)初學(xué)者的選擇2010年1月——2011年9月選取36位腹腔鏡外科進(jìn)修醫(yī)生、新畢業(yè)輪科醫(yī)師和實(shí)習(xí)醫(yī)師進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)的基礎(chǔ)理論培訓(xùn)及參與穿刺氣腹的操作研究,每位腹腔鏡初學(xué)者擬進(jìn)行10例Veress針穿刺氣腹操作。已有20例以上獨(dú)立腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的進(jìn)修醫(yī)生給予排除。2病人的選取選取360例行腹腔鏡手術(shù)的患者,性別、年齡、體型及病種不限,有臍緣開(kāi)腹手術(shù)史或腸梗阻、腹外傷的患者給予排除。按手術(shù)先后排序,排在奇數(shù)位的分入A組,排在偶數(shù)位的分入B組,每組各180例；A組病人行經(jīng)臍孔基底垂直穿刺氣腹,B組病人行經(jīng)臍緣穿刺氣腹；由腹腔鏡手術(shù)初學(xué)者進(jìn)行穿刺氣腹操作,其中每位初學(xué)者按手術(shù)先后順序交替穿刺A組與B組病人各5例。所有患者術(shù)前常規(guī)清潔消毒臍部。3穿刺方法3.1 A組經(jīng)臍孔基底垂直穿刺氣腹助手使用彎血管鉗將臍孔基底暴露,用尖刀戳開(kāi)臍孔基底正中1-2mm皮膚切口,兩把巾鉗提起切口兩側(cè)皮膚,將Veress針經(jīng)此切口穿刺入腹腔,一般有1次突破感。3.2 B組經(jīng)臍緣穿刺氣腹在預(yù)放置第一穿刺套管針的臍孔上下緣用尖刀作10-12mm皮膚切口,兩把巾鉗提起切口兩側(cè)皮膚,將Veress針經(jīng)此切口穿刺入腹腔,一般有兩次突破感。4 觀察指標(biāo)建立腹腔鏡手術(shù)初學(xué)者兩種穿刺氣腹對(duì)比研究病例資料記錄表,觀察記錄兩組病人的臨床資料、穿刺氣腹時(shí)間、穿刺次數(shù)、成功率、術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥率。穿刺成功的標(biāo)準(zhǔn)是操作者通過(guò)穿刺突破感進(jìn)行判斷,認(rèn)為針頭已進(jìn)入腹腔,則進(jìn)行穿刺針滴水試驗(yàn)；如穿刺針有滴水就進(jìn)行接CO2氣腹機(jī)注氣,腹腔壓力設(shè)定為13mmHg,流量設(shè)定為2-3L/min,進(jìn)氣順利并腹壁隆起則判斷穿刺氣腹成功。如穿刺突破感無(wú)法判斷或穿刺針滴水、注氣不順利,則退出穿刺針進(jìn)行第二或第三次穿刺。三次穿刺不成功則認(rèn)為穿刺氣腹失敗,轉(zhuǎn)開(kāi)放氣腹或交給帶教老師操作。A組氣腹成功后再于臍上下緣用尖刀作10-12mmm皮膚切口,接著兩組均由帶教老師插入第一套管及置入腹腔鏡查整個(gè)腹腔有無(wú)穿刺相關(guān)并發(fā)癥。5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS for Windows 13.0統(tǒng)計(jì)軟件包統(tǒng)計(jì)分析數(shù)據(jù),各組數(shù)據(jù)均進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)(Shapiro-wilk法),若符合正態(tài)分布,計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示,兩組計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)；若不符合正態(tài)分布,計(jì)量資料以中位數(shù)(下四分位數(shù)-上四分位數(shù))表示,兩組計(jì)量資料比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)(Mann-Whitney U檢驗(yàn))；兩組計(jì)數(shù)資料的比較采用X2檢驗(yàn)和精確概率法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)比較,p0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果兩組共有13例穿刺氣腹失敗,其中A組(經(jīng)臍孔基底垂直穿刺氣腹)2例,B組(經(jīng)臍緣穿刺氣腹)11例；交給帶教老師再次操作或轉(zhuǎn)開(kāi)放氣腹。兩組穿刺成功者用時(shí)1-15分鐘,兩組資料在年齡、性別、體重指數(shù)、疾病類(lèi)型等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)意義(P=0.843、0.526、0.149、0.414)。兩組總穿刺成功率、1次穿刺次數(shù)成功率、穿刺相關(guān)并發(fā)癥的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=6.464、12.085、4.595,P=0.011、0.001、0.032),A組的總穿刺成功率及1次穿刺次數(shù)成功率高于B組,A組的穿刺相關(guān)并發(fā)癥少于B組；穿刺相關(guān)并發(fā)癥主要為腹膜外氣腫及大網(wǎng)膜、腸系膜損傷出血,無(wú)腸管、膀胱及腹內(nèi)大血管損傷。在體重指數(shù)大于25kg/m2的患者中總穿刺成功率、穿刺相關(guān)并發(fā)癥差異尤為顯著(x2=8.580、7.017,P=0.003、0.008),A組的總穿刺成功率高于B組,A組的穿刺相關(guān)并發(fā)癥明顯少于B組。而在體重指數(shù)小于25kg/m2的患者中總穿刺成功率及穿刺相關(guān)并發(fā)癥的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)意義(P=1.000、1.000),但A組的1次穿刺次數(shù)成功率高于B組(χ2=5.429,P=0.020)。所有患者術(shù)后均無(wú)發(fā)生臍孔周?chē)┐炭赘腥�。結(jié)論1.用Veress針經(jīng)臍孔基底垂直穿刺氣腹比經(jīng)臍緣穿刺氣腹更為容易操作成功。2.經(jīng)臍孔基底垂直穿刺氣腹比經(jīng)臍緣穿刺氣腹并發(fā)癥更少,是一種更安全的穿刺氣腹方法。3.特別是對(duì)在體重指數(shù)大于25kg/m2的肥胖患者,用Veress針經(jīng)臍孔基底垂直穿刺氣腹比經(jīng)臍緣穿刺氣腹更為安全方便,是剛開(kāi)展腹腔鏡手術(shù)醫(yī)生的理想穿刺氣腹方法。
【關(guān)鍵詞】：腹腔鏡 氣腹針 穿刺 對(duì)比研究 臍孔 并發(fā)癥
【學(xué)位授予單位】：南方醫(yī)科大學(xué)
【學(xué)位級(jí)別】：碩士
【學(xué)位授予年份】：2015
【分類(lèi)號(hào)】：R61
【目錄】：

• 摘要3-8
• ABSTRACT8-15
• 前言15-19
• 資料與方法19-21
• 結(jié)果21-25
• 討論25-32
• 1. 腹腔鏡手術(shù)中不同的氣腹方法優(yōu)缺點(diǎn)25-27
• 2. Veress針不同位置穿刺氣腹27-28
• 3. 穿刺氣腹的注意事項(xiàng)28-29
• 4. 穿刺氣腹相關(guān)并發(fā)癥的防治29-32
• 參考文獻(xiàn)32-35
• 綜述35-52
• 綜述1 腹部穿刺相關(guān)解剖及穿刺并發(fā)癥的防治35-45
• 參考文獻(xiàn)43-45
• 綜述2 免氣腹腹腔鏡外科手術(shù)的臨床價(jià)值45-52
• 參考文獻(xiàn)49-52
• 附錄52-72
• 附錄1 腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)后早期再手術(shù)分析52-60
• 附錄2 直腸癌新輔助治療后聯(lián)合腹腔鏡下全直腸系膜切除術(shù)60-72
• 攻讀學(xué)位期間發(fā)表論文72-73
• 致謝73-74

【參考文獻(xiàn)】

中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù) 前2條

1 吳云燕;史婭萍;朱新兒;;婦科腹腔鏡手術(shù)套管針直接第一穿刺技術(shù)700例分析[J];第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào);2006年04期

2 黃志強(qiáng);我對(duì)微創(chuàng)外科新概念的理解[J];中國(guó)微創(chuàng)外科雜志;2001年05期

  本文關(guān)鍵詞：腹腔鏡手術(shù)初學(xué)者經(jīng)臍緣穿刺氣腹與經(jīng)臍孔基底垂直穿刺氣腹的對(duì)比研究，由筆耕文化傳播整理發(fā)布。

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本文編號(hào)：357586