研究背景合理進行患者容量反應性的評估一直是臨床醫(yī)師關注的重點問題,近年來,超聲下測量血管呼吸變異度已被證實為重癥患者快速容量評估的可靠指標,然而與ICU不同,術中常常設定特殊條件來滿足手術需要,如采用俯臥位進行手術,腹腔鏡下開展微創(chuàng)技術等,這些特殊條件可引起患者一系列的生理變化,同時也給超聲評估容量技術帶來挑戰(zhàn)。第一部分超聲下測量頸動脈峰值流速呼吸變異度評估俯臥位手術患者容量反應性的價值目的研究超聲測下量頸動脈峰值流速呼吸變異度(respirophasic variation in carotid artery blood flow peak velocity,△ Vpeak-CA)在俯臥位手術中評估容量反應性的可行性和準確性,觀察并評價術中翻身對患者血流動力學的影響。方法選擇性別不限,年齡45～75歲,ASA I～III級,體重指數(shù)20～24 kg/m2,行擇期俯臥位手術患者45例。俯臥位狀態(tài)下20 min內(nèi)快速靜脈輸注羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液7ml/kg。以每博指數(shù)的增長量(variation of stroke volume index,△SVI)≥15%作為液體反應陽性的判定標準,分為液體有反應組(responsive group,Ri組)和液體無反應組(non-responsive group,NRi組)。記錄麻醉誘導后5min(T1),翻身后即刻(T2),俯臥位下補液前(T3),俯臥位下補液后5min(T4)的每博指數(shù)(stroke volume index,SVI),心輸出量(cardiac output,CO),中心靜脈壓(central venous pressure,CVP),每搏量變異率(stroke volume variation,SVV)和△Vpeak-CA。計算△Vpeak-CA,SVV 以及 CVP 和△SVI 的相關性,并繪制△Vpeak-CA判斷容量變化的ROC曲線,計算診斷閾值、曲線下面積及95%可信區(qū)間(confidence interval,CI)。結(jié)果最終共納入42例患者,其中R1組22例,NR1組20例,與T1時比較(與翻身前比較),T2 時 R1 組的 SVI,CO 下降,SVV,△Vpeak-CA 上升(P0.05),NR1組的SVI,CO,△Vpeak-CA的變化無統(tǒng)計學差異(P0.05);與T3時比較(與補液前比較),T4時R1組的MAP,SVI,CO,CVP 明顯上升,SVV,△Vpeak-CA 明顯下降(P0.05),NR1組除 CVP,其余血流動力學指標變化無明顯統(tǒng)計學差異�！鱒peak-CA與△SVI呈強相關關性(r=0.682,P0.05),SVV與△SVI呈中等強度相關性(r=0.418,P0.05),CVP與△SVI無相關性(r=-0.258,P0.05)。△Vpeak-CA評估容量反應性的受試者工作特征曲線(receiver operating characteristic curve,ROC)下面積為 0.818(95%CI 0.692～0.944),診斷閾值為 7.94%,評估液體反應性的靈敏度為81.8%,特異度70.0%。CVP評估容量反應的ROC曲線下面積小于 0.5(P0.05)。結(jié)論(1)△Vpeak-CA在一定氣腹壓內(nèi)具有評估俯臥位手術患者容量反應性的價值。(2)△Vpeak-CA可較好的幫助臨床醫(yī)師合理指導俯臥位患者容量治療,在俯臥位條件下△Vpeak-CA評估患者容量反應性的最佳閾值為7.94%。(3)術中翻身可引起血流動力學波動,使得患者的回心血量明顯下降,容量反應性增大,并且這種影響在液體有反應人群更加明顯。(4)傳統(tǒng)壓力性靜態(tài)指標CVP在俯臥位下評估患者容量反應性缺乏準確性。第二部分超聲下測量頸動脈峰值流速呼吸變異度評估腹腔鏡手術患者容量反應性的價值目的研究超聲測下量頸動脈峰值流速呼吸變異度(respirophasic variation in carotid artery blood flow peak velocity,△Vpeak-CA)在腹腔鏡手術中評估容量反應性的可行性和準確性,觀察并評價術中氣腹建立對患者血流動力學的影響。方法選擇性別不限,年齡45～75歲,ASA Ⅰ～Ⅲ級,體重指數(shù)20～24 kg/m2,行擇期腹腔鏡手術患者60例。在氣腹壓穩(wěn)定于13～15 mm Hg 5min后,20 min內(nèi)快速靜脈輸注羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液7ml/kg。以心臟指數(shù)的增長量(variation of cardiac index,△CI)≥15%作為液體反應陽性的判定標準,分為液體有反應組(R2組)和液體無反應組(NR2組),記錄麻醉誘導后5 min(氣腹前)(T1),氣腹壓上調(diào)穩(wěn)定于13～15 mm Hg 5 min后(T2),補液后5 min(T3)的心臟指數(shù)(cardiac index,CI),心輸出量(cardiac output,CO),中心靜脈壓(central venous pressure,CVP),每搏量變異率(stroke volume variation,SVV)和 △Vpeak-CA。計算△Vpeak-CA,SVV以及CVP和△CI的相關性,并繪制△Vpeak-CA判斷容量變化的ROC曲線,計算診斷閾值、曲線下面積及95%可信區(qū)間(confidence interval,CI)。結(jié)果最終共納入55例患者,其中R2組32例,NR2組23例,與T1時比較(與氣腹前比較),T2時兩組患者的CI明顯下降,SVV,△Vpeak-CA明顯上升(P0.05);與T2時比較(與補液前比較),T3時R2組的CI明顯升高,△Vpeak-CA明顯下降(P0.05)。而NR2組血流動力學指標變化無明顯統(tǒng)計學差異(P0.05)。△Vpeak-CA與△CI呈強相關性(r=0.670,P0.05),SVV 與△CI 呈弱相關性(r=0.379,P0.05),CVP 與△CI 無相關性(r=-0.196,P0.05)。△Vpeak-CA評估容量反應性的ROC曲線下面積為0.884(95%CI 0.793～0.975),診斷閾值為17.85%,判斷液體反應性的靈敏度為81.3%,特異度91.3%。CVP評估容量反應的ROC曲線下面積小于0.5(P0.05)。結(jié)論(1)腹腔鏡手術中,氣腹壓力為13～15mm Hg時,△Vpeak-CA可以作為評估患者容量反應性的可靠指標,為臨床工作提供參考。(2)△Vpeak-CA可較好的幫助臨床醫(yī)師合理指導腹腔鏡手術患者容量治療,在腹腔鏡條件下△Vpeak-CA評估患者容量反應性的最佳閾值為17.85%。(3)術中氣腹建立可引起血流動力學波動,使得患者的回心血量明顯下降,容量反應性增大。(4)傳統(tǒng)壓力性靜態(tài)指標CVP在腹腔鏡下評估患者容量反應性缺乏準確性。
【學位單位】：揚州大學
【學位級別】：碩士
【學位年份】：2019
【中圖分類】：R614
【部分圖文】：

圖１－１：臨床資料收集與分組逡逑品品名邐？邐生產(chǎn)單位侖注射液邐ｌｍｌ：邋５ｍｇ邐江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司邐芬太尼注射液邐１ｍｌ：邋５０ｕｇ邐宜昌人福藥業(yè)有限責任公司邐酸阿曲庫銨邐ｌ0ｍｇ／瓶邐江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司邐用丙泊酚邐２００ｍｇ／瓶邐西安力邦制藥有限公司邐太尼粉針邐ｌｍｇ／瓶邐宜昌人福藥業(yè)有限責任公司邐咪定注射液邐２００ｕｇ／瓶邐江蘇恒瑞醫(yī)藥有限公司邐氟烷邐１２０ｍｌ／瓶邐上海恒瑞醫(yī)藥有限公司邐托品注射液邐ｌｍｇ／５ｍｌ邐天方藥業(yè)有限公司邐腎上腺素注射液邐ｌｍｌ－２ｍｇ邐遠大醫(yī)藥（中國）有限公司邐上腺素注射液邐１０ｍｇ／瓶邐上海喬豐制藥業(yè)有限公邐注１０ｍ／四業(yè)

記錄３個周期內(nèi)最大值Ｍａｘ邋Ｐｅａｋ－ＣＡ和最小值Ｍｉｎ邋Ｐｅａｋ－ＣＡ，計算Ａ邋Ｖｐｅａｋ－ＣＡ，公逡逑式計算：Ａ邋Ｖｐｅａｋ－ＣＡ邋＝（Ｍａｘ邋Ｐｅａｋ－ＣＡ邋—邋Ｍｉｎ邋Ｐｅａｋ－ＣＡ）邋／邋［（Ｍａｘ邋Ｐｅａｋ－ＣＡ邋＋Ｍｉｎ邋Ｐｅａｋ－ＣＡ）邋／邋２］邋ｘ逡逑１００％連續(xù)測量３次取平均值（見圖１－３）。逡逑Ｉ邋ＩＩ邋—■ＩＩ邐＿逡逑【ｍ【ｉ邋ｋ邐＾邐＜邋Ｖ＇＂邐ｉ逡逑ＢＵＭ逡逑圖１－３：超聲下Ａ邋Ｖｐｅａｋ－ＣＡ的測量，紅色箭頭為測量點，在距離頸動脈球部近側(cè)端約２ｃｍ；黃色箭頭逡逑為各點的峰值流速逡逑２．５實驗設計流程與觀察指標逡逑在俯臥位后５ｍｉｎ，予以患者ＶＥ，具體為：２０ｍｉｎ內(nèi)給于患者羥乙基淀粉１３０／０．４氯逡逑化鈉注射液７ｍｌ／ｋｇ，以補液后ＡＳＶＩ彡１５％和ＡＳＶＫ１５％分為有反應組（Ｒ�。┖蜔o反應組逡逑

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本文編號：2821080