第一部分:慢性疼痛對非老年大鼠七氟烷麻醉后的認知功能的實驗研究背景:術(shù)后認知障礙(POCD)是術(shù)后常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。POCD可表現(xiàn)為精神異常、焦慮、人格改變和記憶減退等。既往的動物實驗證實了麻醉手術(shù)可以導(dǎo)致老年小鼠或大鼠發(fā)生認知和記憶等能力損害。在年輕鼠中也發(fā)現(xiàn)手術(shù)切口導(dǎo)致的傷害性刺激可以引起前額葉皮層內(nèi)側(cè)部(m PFC)內(nèi)的NMDA受體2B型下調(diào),這可能和術(shù)后記憶和學(xué)習(xí)能力下降有關(guān)。但術(shù)前的慢性疼痛對術(shù)后認知障礙的影響究竟如何目前還少有研究。本文第一部分研究了非老年SD大鼠的慢性疼痛模型,觀察大鼠在七氟烷麻醉后的認知功能變化,希望在動物實驗水平了解麻醉對非老年鼠麻醉后認知功能的影響。方法:四組雄性SD大鼠被分為對照組(A組)、慢性疼痛組(B組)、對照加七氟烷組(C組)和慢性疼痛加七氟烷組(D組)。其中B組和D組使用完全弗氏佐劑注射雄性SD大鼠后足足底制成慢性疼痛模型,A組和C組則同部位注射相同劑量的生理鹽水,C組和D組大鼠造模后一周接受七氟烷吸入麻醉3小時。使用Morris水迷宮評估大鼠造模前后以及麻醉前后的空間學(xué)習(xí)能力和記憶力改變。結(jié)果:水迷宮實驗I中,在注射生理鹽水或CFA后,慢性疼痛大鼠測試成績顯著差于對照大鼠,慢性疼痛大鼠在接受七氟烷麻醉后測試成績顯著差于其它三組。水迷宮II,各組之間任何時點的成績都無顯著差異。結(jié)論:慢性疼痛會損害大鼠的空間記憶力。單純麻醉不會導(dǎo)致大鼠的空間記憶力受損,但慢性疼痛大鼠原有的空間記憶力損害在麻醉以后出現(xiàn)了進一步的加重。第二部分:非老年慢性疼痛患者關(guān)節(jié)鏡術(shù)后認知功能的神經(jīng)心理學(xué)研究背景:術(shù)后認知障礙(post-operative cognitive disorders,POCD)是指患者在麻醉和手術(shù)以后新出現(xiàn)的認知障礙或在原有認知障礙基礎(chǔ)上的明顯加重。針對POCD的研究已超半個世紀,但其確切的發(fā)病機制和影響因素尚未完全清楚。慢性疼痛(chronic pain)是指引起傷害性刺激的損傷已經(jīng)消失而疼痛依然存在的一種疾病狀態(tài),是常見的臨床主訴。關(guān)于慢性疼痛導(dǎo)致認知功能損害已有相關(guān)研究,但術(shù)前慢性疼痛對中青年患者術(shù)后認知功能的影響目前還少有研究。方法:選取73例18-60歲全麻下行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)成年患者,分為術(shù)前存在慢性疼痛者(觀察組Observation Group,OG),術(shù)前不存在慢性疼痛者(對照組Control Group,CG)。分別在術(shù)前、術(shù)后24小時、術(shù)后2周、術(shù)后6周和術(shù)后3月對兩組病人進行疼痛評估和神經(jīng)心理學(xué)量表測試(SKT量表),以評估其疼痛程度和認知水平。結(jié)果:觀察組術(shù)后24小時VAS疼痛評分較術(shù)前顯著下降,其它時點觀察組和對照組的VAS疼痛評分之間無顯著差異。術(shù)前SKT評分子測試的Ⅰ、Ⅵ、Ⅶ部分,觀察組要顯著差于對照組;術(shù)后24小時,SKT的Ⅵ、Ⅶ部分,觀察組要顯著差于對照組;術(shù)后2周,SKT的Ⅴ、Ⅶ部分,觀察組要顯著差于對照組;術(shù)后6周,SKT的Ⅰ、Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ部分,觀察組要顯著差于對照組;術(shù)后3月,SKT的Ⅴ、Ⅶ部分,觀察組要顯著差于對照組。結(jié)論:慢性疼痛本身會導(dǎo)致非老年患者認知功能(主要是注意力方面)減退,但對其記憶力無明顯影響。非老年慢性疼痛患者術(shù)后疼痛得到緩解,術(shù)后新發(fā)的POCD沒有明顯增加,提示手術(shù)后疼痛的緩解掩蓋了POCD的發(fā)生率。非老年慢性疼痛患者認知水平明顯受損,即使術(shù)后疼痛消失,3個月內(nèi)認知功能仍然無法恢復(fù)到正常。第三部分:非老年慢性疼痛患者關(guān)節(jié)鏡術(shù)后認知功能的磁共振研究背景:疼痛是很多患者就診的首要原因,從生理和心理兩方面影響患者生活質(zhì)量,已有大量研究證實,當(dāng)疼痛刺激達到一定程度、持續(xù)一定時間后,常伴有不愉快、厭惡或恐懼的情緒發(fā)生,甚至可能損害患者認知功能。目前認為疼痛刺激可能通過影響中樞神經(jīng)的內(nèi)穩(wěn)態(tài)平衡從而導(dǎo)致大腦的病理性重構(gòu)。內(nèi)側(cè)前額葉皮層(medial prefrontal cortex,m PFC)灰質(zhì)的密度和容積與疼痛程度存在相關(guān)性,而且m PFC一直被認為在認知功能中發(fā)揮重要作用,同時也參與了情緒的形成。術(shù)前疼痛的存在可能引起m PFC區(qū)的內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡,包括疼痛狀態(tài)下m PFC區(qū)域突觸形成、遞質(zhì)釋放及突觸可塑性改變。延髓頭端腹側(cè)內(nèi)側(cè)區(qū)(rostral ventromedial medullar,RVM)被認為是中樞下行調(diào)控的最后一站,而中腦導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)(periaqueductal gray,PAG)則是RVM的上級調(diào)控核團,掌管著脊髓和高級中樞之間中轉(zhuǎn)站的作用。PAG區(qū)存在著興奮性和抑制性遞質(zhì)的平衡,這些處于疼痛發(fā)生早期的平衡改變可能對于后續(xù)誘發(fā)認知功能異常有著深遠的影響。疼痛狀態(tài)下m PFC區(qū)域的認知功能內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡,極可能是由于中腦部位因疼痛刺激引起的PAG區(qū)域功能異常,影響了向m PFC區(qū)域的神經(jīng)遞質(zhì)投射,本研究第三部分希望通過磁共振波譜技術(shù)半定量的檢測非老年慢性疼痛患者在骨關(guān)節(jié)鏡手術(shù)前后相關(guān)腦區(qū)的代謝變化,以此提供疼痛與認知功能之間相關(guān)性的功能磁共振證據(jù)。方法:選取15例18-60歲全麻下行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)成年患者,分為術(shù)前存在慢性疼痛者(觀察組Observation Group,OG),術(shù)前不存在慢性疼痛者(對照組Control Group,CG)。分別在術(shù)前和術(shù)后3月對兩組病人進行疼痛評估,并采用單體素的磁共振波譜序列進行1H-MRS掃描,主要測定m PFC和PAG區(qū)域N-乙酰天門冬氨酸(NAA)、膽堿(Cho)、肌酸(Creatine,Cr)以及谷氨酰胺和谷氨酸(Glx)水平。結(jié)果:術(shù)前MRS上,PAG區(qū)和m PFC區(qū)不同代謝產(chǎn)物的相對濃度在兩組之間沒有統(tǒng)計學(xué)差異;術(shù)后MRS上,OG觀察組的PAG區(qū)的Glx顯著高于CG對照組,而PAG和m PFC區(qū)的其它不同代謝產(chǎn)物的相對濃度在兩組之間沒有統(tǒng)計學(xué)差異;PAG區(qū)域術(shù)前術(shù)后變化,OG組Glx術(shù)后顯著升高(P0.05),而CG組術(shù)后輕度升高,但無統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論:在長期的慢性疼痛刺激下,PAG對手術(shù)麻醉刺激會表現(xiàn)為異常的激活,且持續(xù)較長時間(3個月),提示了慢性疼痛導(dǎo)致的PAG適應(yīng)不良。但在本例中的PAG興奮性氨基酸持續(xù)升高還沒有導(dǎo)致可觀察到的m PFC的結(jié)構(gòu)或功能變化。提示長期疼痛刺激確實會導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)性和功能性改變,這類患者可能是潛在的認知功能障礙發(fā)生的高危人群。但有待更大樣本研究的驗證。
【學(xué)位單位】：中國人民解放軍海軍軍醫(yī)大學(xué)
【學(xué)位級別】：博士
【學(xué)位年份】：2018
【中圖分類】：R614
【部分圖文】：

海軍軍醫(yī)大學(xué)博士學(xué)位論文（八）術(shù)前術(shù)后 VAS 變化觀察組術(shù)后 24 小時 VAS 疼痛評分較術(shù)前顯著下降，觀察組和對照組其他隨訪點的 VAS 疼痛評分之間無顯著差異（見圖 1）。

圖 1：術(shù)前術(shù)后 VAS 疼痛評分的變化（***表示：P<0.001，**表示：P<0.01，*表示：表示：P<0.05，NS 表示：無顯著性差異）（九）術(shù)前術(shù)后 SKT 各子測試的變化1、SKT I觀察組術(shù)后較術(shù)前逐漸改善，對照組術(shù)前術(shù)后無明顯區(qū)別，但觀察組較對照組較差（見圖 2）。

圖 3：兩組術(shù)前和術(shù)后 SKT II 變化（***表示：P<0.001，**表示：P<0.01，*表示：P<0.05，NS 表示：無顯著性差異）3、SKT III觀察組和對照組術(shù)后都較術(shù)前略有改善（見圖 4）。

【參考文獻】

相關(guān)期刊論文 前6條

1 楊忠現(xiàn);曹震;吳仁華;;磁共振頻譜技術(shù)及其在alzheimer病及極早期階段檢測顱內(nèi)代謝物的應(yīng)用[J];贛南醫(yī)學(xué)院學(xué)報;2011年02期

2 區(qū)麗明;葛兆希;陳們;梁桂英;耿慶山;;康復(fù)門診慢性疼痛患者伴發(fā)抑郁情緒狀況調(diào)查及相關(guān)因素分析[J];實用醫(yī)學(xué)雜志;2010年10期

3 彭勉;魯勝強;王成夭;張宗澤;陳暢;;老齡術(shù)后認知功能障礙大鼠海馬炎癥反應(yīng)的變化[J];中華實驗外科雜志;2009年11期

4 李興;聞大翔;陳杰;李立志;萬燕杰;刁樞;洪濤;杭燕南;;老年患者術(shù)后認知功能障礙發(fā)生率及相關(guān)因素的多中心研究[J];臨床麻醉學(xué)雜志;2009年08期

5 鐘玉敏;馮京生;;體部磁共振頻譜的研究進展及臨床應(yīng)用[J];臨床兒科雜志;2007年03期

6 蔡一榕;薛張綱;朱彪;;患者術(shù)后認知功能障礙的危險因素分析[J];臨床麻醉學(xué)雜志;2006年08期

相關(guān)博士學(xué)位論文 前1條

1 張璐璐;老年患者術(shù)后認知功能障礙的流行病學(xué)研究[D];中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué);2008年

本文編號：2820833