【摘要】：第一部分經(jīng)口肌切開術(shù)治療賁門失馳緩癥的臨床研究 研究背景 賁門失弛緩癥(achalasia AC)是一種少見但典型的原發(fā)性食管運(yùn)動(dòng)功能障礙疾病,是食管一種神經(jīng)肌肉功能障礙所致的疾病,以食管下括約肌(LES)舒張不全和食管蠕動(dòng)消失為特征。主要臨床表現(xiàn)為吞咽困難、食物反流或嘔吐、胸骨后不適或體重減輕等。本病目前賁門失弛緩癥尚無治愈方法。臨床治療的主要目的在于降低食管下段括約肌壓力,以使食物能夠順利的從食管進(jìn)入到胃中,主要包括：藥物治療、內(nèi)鏡肉毒素注射治療、內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張術(shù)、外科手術(shù)治療等方法。內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張術(shù)和外科肌切開術(shù),與藥物治療、內(nèi)鏡肉毒素注射治療相比緩解時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng),但存在食管穿孔、胃食管反流癥狀等并發(fā)癥。2010年Inoue報(bào)道了經(jīng)口肌切開術(shù)(peroral endoscopic myotomy, POEM)治療賁門失馳緩癥,近期產(chǎn)生良好效果,但也有人對(duì)該項(xiàng)新技術(shù)的安全性提出質(zhì)疑。內(nèi)鏡下LING分型是國(guó)內(nèi)針對(duì)POEM手術(shù)提出的新的AC內(nèi)鏡下分型方法,將AC分為L(zhǎng)ING-Ⅰ型、LING-Ⅱ型、LING-Ⅲ型,該分型在POEM手術(shù)中的意義報(bào)道甚少。食管壓力測(cè)定是診斷賁門失馳緩癥和判斷治療效果的金標(biāo)準(zhǔn),由于過程繁瑣和患者明顯的不適,只有很少一部分患者愿意再次接受這項(xiàng)檢查。Eckardt評(píng)分、定時(shí)食管鋇餐成像(Timed Barium Esophagram TBE)是操作簡(jiǎn)單、可重復(fù)性強(qiáng)、患者耐受性好的評(píng)價(jià)方法,通過Eckardt評(píng)分可以判斷患者癥狀緩解程度；而TBE測(cè)定鋇劑在不同時(shí)間內(nèi)在食管內(nèi)的殘留高度,間接判斷食管的排空能力。既往的研究已經(jīng)證實(shí),Eckardt評(píng)分、TBE對(duì)球囊擴(kuò)張術(shù)治療AC患者的效果判定及術(shù)后復(fù)發(fā)有良好的預(yù)測(cè)作用,而其在POEM中的作用報(bào)道甚少。 研究目的 1.研究POEM治療賁門失弛緩癥的安全性和有效性； 2.研究LING分型在POEM手術(shù)的意義； 3.研究Eckardt評(píng)分、TBE對(duì)POEM治療賁門失馳緩癥術(shù)后療效判斷的作用。 方法 回顧性研究了2012年2月至2014年3月,因賁門失馳緩癥在山東省立醫(yī)院消化科住院的33例患者的臨床資料,按照LING分型標(biāo)準(zhǔn)分為L(zhǎng)ING-Ⅰ型、LING-Ⅱ型、LING-Ⅲ型,觀察了各型患者的手術(shù)時(shí)間、隧道長(zhǎng)度、術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥以及術(shù)后第1、12、24個(gè)月隨訪時(shí)Eckardt評(píng)分、TBE等,評(píng)價(jià)經(jīng)口肌切開術(shù)治療賁門失馳緩癥的安全性、有效性以及LING分型、Eckardt評(píng)分和TBE在POEM中的作用。 結(jié)果 本組33例患者,32例在手術(shù)室氣管插管、全麻下完成經(jīng)口肌切開術(shù)；1例LING-Ⅲ型患者,粘膜層、粘膜下層、固有肌層粘連而行內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張術(shù)；平均手術(shù)時(shí)間為62.8分鐘；8例患者術(shù)中、術(shù)后出現(xiàn)縱膈和皮下氣腫；術(shù)中食管粘膜穿孔1例,給予鈦夾封閉；術(shù)后發(fā)熱6例,應(yīng)用抗生素72小時(shí)內(nèi)控制;術(shù)后平均住院天數(shù)為5.1天,無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。患者術(shù)前、術(shù)后1月,Eckardt評(píng)分分別為8.25±1.24、0.44±0.70(P0.01);TBE (第1、5分鐘鋇劑高度)術(shù)前、術(shù)后1月分別為15.97±2.57cm、12.91±2.98cm和2.69±1.33cm、0.28±0.96cm有顯著性差異(P0.01)；術(shù)后第12個(gè)月,Eckardt評(píng)分、TBE(第1、5分鐘鋇劑高度)分別為0.39±1.08、2.55±1.03cm、0.36±1.09cm;術(shù)后第24個(gè)月,Eckardt評(píng)分、TBE(第1、5分鐘鋇劑高度),分別為0.33±0.49、1.5±1.0cm、0.25±0.45cm,與術(shù)前均有顯著性差異(P0.01),術(shù)后第1、12、24個(gè)月的Eckardt評(píng)分、TBE間無顯著性差異(P0.05)。LING-Ⅰ型、LING-Ⅱ型在手術(shù)時(shí)間、隧道長(zhǎng)度以及術(shù)前、術(shù)后Eckardt評(píng)分、TBE無顯著性差異(P0.05)。術(shù)前Eckardt評(píng)分與TBE顯著相關(guān)(r=0.625,p0.001)。術(shù)后第12個(gè)月,1例患者再次出現(xiàn)吞咽困難,Eckardt評(píng)分、TBE(第1、5分鐘),分別為6、8cm、5cm,行內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張術(shù),癥狀緩解。術(shù)后第12、24個(gè)月分別有3例、2例患者出現(xiàn)胃食管反流癥狀,給予口服質(zhì)子泵抑制劑后緩解。 結(jié)論 1. POEM治療賁門失弛緩癥是一種安全、有效的方法,具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等特點(diǎn)。 2. LING分型可能對(duì)POEM手術(shù)治療賁門失馳緩癥有一定的指導(dǎo)作用。 3. Eckardt評(píng)分、TBE對(duì)賁門失馳緩癥的診斷、治療效果的判斷有重要價(jià)值,兩者有明顯的相關(guān)性。 第二部分內(nèi)鏡下經(jīng)隧道食管粘膜剝離術(shù)治療大面積早期食管癌／癌前病變的臨床研究 背景與目的 食管癌是來源于食管上皮的腫瘤,是常見的一種消化道惡性腫瘤,隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展,早期食管癌和癌前病變等的檢出率逐漸升高；內(nèi)鏡下粘膜剝離術(shù)已成為整塊切除早期食管癌及癌前病變的標(biāo)準(zhǔn)的治療方法,只適合治療病理診斷明確的m1、m2期的患者,超聲內(nèi)鏡是術(shù)前判斷腫瘤浸潤(rùn)深度的重要手段。大面積的早期食管癌和癌前病變由于手術(shù)難度大、風(fēng)險(xiǎn)高,該領(lǐng)域的研究報(bào)道甚少。術(shù)后食管狹窄是大面積食管粘膜切除術(shù)后的主要并發(fā)癥,目前尚無有效的治療方法。球囊擴(kuò)張術(shù)、口服強(qiáng)的松等方法已有少量文獻(xiàn)報(bào)道,但效果欠佳。而全覆膜可回收食管支架植入術(shù)對(duì)食管狹窄的預(yù)防作用鮮有報(bào)道。 研究目的 1.研究隧道技術(shù)完整切除大面積的食管早癌和癌前病變的安全性、有效性。 2.研究超聲內(nèi)鏡對(duì)早期食管癌診斷的準(zhǔn)確率。 3.全覆膜可回收食管支架植入術(shù)在預(yù)防術(shù)后食管良性狹窄預(yù)防的作用。 方法 回顧性分析了2011年10月至2014年3月間在山東省立醫(yī)院消化科住院治療的43例確診的早期食管癌和癌前病變患者,病變范圍超過食管1/2周或長(zhǎng)度超過3cm,超聲內(nèi)鏡顯示病變局限于黏膜層；超聲內(nèi)鏡、胸腹部CT排除淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能；根據(jù)術(shù)中食管粘膜實(shí)際切除面積和長(zhǎng)度,所有病人分為兩組：對(duì)照組,病變范圍在1/2～3/4周或長(zhǎng)度在3-5cm；治療組,病變范圍超過3/4周或長(zhǎng)度在5cm以上,術(shù)中給予全覆膜可回收食管支架植入術(shù)。觀察兩組病人術(shù)中出血、穿孔以及術(shù)后狹窄、復(fù)發(fā)等并發(fā)癥的發(fā)生率；統(tǒng)計(jì)完整切除率與組織學(xué)完全切除率,比較超聲內(nèi)鏡診斷和病理診斷的一致性。 結(jié)果 本組43例采用隧道技術(shù)治療的大面積食管早癌／癌前病變患者,按照實(shí)際切除面積的大小,分成2組,其中對(duì)照組10例,治療組33例。平均手術(shù)時(shí)間：96.91±51.17min(39～266min),其中,對(duì)照組：59.90±14.54min；治療組：108.12±53.10min,兩組有顯著性差異(P=0.022)；平均切除長(zhǎng)度：62.40±21.95mm；其中,對(duì)照組：41.60±5.68mm,治療組：70.79±20.51mm,兩組無顯著性差異(P=0.32)。切除病灶48處,病灶整塊切除率為100%；術(shù)后病理證實(shí)：鱗狀上皮低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變7處,食管早癌41處,其中局限于粘膜上皮33處,浸潤(rùn)黏膜固有層2處,黏膜肌層4處,黏膜下層2處；垂直切緣和側(cè)切緣陰性率為100%(48/48)和93%(45/48)；超聲內(nèi)鏡診斷浸潤(rùn)深度與術(shù)后病理對(duì)照診斷準(zhǔn)確率為87.5%(42/48)；術(shù)中懷疑穿孔3例；術(shù)后：延遲出血1例、胸腔積液1例、繼發(fā)感染并食管瘺2例；治療組33例,術(shù)后患者均存有不同程度的食管粘膜組織增生100%(33/33)；術(shù)后隨診：治療組復(fù)發(fā)1例(1/43),再次行ESD治療,病理診斷為低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變；術(shù)后狹窄6例,14%(6/43),對(duì)照組3例(3/10),對(duì)照組3例(3/33)；沙氏擴(kuò)張器擴(kuò)張5例,2例再次行食管全覆膜支架植入術(shù)；1例由于粘膜過度增生所致,內(nèi)鏡下行粘膜切除術(shù),病理證實(shí)為鱗狀上皮假瘤樣增生。 結(jié)論 1.經(jīng)隧道大面積食管粘膜剝離術(shù)是治療大面積早期食管癌／食管癌前病變 的有效方法之一,具有良好的安全性和有效性,與經(jīng)典的粘膜剝離術(shù)相比,具有操作時(shí)間短,剝離速度快,整塊切除率、完整切除率高的特點(diǎn),是對(duì)經(jīng)典粘膜剝離術(shù)的重要補(bǔ)充。 2.超聲內(nèi)鏡與病理診斷分期符合率為87.5%,超聲內(nèi)鏡可以對(duì)早期食管癌的浸潤(rùn)深度進(jìn)行良好的判斷。 3.預(yù)防性食管支架植入術(shù)對(duì)預(yù)防大面積食管粘膜切除后的食管狹窄有明顯的預(yù)防作用,但存在刺激食管粘膜增生等并發(fā)癥存在。 第三部分經(jīng)隧道切除食管固有肌層腫瘤的臨床研究 研究背景 食管粘膜下腫瘤的發(fā)生率約0.006-0.3%,常常突出于食管腔內(nèi),表面光滑,覆有正常的粘膜組織。目前,超聲內(nèi)鏡檢查和組織學(xué)活檢是診斷食管粘膜下腫瘤的主要手段；開胸手術(shù)或經(jīng)胸腔鏡、腹腔鏡的腫瘤切除術(shù)是治療食管粘膜下腫瘤的主要方法。近年來,隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展,粘膜切除術(shù)、粘膜剝離術(shù)也被用于粘膜下腫瘤的切除,但對(duì)于大于2cm的粘膜下腫瘤以及來源于固有肌層的粘膜下腫瘤常常不能完整切除,并存在出血、穿孔等并發(fā)癥存在。經(jīng)隧道粘膜下腫瘤切除術(shù)(submucosal tunneling endoscopic resection STER)是一種新的微創(chuàng)技術(shù),通過隧道技術(shù)來切除食管粘膜下腫瘤,尤其來源于固有肌層的腫瘤。 研究目的 1.研究該項(xiàng)技術(shù)在治療食管固有肌層腫瘤的安全性、有效性。 2.研究并進(jìn)一步明確該項(xiàng)技術(shù)的適應(yīng)癥,并對(duì)該項(xiàng)技術(shù)的廣泛應(yīng)用提出自己的意見和改進(jìn)措施。 3.明確食管固有肌層腫瘤的組織類型。 方法 回顧性研究了2012年3月至2014年3月間在山東省立醫(yī)院消化科住院治療的36例確診為食管粘膜下腫瘤患者,超聲內(nèi)鏡檢查顯示病變起源于固有肌層；全部患者在手術(shù)室行氣管插管、全身麻醉下經(jīng)隧道行食管粘膜下腫瘤切除術(shù),觀察術(shù)中出血、穿孔、皮下氣腫等情況,手術(shù)標(biāo)本行病理學(xué)檢查；所有的患者術(shù)后第3、12個(gè)月進(jìn)行隨診,通過內(nèi)鏡或超聲內(nèi)鏡來判斷腫瘤殘留、復(fù)發(fā)等情況。 結(jié)果 所有36例食管粘膜下腫瘤均起源于固有肌層,所有病例均完整切除,完整切除率100%(36/36)；平均手術(shù)時(shí)間60.52±30.32(21-112)分鐘.腫瘤平均大小為17.3±0.69mm(6-42mm)。術(shù)后病理證實(shí),食管平滑肌瘤35例,胃腸間質(zhì)瘤1例；核分裂數(shù)小于5/50高倍視野,危險(xiǎn)度分級(jí)：極低。術(shù)后平均住院時(shí)間4.6±2.1天(3-16)。平均隨診時(shí)間12.9±5.7月(3-22月),沒有腫瘤的殘留或復(fù)發(fā)。術(shù)中出血、皮下氣腫是術(shù)中主要并發(fā)癥；術(shù)中少量出血,經(jīng)電凝出血停止；沒有遲發(fā)性出血病例發(fā)生；皮下氣腫主要見于早期病例,使用的CO2氣體術(shù)后可以很快地吸收。1例患者術(shù)后3天造影可見假憩室形成,內(nèi)鏡檢查顯示隧道表面的粘膜壞死伴潰瘍形成,行經(jīng)鼻胃腸營(yíng)養(yǎng)管植入術(shù),術(shù)后16天治愈出院。 結(jié)論 1.經(jīng)隧道食管粘膜下腫瘤切除術(shù)治療來自固有肌層的腫瘤是一項(xiàng)安全、有效的方法,具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等特點(diǎn)。 2.經(jīng)隧道食管固有肌層腫瘤切除術(shù)適應(yīng)于直徑在3cm以下的腫瘤切除。 3.食管粘膜下腫瘤以食管平滑肌瘤為主,STER是診斷、治療食管粘膜下腫瘤的新的手段。
【學(xué)位授予單位】：山東大學(xué)
【學(xué)位級(jí)別】：博士
【學(xué)位授予年份】：2014
【分類號(hào)】：R571

【參考文獻(xiàn)】

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2 王國(guó)祥;王雪飛;祝旭清;張欣;;盧戈碘美藍(lán)雙重染色在老年人早期食管癌中的應(yīng)用[J];浙江實(shí)用醫(yī)學(xué);2012年01期

本文編號(hào)：2798847