【摘要】：目的:本研究擬通過(guò)轉(zhuǎn)錄組學(xué)方法分析七氟烷麻醉對(duì)體外循環(huán)心臟瓣膜置換手術(shù)患者心肌組織的基因差異表達(dá),篩選出七氟烷心肌保護(hù)的靶基因,并研究其心臟保護(hù)機(jī)制。并擬通過(guò)隨機(jī)對(duì)照、臨床研究,揭示七氟烷吸入麻醉對(duì)體外循環(huán)心臟瓣膜置換手術(shù)患者術(shù)后腦功能的影響。另外研究通過(guò)傾向性匹配、回顧性分析了心臟瓣膜置換手術(shù)術(shù)后神經(jīng)認(rèn)知恢復(fù)延遲對(duì)患者康復(fù)的影響情況。方法:方法一:通過(guò)轉(zhuǎn)錄組學(xué)在收集的心臟瓣膜置換手術(shù)患者心肌標(biāo)本中篩選出差異表達(dá)的基因,并在細(xì)胞水平探究這些基因在七氟烷對(duì)體外循環(huán)下心臟瓣膜置換手術(shù)患者心臟保護(hù)中的作用及其機(jī)制。試驗(yàn)納入2017年3月至2017年9月陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院的心臟外科住院病人120例,納入標(biāo)準(zhǔn)為:年齡18-65歲,中學(xué)及以上學(xué)歷,首次接受心臟瓣置換,ASA分級(jí)II-III級(jí),NYHA心功能分級(jí)II-III級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn):ASA分級(jí)大于IV級(jí);有神經(jīng)、精神疾病病史者;有嚴(yán)重肝臟、腎臟功能障礙者;酒精、阿片類(lèi)藥物濫用史者。隨機(jī)分為七氟烷組和丙泊酚組,所有患者按體外循環(huán)下心臟瓣膜置換手術(shù)常規(guī)步驟執(zhí)行手術(shù)操作和麻醉,術(shù)中七氟烷組給予七氟烷(1.0-1.5MAC)進(jìn)行維持,丙泊酚組給予丙泊酚(2.0-3.0 mg/kg/h)進(jìn)行維持。術(shù)前、手術(shù)結(jié)束即刻和術(shù)后24h采集患者血樣,檢測(cè)cTnI濃度。體外循環(huán)轉(zhuǎn)機(jī)后,打開(kāi)心臟的即刻采集40例患者左心房心肌標(biāo)本,其中10例進(jìn)行轉(zhuǎn)錄組學(xué)分析,30例作為后續(xù)驗(yàn)證樣本。在構(gòu)建出cDNA文庫(kù)后,使用RNA-Seq對(duì)患者心肌組織進(jìn)行轉(zhuǎn)錄組學(xué)分析,篩選出差異表達(dá)的基因。采用2.5%七氟烷預(yù)處理H9C2細(xì)胞后,檢測(cè)七氟烷處理前后篩選出的基因的表達(dá)變化,并通過(guò)siRNA和過(guò)表達(dá)載體分別下調(diào)和高表達(dá)目的基因,然后檢測(cè)OGD/R損傷后心肌細(xì)胞的增殖和凋亡情況。方法二:采用隨機(jī)對(duì)照、臨床研究七氟烷吸入麻醉對(duì)心臟瓣膜置換手術(shù)患者術(shù)后腦功能的影響。試驗(yàn)納入擬接受體外循環(huán)下心臟瓣膜置換術(shù)的患者300例。納入標(biāo)準(zhǔn)為:年齡18-65歲,中學(xué)及以上學(xué)歷,首次接受心臟瓣置換術(shù),ASA分級(jí)II-III級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)為:術(shù)前有認(rèn)知功能障礙[術(shù)前1 d進(jìn)行簡(jiǎn)易精神狀態(tài)測(cè)試(MMSE),評(píng)分≤23者];ASA分級(jí)大于IV級(jí);有神經(jīng)、精神疾病病史者;有嚴(yán)重肝臟、腎臟功能障礙者;有酒精、阿片類(lèi)藥物濫用史者。采用分層隨機(jī)法將患者1:1隨機(jī)分配至七氟烷組或丙泊酚組。所有患者進(jìn)入手術(shù)室后均連續(xù)監(jiān)測(cè)心電圖,血氧飽和度,呼末二氧化碳,無(wú)創(chuàng)血壓,有創(chuàng)動(dòng)脈壓和中心靜脈壓。對(duì)于兩組患者,都使用標(biāo)準(zhǔn)靜脈麻醉誘導(dǎo)(依托咪酯0.05-0.4mg/kg,舒芬太尼0.5-2μg/kg,咪達(dá)唑侖0.05-0.2mg/kg,羅庫(kù)溴銨0.6-1.2mg/kg)。當(dāng)患者BIS值降至40-50時(shí)進(jìn)行氣管插管,后使用6-8ml/kg的潮氣量建立機(jī)械通氣。術(shù)中根據(jù)分組情況給予七氟烷(1.0-1.5MAC)或丙泊酚(2.0-3.5mg/kg/h)進(jìn)行維持。再根據(jù)患者生命體征和血流動(dòng)力學(xué)的變化情況按需給予咪達(dá)唑侖、舒芬太尼和羅庫(kù)溴銨。通過(guò)調(diào)整維持藥物輸注速率保持血壓與心率在基線值上下20%,BIS維持在40-60。按照正常流程實(shí)施CPB和手術(shù)操作。在術(shù)前1d及術(shù)后第7-14d分別對(duì)患者認(rèn)知測(cè)試進(jìn)行(測(cè)試量表由4項(xiàng)神經(jīng)心理測(cè)試組成:視覺(jué)語(yǔ)言學(xué)習(xí)測(cè)試,概念轉(zhuǎn)換測(cè)試,Stroop顏色詞干擾測(cè)試,符號(hào)數(shù)字測(cè)試),通過(guò)計(jì)算Z分?jǐn)?shù)判定患者神經(jīng)認(rèn)知恢復(fù)延遲發(fā)生情況。其次,在術(shù)后第1-7d使用重癥監(jiān)護(hù)譫妄篩查量表(ICDSC)每天兩次(8:00AM-10:00AM和6:00PM-8:00PM)對(duì)患者術(shù)后譫妄的情況進(jìn)行評(píng)估。在7天的隨訪中,在任何一天ICDSC評(píng)分在4分或以上,判定患者有譫妄發(fā)生。以住院期間、術(shù)后三個(gè)月的主要并發(fā)癥、ICU停留時(shí)間和住院時(shí)間等數(shù)據(jù)評(píng)估了患者術(shù)后康復(fù)情況。實(shí)驗(yàn)同時(shí)還收集兩組患者術(shù)前各項(xiàng)人口數(shù)據(jù);術(shù)前基礎(chǔ)認(rèn)知水平(MMSE量表)、心理狀態(tài)(HAD量表);并記錄手術(shù)類(lèi)型、術(shù)中用藥劑量、出入液量、手術(shù)時(shí)間等數(shù)據(jù)。方法三:采用傾向性匹配、回顧性分析術(shù)后神經(jīng)認(rèn)知恢復(fù)延遲對(duì)心臟瓣膜置換手術(shù)患者康復(fù)的影響情況。根據(jù)第二部分實(shí)驗(yàn)所得患者術(shù)后神經(jīng)認(rèn)知恢復(fù)延遲情況,將患者分為神經(jīng)認(rèn)知恢復(fù)延遲組(D組)和非神經(jīng)認(rèn)知恢復(fù)延遲組(N組),選取對(duì)患者康復(fù)影響情況較大的年齡和麻醉方式作為匹配協(xié)變量,進(jìn)行1

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