【摘要】：目的與背景胸科手術(shù)對于外科醫(yī)生和麻醉醫(yī)師而言,關(guān)注目標都是肺。過去我們理所應(yīng)當?shù)恼J為急性肺損傷是手術(shù)操作造成的,然而在肺葉切除術(shù)后,通氣側(cè)肺的影像學密度顯著高于手術(shù)側(cè)肺。這說明單肺通氣帶給通氣側(cè)肺的損傷程度比手術(shù)操作對患側(cè)肺的損傷程度更大。目前胸科手術(shù)后肺部并發(fā)癥已成為術(shù)后死亡的主要原因。術(shù)后肺部并發(fā)癥的出現(xiàn)不僅與患者術(shù)前肺功能有關(guān),還與術(shù)中手術(shù)操作損傷程度及輸液、輸血量有關(guān),也與非手術(shù)側(cè)肺的通氣模式息息相關(guān)。因此,胸科手術(shù)術(shù)中單肺通氣的通氣策略應(yīng)當是在不引起通氣側(cè)肺損傷的前提下進行,即通過采用肺保護性通氣策略維持充分的氣體交換、改善氧合。肺保護性通氣策略的核心是小潮氣量聯(lián)合呼氣末正壓,但是單肺通氣期間肺保護性通氣時如何施加適宜的PEEP值已成為問題的焦點。所謂“最佳PEEP”是指達到理想的氧合狀態(tài)(即氧分壓最大),肺泡開啟和閉合產(chǎn)生的剪切力最小(即肺順應(yīng)性最大),肺內(nèi)分流量最低、血流動力學副反應(yīng)最小時的最低PEEP值。所以本實驗試圖通過對70例胸腔鏡手術(shù)患者進行隨機分組,單肺通氣期間實施保護性肺通氣時觀察聯(lián)合應(yīng)用5種臨床常采用的不同大小的(0,4,6,8,10cmH_2O)呼氣末正壓,通過分析對肺順應(yīng)性、死腔分數(shù)、心輸出量等指標的影響,旨在尋找出一個更精確范圍的胸腔鏡手術(shù)單肺通氣時的“適宜PEEP”,從而為臨床麻醉中選擇適合的PEEP提供依據(jù)。方法計劃納入2016年10月至2017年5月在西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院擇期行胸腔鏡肺隔離手術(shù)的患者70例,雙肺通氣時麻醉機設(shè)置為容量控制通氣模式,根據(jù)患者術(shù)前公斤體重,潮氣量均設(shè)置為10ml/kg,吸呼比為1:2,參照呼氣末二氧化碳分壓(P_(ET)CO_2),實時調(diào)控呼吸頻率(RR),使其維持在35~45 mmHg(1 mm Hg=0.133 kPa)。單肺通氣時麻醉機設(shè)置為容量控制通氣模式,根據(jù)患者術(shù)前公斤體重,每組潮氣量均設(shè)置為6ml/kg,吸呼比為1:1.5,實時調(diào)控呼吸頻率(RR),使呼氣末二氧化碳分壓(P_(ET)CO_2)維持在35~45 mmHg。依據(jù)單肺通氣期間應(yīng)用不同PEEP值(0,4,6,8,10 cmH_2O)將患者隨機分成A,B,C,D,E 5組,每組14例。觀察各組患者麻醉誘導后行雙腔氣管插管仰臥位雙肺通氣(T_1),側(cè)臥位下雙肺通氣15 min(T_2),非手術(shù)側(cè)肺通氣30 min(T_3),非手術(shù)側(cè)肺通氣60 min(T_4),非手術(shù)側(cè)肺通氣90 min(T_5),非手術(shù)側(cè)肺通氣120 min(T_6),6個時點的潮氣量(V_T)、氣道峰壓(Ppeak)、呼氣末二氧化碳分壓(P_(ET)CO_2)、無創(chuàng)心輸出量(CO)以及動脈血氧分壓(Pa O_2)、動脈血二氧化碳分壓(PaCO_2)。根據(jù)上述各指標計算出各時間點肺順應(yīng)性(Respiratory system compliance,C),C=V_T/(Ppeak-PEEP)和死腔分數(shù)(Dead space fraction,D),D=(PaCO_2-P_(ET)CO_2)/Pa CO_2;最后根據(jù)肺順應(yīng)性(C)、死腔分數(shù)(D)以及心輸出量(CO)計算出目標M值【C/D*CO】,M值越大,通氣更優(yōu)(對肺損傷小,對心血管系統(tǒng)影響低)。相應(yīng)PEEP值下通氣計算出的M值最大者為適宜PEEP值。結(jié)果1.63例患者仰臥位雙肺通氣肺順應(yīng)性顯著高于側(cè)臥位雙肺通氣15 min(P0.05);未加PEEP組(A組)側(cè)臥位單肺通氣30 min肺順應(yīng)性顯著低于側(cè)臥位雙肺通氣15 min(P0.05);2.各組側(cè)臥位單肺通氣30 min、60 min、90 min、120 min死腔分數(shù)和心臟每分鐘輸出量均無統(tǒng)計學差異(P0.05);3.63例患者仰臥位雙肺通氣的M值顯著高于側(cè)臥位雙肺通氣15min的M值(P0.05);未加PEEP組(A組)側(cè)臥位雙肺通氣15 min的M值顯著高于單肺通氣30 min的M值(P0.05);單肺通氣30 min時間點上,未加PEEP的A組M值均低于加了PEEP的B,C,D,E組M值(P0.05),但B、C、D、E組之間M值比較差異無統(tǒng)計學意義(P0.05);各組單肺通氣60 min、90 min、120 min的M值比較差異無統(tǒng)計學意義(P0.05)。4.各組單肺通氣30 min PaO_2明顯低于側(cè)臥位雙肺通氣15 min(P0.05),但各組間單肺通氣30 min、60 min、90 min、120 min PaO_2比較差異無統(tǒng)計學意義(P0.05)。結(jié)論全身麻醉機械通氣時:仰臥位雙肺通氣比側(cè)臥位好;側(cè)臥位雙肺通氣比側(cè)臥位單肺通氣好;側(cè)臥位單肺通氣應(yīng)用PEEP比不用PEEP通氣更佳;側(cè)臥位不同PEEP值下單肺通氣效果無明顯差異;側(cè)臥位不同PEEP值下單肺通氣對心排血量、死腔分數(shù)影響無明顯差異;側(cè)臥位應(yīng)用PEEP增加肺順應(yīng)性,對PaO_2無明顯變化。綜上所述,胸科手術(shù)單肺通氣加用PEEP(4-10 cmH_2O之間)可增加肺順應(yīng)性,對PaO _2、心排血量、死腔分數(shù)無明顯影響;但在4-10 cmH_2O之間增加PEEP對于提高PaO_2、減小死腔分數(shù)均無明顯作用。
【學位授予單位】：西南醫(yī)科大學
【學位級別】：碩士
【學位授予年份】：2018
【分類號】：R614
【圖文】：

患者各時間點SaO2和SpO2相關(guān)性分析

患者各時間點動脈血氧分壓和脈搏血氧飽和度變化

圖 3 各時間點脈搏血氧飽和度低于 100%時，動脈血氧分壓變化患者恢復(fù)雙肺通氣后動脈血氧分壓變化如圖 4 所示，28 例患者 100%吸氧濃度時，單肺通氣前 PaO2<300 m

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本文編號：2766366