【摘要】：背景調(diào)查顯示,我國每年有接近200萬人被燒傷,其中5000人因此死亡,在意外死亡原因中排名第3位。嚴(yán)重?zé)齻粌H會導(dǎo)致皮膚及黏膜發(fā)生損傷,而且會引起嚴(yán)重的全身反應(yīng),可能存在系統(tǒng)和器官代謝紊亂,并導(dǎo)致功能障礙。手術(shù)是燒傷創(chuàng)傷的常用治療方法,包括切痂、削痂,皮膚移植術(shù)等,輕度燒傷麻醉治療上并不需要特殊的處理,局部組織如果發(fā)生嚴(yán)重?zé)齻颐娣e大、出現(xiàn)了嚴(yán)重機體損傷,并發(fā)生代謝、血流動力學(xué)和內(nèi)臟功能明顯改變,將會給麻醉帶來一定挑戰(zhàn)。手術(shù)過程中維持理想的麻醉深度是非常重要的,理想的麻醉深度有助于手術(shù)的順利進行,提高術(shù)后康復(fù)質(zhì)量。麻醉過淺,可能會導(dǎo)致術(shù)中知曉,從而引起嚴(yán)重的創(chuàng)傷后遺癥和心理健康問題;麻醉過深會增加心血管意外發(fā)生的風(fēng)險。Narcotrend是由德國Hannover醫(yī)科大學(xué)開發(fā)的新型腦電深度檢測系統(tǒng),將一般的電極片貼在頭部任意位置,即可采集分析當(dāng)時的腦電信號,系統(tǒng)會自動分析Narcotrend分級并顯示在彩色觸摸屏上。腦電雙頻指數(shù)(Bispectral index,BIS)也是采用普通的電極片,但是需要貼在頭部固定的位置,通過分析波形之間的非線性關(guān)系,從而把代表不同麻醉深度的腦電信號區(qū)分開來。Narcotrend和BIS作為新型的麻醉深度監(jiān)測系統(tǒng),皆能較好地反映及調(diào)控麻醉深度,并在非燒傷患者術(shù)中麻醉得到證實。但尚有研究表明,BIS在其推薦的麻醉范圍內(nèi)發(fā)生術(shù)中知曉;Rundshagen等研究[1]表明Narcotrend在擇期手術(shù)患者中,與傳統(tǒng)的根據(jù)血流動力學(xué)調(diào)節(jié)麻醉深度的方法相比,除了對麻醉深度的維持更穩(wěn)定之外,在維持血流動力學(xué)穩(wěn)定、減少麻醉藥品用量和改善術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量方面并未有優(yōu)勢。且由于重度燒傷患者常常因早期大量液體丟失而伴有血流動力學(xué)的不穩(wěn)定,而經(jīng)早期抗休克治療后,部分患者早期需要行“焦痂切除術(shù)+植皮術(shù)”,對患者而言,這也是二次打擊,容易導(dǎo)致術(shù)中發(fā)生心血管意外。因此,雖然Narcotrend和BIS為重度燒傷患者術(shù)中精確麻醉提供了可能,但其臨床應(yīng)用價值和安全性尚待進一步評估。同時,燒傷后引起的細胞因子和興奮性氨基酸的釋放、氧自由基的產(chǎn)生、能量代謝障礙、鈣離子穩(wěn)態(tài)失衡等多種因素的作用,可以導(dǎo)致血腦屏障的破壞,血管通透性增加,最終引起彌漫性腦水腫,發(fā)生腦功能障礙。有研究表明麻醉狀態(tài)下腦代謝與麻醉深度可能有著密切的關(guān)系,但重度燒傷患者麻醉深度與腦代謝的關(guān)系以及是否對燒傷手術(shù)引起的腦損傷具有保護作用尚無相關(guān)研究。目的本文旨在研究Narcotrend和BIS在燒傷患者術(shù)中麻醉的應(yīng)用意義,并探討不同麻醉深度是否對燒傷引起的腦損傷具有保護作用。方法1.納入重度燒傷患者需早期(7天)行“焦痂切除術(shù)+植皮術(shù)”108例,隨機分為A組、B組和C組。其中A組將Narcotrend麻醉深度分級控制在D0級至D2級;B組將BIS控制在35～65之間;C組采用傳統(tǒng)方法維持適當(dāng)?shù)穆樽砩疃?根據(jù)患者血壓、心率、臨床表現(xiàn)等維持麻醉深度)。主要觀察指標(biāo)包括術(shù)中最大平均動脈壓差、術(shù)中最大心率差、麻醉藥品用量和術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量。2.將第一部分的B組患者術(shù)中根據(jù)BIS調(diào)節(jié)麻醉深度,重度組(High組)12例,BIS值為35～45;中度組(Middle組)12例,BIS值為46～55;輕度組(Low組)12例,BIS值為56～65。分別于麻醉誘導(dǎo)前(T1)、手術(shù)開始時(T2)、手術(shù)結(jié)束時(T3)、拔除氣管導(dǎo)管時(T4)采集血3ml,檢測頸靜脈球血氧飽和度(Sjv02)、腦動靜脈血氧含量差(AVD02)、腦氧攝取率(CE02)、頸靜脈球乳酸含量(LV)、動脈乳酸含量(LA)、動脈-頸靜脈球血乳酸含量差(AVDL)以及血清S-100β及NSE濃度變化,并在最后評價麻醉前與麻醉后24h的認(rèn)知能力。結(jié)果1.與C組比較,A組和B組術(shù)中最大平均動脈壓差顯著降低(P0.01);術(shù)中最大心率差顯著降低(P0.01);丙泊酚(P0.01)和瑞芬太尼(P0.01)用量顯著降低;術(shù)后自主呼吸恢復(fù)時間顯著降低(P0.01)。B組定向力恢復(fù)時間顯著短于C組(P0.05),A組清醒拔管時間顯著短于C組(P0.05)。A組和B組相比,上述觀察指標(biāo)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P0.05)。2.在頸靜脈球血氧飽和度(Sjv02)的檢測中,結(jié)果顯示,三個實驗組在T2時與T1比較顯著升高(P0.01),而隨后在T3與T4時與T2比較明顯下降(P0.01),但T3與T4比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P0.05)。而在Low組、Middle組及High組中,隨著麻醉深度的加深,頸靜脈球血氧飽和度呈下降趨勢,在T2時間點最為顯著,其組間差異有顯著的統(tǒng)計學(xué)意義(P0.01);而在T3、T4三組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P0.05)。3.在動靜脈血氧含量差(AVD02)的檢測中,結(jié)果顯示,三個實驗組在T2時與T1比較顯著下降(P0.01),而隨后在T3與T4時又有著明顯升高,與T2比較差異有顯著的統(tǒng)計學(xué)意義(P0.01),但T3與T4比較無明顯統(tǒng)計學(xué)差異。而在Low組、Middle組及High組中,隨著麻醉深度的加深,動靜脈血氧含量差呈下降趨勢,在T2時間點最為顯著,組間差異有顯著的統(tǒng)計學(xué)意義(P0.01);而在T3與T4時三組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P0.05)。4.在腦氧攝取率(CE02)的檢測中,三個實驗組在T2時與T1比較顯著下降(P0.01),而在T3與T4時與T2比較明顯升高(P0.01),但T3與T4比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P0.05)。而在Low組、Middle組及High組中,隨著麻醉深度的加深,腦氧攝取率呈下降趨勢,在T2時間點最為顯著,其組間差異有顯著的統(tǒng)計學(xué)意義(P0.01);而在T3與T4則三組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P0.05)。5.在頸靜脈球乳酸含量LV的檢測中,三個實驗組在T2、T3和T4時數(shù)值與T1比較顯著升高(P0.01)。而在Low組、Middle組及High組中,隨著麻醉深度的加深,頸靜脈球乳酸含量呈下降趨勢,在T3時間點最為顯著,其組間差異有顯著的統(tǒng)計學(xué)意義(P0.01);此情況在T2和丁4時也存在,但其組間差異無明顯統(tǒng)計學(xué)意義(P0.05)。6.在動脈乳酸含量(LA)的檢測中,三個實驗組在T2、T3和T4時與T1比較顯著升高(P0.01)。而在Low組、Middle組及High組中,隨著麻醉深度的加深,動脈乳酸含量呈下降趨勢,在T3時間點最為顯著,其組間差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P0.01);此情況在T2和T4也存在,但其組間差異無明顯統(tǒng)計學(xué)意義(P0.05)。7.在腦乳酸產(chǎn)生量即動靜脈乳酸含量差(AVDL)的檢測中,三個實驗組在T2時與T1比較顯著下降(P0.01),在T3與T4時與T2比較又明顯升高(P0.01)。在Low組、Middle組及High組中,隨著麻醉深度的加深,動靜脈乳酸含量差呈下降趨勢,在T2與T3時間點High組較Low組和Middle組明顯下降(P0.01);T4時High組較Low組明顯下降(P0.01),但和Middle組相比其差異無明顯統(tǒng)計學(xué)意義(P0.05)。8.在血清S-100β蛋白的檢測中,三個實驗組在T2、T3、T4時與T1比較其血清濃度顯著升高(P0.01),而隨后在T3后逐漸下降,T4時與T3比較明顯下降(P0.01)。在Low組、Middle組及High組中,隨著麻醉深度的加深,血清S-100β蛋白濃度呈下降趨勢,在T3、T4時間點最為顯著,其組間差異有明顯統(tǒng)計學(xué)意義(P0.01)。9.在血清NSE蛋白的檢測中,三個實驗組在T2、T3時與T1比較血清NSE濃度顯著升高(P0.01),而隨后在T3后逐漸下降,T4時與T3比較明顯下降(P0.01)。而在Low組、Middle組及High組比較中,隨著麻醉深度的加深,血清S-100β蛋白濃度呈下降趨勢,在T2、T3、T4時間點的組間比較其差異均有顯著的統(tǒng)計學(xué)意義(P0.01)。10.在對術(shù)前及術(shù)后24h各組認(rèn)知能力的評價時發(fā)現(xiàn),Low組患者術(shù)后24h與術(shù)前比較MMSE評分明顯降低(P0.05);Middle組和High組與術(shù)前比較其降低程度無統(tǒng)計學(xué)意義(P0.05);在對術(shù)后24h的Low組、Middle組及High組比較時,發(fā)現(xiàn)隨著麻醉深度的加深,MMSE評分呈升高趨勢,High組與Low組比較其差異有明顯統(tǒng)計學(xué)意義(P0.05),但Middle組與Low組和High組比較其差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義(P0.05)。結(jié)論1.Narcotrend和BIS有助于維持燒傷患者術(shù)中血流動力學(xué)穩(wěn)定,減少麻醉藥品用量,改善術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量。2.通過監(jiān)測BIS指導(dǎo)燒傷患者麻醉,能夠更好調(diào)控麻醉深度,有助于預(yù)防和減輕腦損傷的發(fā)生。3.較深麻醉狀態(tài)可減輕燒傷患者全麻后腦損傷,對大腦有一定的保護作用。
【學(xué)位授予單位】：鄭州大學(xué)
【學(xué)位級別】：博士
【學(xué)位授予年份】：2018
【分類號】：R614

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本文編號：2735223