【摘要】：目的:探討TOAST病因分型在急性缺血性腦卒中(Acute Ischemic Stroke,AIS)機械取栓術(shù)前評估和預判療效的意義;觀察右美托咪定復合鎮(zhèn)靜麻醉在AIS取栓術(shù)中應(yīng)用的安全性、有效性;探討AIS患者機械取栓的技術(shù)安全性及術(shù)后血管再閉塞和出血轉(zhuǎn)化的原因及防治策略;探討機械取栓聯(lián)合超早期預見性去骨瓣減壓手術(shù)治療大血管再閉塞性AIS的療效,總結(jié)血管閉塞性大面積腦梗死的有效治療方法。方法:回顧性分析2014.12月至2018.02我中心診斷為急性前循環(huán)缺血性腦卒中并行機械取栓的手術(shù)病例總計166例;依照研究目的確定入選標準,收集相應(yīng)的樣本,并隨機分配進入試驗。各組如下:1.按照TOAST分型標準,納入大動脈粥樣硬化型60例、心源性栓塞型36例,比較不同類型患者致病危險因素、責任血管閉塞部位、腦側(cè)枝循環(huán)、手術(shù)前后NIHSS評分、MRS評分的差異。2.按照隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組,各30例。觀察組圍手術(shù)期給予右美托咪定靜脈鎮(zhèn)靜聯(lián)合股動脈穿刺局部麻醉,對照組單純給予局部麻醉。觀察并記錄不同麻醉方法在急性缺血性腦卒中患者機械取栓術(shù)中所導致的血流動力學變化、危險因素控制及治療效果。3.術(shù)后共計21例急性缺血性腦卒中再閉塞患者,采用mTICI評分及NIHSS評分評價血管再通情況,分析血管再閉塞原因及與相關(guān)危險因素的關(guān)系;并發(fā)出血轉(zhuǎn)化的急性缺血性腦卒中病例共計16例,分析各病例臨床特點及手術(shù)策略,分析出血轉(zhuǎn)化的原因并制定有效治療途徑與臨床思維;經(jīng)機械取栓治療并證實大血管再閉塞的急性缺血性腦卒中患者53例,經(jīng)術(shù)中DSA及術(shù)后CTA證實血管再閉塞,其中28例行早期預見性去骨瓣減壓術(shù),14例作挽救性單純?nèi)ス前隃p壓術(shù),11例僅行機械取栓未行去骨瓣減壓術(shù),比較各組治療14天后神經(jīng)功能(NIHSS評分)及神經(jīng)功能殘疾評分的差異。結(jié)果:1.(1)兩組的性別和年齡一般情況比較無統(tǒng)計學意義(P0.05);(2)LAA組在高血壓病、高脂血癥、糖尿病、吸煙、飲酒、腦梗死病史占比例均高于CE組,CE組的心臟病占比高于LAA組,差異有統(tǒng)計學意義(P0.05);(3)LAA組責任血管多位于頸內(nèi)動脈(46.67%),其次為大腦中動脈(38.33%)及大腦前動脈(15.00%),而在CE組更多見于大腦中動脈(61.11%)及大腦前動脈(17.71%),兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P0.05);(4)LAA組側(cè)支循環(huán)良好率為70.00%,高于CE組的27.78%,差異有統(tǒng)計學意義(X2=16.157,P0.001);(5)LAA組入院神經(jīng)功能缺損程度NIHSS評分低于CE組,差異有統(tǒng)計學意義(P0.05),兩組術(shù)后2 h NIHSS評分及3個月mRS評分比較,差異無統(tǒng)計學意義(P0.05)。2.術(shù)前麻醉采用右美托咪定組鎮(zhèn)靜水平評分高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P0.001);在PTR時間上,觀察組時間小于對照組,具有統(tǒng)計學意義(P0.001);右美托咪定組能顯著改善術(shù)后24小時神經(jīng)功能預后,NIHSS差異有統(tǒng)計學意義(P0.001);在并發(fā)癥發(fā)生率上,右美托咪定組明顯降低(P=0.028);觀察組術(shù)中血壓波動幅度小,30 mm Hg者占83.33%,高于對照組的43.33%,差異有統(tǒng)計學意義(P=0.001);觀察組心率波動幅度小,30次/min者占80.00%,高于對照組的40.00%,差異有統(tǒng)計學意義(P=0.001);比較兩組術(shù)中的血樣飽和度則無統(tǒng)計學意義(P=0.157)。3.責任血管無粥樣硬化者,血管再通率較高(84.62%)P=0.023;取栓次數(shù)大于3次者,血管閉塞的比率明顯增加,(80%)P0.05;臨床結(jié)局差(術(shù)后NIHSS評分及mRS)(P0.05),取栓時間窗超過6h的血管閉塞發(fā)生比率明顯增加(80%)P0.05;穿支血管再通,即mTICI分級在2b及3級以上者,血管再通率明顯升高(83.33%)P0.05。4.取栓3次組,最終臨床結(jié)局預后差(術(shù)后NIHSS評分及mRS)(P0.01)、側(cè)枝循環(huán)代償差(P0.05)、出血轉(zhuǎn)化出血量大(P0.01),具有統(tǒng)計學意義。5.急性缺血性腦卒中發(fā)生大面積腦梗死患者53例,45例存活;死亡8例;其中,單純機械取栓組11例,術(shù)后NIHSS評分平均下降為7.73±3.52,死亡5例(45%);單純挽救性去骨瓣減壓組14例,術(shù)后NIHSS評分平均下降為7.14±3.44;死亡3例(21%);機械取栓聯(lián)合預見性去骨瓣減壓術(shù)28例,術(shù)后NIHSS評分平均下降為4.64±3.29,預后良好、中度殘疾分別占23例(82.16%)、5例(17.84%),無死亡;術(shù)前各組NIHSS評分無統(tǒng)計學差異(P=0.624),術(shù)后各組NIHSS評分有差異(P=0.016);進一步采用LSD統(tǒng)計方法兩兩比較,單純機械取栓與去骨瓣減壓組,治療效果無統(tǒng)計學意義(P=0.669);聯(lián)合治療組較其它兩組有較好的神經(jīng)功能保護作用,有統(tǒng)計學差異(P=0.013,P=0.028)。結(jié)論:1.對急性缺血性腦卒中患者進行術(shù)前TOAST分型,有助于預先評估側(cè)枝循環(huán)、預測手術(shù)效果及并發(fā)癥,尤其對圍時間窗的AIS患者治療方案的制定有指導意義。2.非氣管插管鎮(zhèn)靜麻醉可安全應(yīng)用于急性腦卒中機械取栓治療,能顯著縮短手術(shù)操作時間,使手術(shù)過程穩(wěn)定,降低手術(shù)風險,尤其是減少術(shù)中血管破裂導致出血轉(zhuǎn)化的發(fā)生,提高患者神經(jīng)功能恢復程度。3.加強對各種危險因素的控制,采取Solitaire支架取栓、動脈溶栓、球囊擴張、支架置入及預見性去骨瓣減壓、內(nèi)減壓等多種手術(shù)方式綜合應(yīng)用能有效提高血管再通率。4.術(shù)前影像評估,重視麻醉方法選擇、提高取栓技能是防止機械取栓后出血轉(zhuǎn)化的關(guān)鍵因素。5.對大血管閉塞導致的重型缺血性腦梗死,積極行血管再通治療是關(guān)鍵。對取栓術(shù)后大血管再次閉塞的病例,經(jīng)早期評估血管及側(cè)枝循環(huán)水平,預計出現(xiàn)大面積腦梗死時,行超早期預見性去骨瓣減壓手術(shù),對降低死亡率及改善神經(jīng)功能預后有積極意義。本課題為2016年山西省科技攻關(guān)課題“急性缺血性腦卒中救治綠色通道建設(shè)(編號:201603D321061)”。
【圖文】：

它能夠用 Navien 中間導管及 6F 導引導管系統(tǒng)輸送并釋放。圖 1： EV3 公司的 Solitaire 自膨式支架模式圖1.2.4 Navien中間支撐導管：Navien為專用顱內(nèi)支撐導管，導管管身帶有聚酯纖維加固并親水性的外套層，進一步優(yōu)化近端支撐及遠端柔順的平衡；管身使用鎳鈦合金線扁線圈層加強，維持內(nèi)腔完整性；可在X線透視下顯影。導管內(nèi)腔容積大可容納5F造影導管及微導絲導管系統(tǒng)；內(nèi)襯為PTFE內(nèi)涂層順滑器械推送。導管末端有鉑金不透射線的Mark帶；其功能定位主要為提供遠端支撐，快速到位，減少途徑能量的損失，其特點包括：到位遠、支撐強（能進入硬膜環(huán)、達到C5以上，甚至M2段）；內(nèi)腔大（5F-0.058 ，6F-0.072 ）；管腔形狀保持好（抗打折、抗橢圓化）（見圖2）。圖2：EV3 公司Navien支撐導管通過極端迂曲血管并到頸內(nèi)動脈虹吸段及工作演示模式圖

射線的Mark帶；其功能定位主要為提供遠端支撐，，快速到位，減少途徑能量的損失，其特點包括：到位遠、支撐強（能進入硬膜環(huán)、達到C5以上，甚至M2段）；內(nèi)腔大（5F-0.058 ，6F-0.072 ）；管腔形狀保持好（抗打折、抗橢圓化）（見圖2）。圖2：EV3 公司Navien支撐導管通過極端迂曲血管并到頸內(nèi)動脈虹吸段及工作演示模式圖
【學位授予單位】：山西醫(yī)科大學
【學位級別】：碩士
【學位授予年份】：2018
【分類號】：R651.1

【參考文獻】

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本文編號：2690904