【摘要】：目的:生理狀態(tài)下,胸膜腔負(fù)壓隨呼吸呈周期性變化,并可通過神經(jīng)反射機(jī)制改變自主神經(jīng)系統(tǒng)(autonomic nervous system,ANS)的活動(dòng)性,使心動(dòng)周期出現(xiàn)變異性即呼吸性竇性心律不齊(respiratory sinus arrhythmia,RSA)。機(jī)械通氣可使胸腔內(nèi)生理性負(fù)壓增加甚至呈正值,對血流動(dòng)力學(xué)、ANS活動(dòng)性及臟器功能產(chǎn)生一定的影響。本研究擬通過對靜吸復(fù)合全麻下骨科手術(shù)患者行一般血流動(dòng)力學(xué)HR、MAP及腦電雙頻指數(shù)(bispectral index,BIS)監(jiān)測,同時(shí)采集連續(xù)心電信號行心率變異性(heart rate variability,HRV)分析,計(jì)算HRV時(shí)域、頻域、非線性指標(biāo)及心率減速力(deceleration capacity,DC)等指標(biāo),探討全麻手術(shù)機(jī)械通氣過程中增加氣道壓力使胸內(nèi)壓(internal thoracic pressure,ITP)增大對患者ANS的影響,從而為臨床麻醉中調(diào)整機(jī)械通氣策略提供新的視角。方法:選擇擇期于靜吸復(fù)合全麻下行骨科手術(shù)患者22例,ASA分級Ⅰ~Ⅱ級。年齡40~65歲,平均58±4歲�；加凶灾魃窠�(jīng)系統(tǒng)疾病及近期服用心血管藥物者除外。所有患者均無術(shù)前用藥�；颊呷胧液蟪Ｒ�(guī)進(jìn)行心電圖(electrocardiogram,ECG)、SpO_2、BIS及有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測,同時(shí)行連續(xù)心電信號采集。麻醉誘導(dǎo):咪達(dá)唑侖0.05mg/kg,舒芬太尼0.5μg/kg,丙泊酚2mg/kg及羅庫溴銨0.6 mg/kg,于可視喉鏡下進(jìn)行氣管內(nèi)插管機(jī)械控制通氣,呼吸頻率14次/分,潮氣量(tidal volume,Vt)以維持呼氣末二氧化碳分壓(end tidal carbon dioxide pressure,P_(ET)CO_2)在40mmHg左右進(jìn)行設(shè)置。麻醉維持:靜脈持續(xù)泵注丙泊酚6mg/kg·h,瑞芬太尼0.1μg/kg·min,根據(jù)麻醉深度調(diào)節(jié)輸注速度,1.0MAC七氟烷持續(xù)吸入,BIS維持在40~60,術(shù)中間斷靜脈注射羅庫溴銨0.15mg/kg維持肌松。待P_(ET)CO_2、麻醉深度及患者生命體征穩(wěn)定后(手術(shù)開始至少35min),保持呼吸頻率不變,在術(shù)中平穩(wěn)階段將機(jī)械通氣按先后順序分別設(shè)置為兩種模式:1)低氣道壓模式,持續(xù)20min,調(diào)節(jié)P_(ET)CO_2大小在45mmHg左右,同時(shí)記錄Vt、氣道峰壓(PIP)、平均氣道壓(Pm)。2)高氣道壓模式,持續(xù)20min。調(diào)節(jié)P_(ET)CO_2大小在35mmHg左右,記錄Vt、PIP、Pm。HRV分析則從所采集的連續(xù)心電信號中截取5個(gè)時(shí)間段的短時(shí)(5min)心電信號:全麻誘導(dǎo)前(T0)、氣管插管時(shí)(T1)、術(shù)中平穩(wěn)階段(T2)、低氣道壓模式(T3)、高氣道壓模式(T4),經(jīng)MatlabR2010a軟件程序處理并計(jì)算HRV指標(biāo)包括時(shí)域、頻域、非線性指標(biāo)及PRSA分析指標(biāo)心率減速力(deceleration capacity,DC),同步記錄對應(yīng)時(shí)間段的HR、MAP、Vt、PIP、Pm、P_(ET)CO_2和BIS值。結(jié)果:(1)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)與BIS:與T0時(shí)相比,T1時(shí)HR顯著增加,T2、T3、T4時(shí)則明顯降低,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。MAP變化趨勢與HR相同,與T0相比,T1時(shí)增加,但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05),T2、T3、T4時(shí)顯著降低,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。T3、T4時(shí)HR、MAP均無明顯差異(P0.05)。與T0時(shí)相比,T1、T2、T3、T4時(shí)BIS值均明顯降低(P0.05);T3、T4時(shí)的BIS值無明顯差異(P0.05)。(2)機(jī)械通氣相關(guān)參數(shù):與T2相比,T3時(shí)Vt、PIP、Pm均降低(P0.05),P_(ET)CO_2則顯著升高(P0.05);T4時(shí)Vt、PIP升高(P0.05),P_(ET)CO_2降低(P0.05),T4時(shí)的Pm與T2時(shí)相比無明顯差異(P0.05)。與T3相比,T4時(shí)Vt、PIP、Pm均升高(P0.05),P_(ET)CO_2則明顯降低(P0.05)。(3)HRV指標(biāo):HRV快變化指標(biāo):與T0相比,T1、T2、T3、T4時(shí)快變化指標(biāo)RMSSD、LgHF、SD1、DC均明顯降低(P0.05)。T4與T3時(shí)相比所有快變化指標(biāo)均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P0.05)。HRV慢變化指標(biāo):與T0相比,T1時(shí)SDNN、LgTP、SD2均顯著升高(P0.05),LgLF則明顯降低(P0.05);T2、T3、T4時(shí)點(diǎn)慢變化指標(biāo)SDNN、LgTP、LgLF、SD2均明顯降低(P0.05)。與T1時(shí)相比,T2、T3、T4時(shí)點(diǎn)慢變化指標(biāo)均顯著降低(P0.05)。T4與T3時(shí)點(diǎn)相比各指標(biāo)均無明顯變化(P0.05)。結(jié)論:靜吸復(fù)合全麻手術(shù)過程中,當(dāng)維持一定的麻醉深度并保持P_(ET)CO_2在正常范圍內(nèi)時(shí),增加機(jī)械通氣壓力使ITP增大,結(jié)果機(jī)體的血流動(dòng)力學(xué)及HRV指標(biāo)無明顯變化,表明在上述條件下,氣道壓力的改變對患者的ANS活動(dòng)性無明顯影響,不影響術(shù)中臟器功能的穩(wěn)定。
【圖文】：

圖 1 各時(shí)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)及 BIS 值2.3 機(jī)械通氣相關(guān)參數(shù)與 T2 相比，T3 時(shí) Vt、PIP、Pm 均降低(P＜0.05)，PETCO2則顯著升高(P.05)；T4 時(shí) Vt、PIP 升高(P＜0.05)，PETCO2降低(P＜0.05)。T4 時(shí)的 Pm 與 相比無明顯差異（P＞0.05）。與 T3 相比，，T4 時(shí) Vt、PIP、Pm 均升高(P＜0.05ETCO2則明顯降低(P＜0.05)。見表 3、圖 2-4。表 3 機(jī)械通氣相關(guān)參數(shù)比較（n=22， ±s）T2 T3 T4Vt(ml)460.45±60.65 365.00±34.30a538.64±22.48abPIP(cmH2O) 14.05±2.50 11.82±2.04a16.68±2.08abPm (cmH2O) 6.77±1.54 5.68±1.13a7.59±1.82bPETCO2(mmHg) 36.14±3.12 41.68±5.29a33.95±2.19ab

術(shù)中各時(shí)點(diǎn)Vt變化（與T2比較,*Ｐ＜0.05；與T3比較,#Ｐ＜0.05）
【學(xué)位授予單位】：天津醫(yī)科大學(xué)
【學(xué)位級別】：碩士
【學(xué)位授予年份】：2018
【分類號】：R614

【參考文獻(xiàn)】

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本文編號：2647020