【摘要】：背景:術(shù)后認知功能障礙(POCD)是指病人麻醉手術(shù)后出現(xiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥,常表現(xiàn)為人格、社交能力、認知能力方面的改變。老年病人相對于其他成人更容易在麻醉手術(shù)后發(fā)生記憶紊亂和其他類型的認知受損。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展和人口老齡化的到來,越來越多的老年病人需要在麻醉下進行手術(shù)治療,POCD也越來越被臨床得到重視。POCD的發(fā)生原因很多,目前神經(jīng)炎癥機制較多被受到關(guān)注。手術(shù)創(chuàng)傷可直接導致炎癥反應,進而引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)的級聯(lián)反應從而誘導術(shù)后認知功能障礙的產(chǎn)生。臨床上常應用右美托咪定來減少圍術(shù)期的應激,加強鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛作用并節(jié)儉阿片類藥物的使用。北京大學的一項研究發(fā)現(xiàn)給予入住ICU的非心臟手術(shù)患者術(shù)后使用右美托咪定可以預防譫妄,而來自紐約西奈山醫(yī)院,克利夫蘭診所、梅奧診所等進行的多中心研究發(fā)現(xiàn)對擇期行非心臟手術(shù)老年患者術(shù)中使用右美托咪定并不能減少術(shù)后譫妄和POCD的發(fā)生。因此我們思考導致兩種不同研究結(jié)論的原因是不是和藥物的使用時機和藥物的組合或者是選取的手術(shù)類型有關(guān)呢?基于此,我們設計了本試驗的研究方案,采用術(shù)前給予負荷劑量的右美托咪定和帕瑞昔布鈉單次劑量,術(shù)中給予右美托咪定維持劑量,術(shù)后帕瑞昔布鈉使用三天的圍術(shù)期管理模式對患者進行全程干預,并選擇POCD高發(fā)的骨科脊柱手術(shù)患者,對術(shù)后第7天患者進行神經(jīng)心理學測驗評估認知功能,觀察帕瑞昔布鈉聯(lián)合右美托咪定對老年患者脊柱手術(shù)術(shù)后認知功能和炎性反應的影響及對術(shù)后鎮(zhèn)痛效果和不良反應的影響。目的:探討圍術(shù)期帕瑞昔布鈉聯(lián)合右美托咪定對老年患者脊柱手術(shù)術(shù)后認知功能和炎性反應的影響及對術(shù)后鎮(zhèn)痛效果和不良反應的影響。方法:116例65歲以上擇期行脊柱手術(shù)的病人納入本前瞻性研究,ASA Ⅰ-Ⅲ級,隨機分為帕瑞昔布鈉聯(lián)合右美托咪定組(PD組)和右美托咪定對照組(D組),最終99例病人完成研究。每例患者術(shù)中全憑靜脈麻醉,術(shù)后48h均行PCIA。評估術(shù)前1d、術(shù)后7d神經(jīng)心理學測試評分,計算患者術(shù)后7d內(nèi)POCD的發(fā)生率;測定術(shù)前1天,術(shù)后第1、3、5天時血清IL-6、TNF-α、CRP水平和全血白細胞水平;評估術(shù)前(T0)、術(shù)畢(T1)、術(shù)后4h(T2)、術(shù)后24h(T3)、術(shù)后48h(T4)、術(shù)后72h(T5)及術(shù)后5天(T6)VAS靜息和運動/咳嗽評分;分析炎性因子、白細胞和VAS評分與POCD發(fā)生之間的相關(guān)性;選取兩組間與POCD發(fā)生差異明顯的相關(guān)因子和各神經(jīng)心理測試Z分數(shù)做直線回歸分析;觀察兩組24h鎮(zhèn)痛泵藥液用量和48h鎮(zhèn)痛藥物補救率;觀察兩組術(shù)中術(shù)后不良反應(術(shù)中低氧血癥、低血壓、心動過緩和術(shù)后惡心嘔吐、躁動)發(fā)生情況。結(jié)果:兩組患者年齡、性別、體重、身高、ASA分級、高血壓病、糖尿病史等一般資料比較無統(tǒng)計學差異(P0.05)。兩組患者手術(shù)種類、不同手術(shù)醫(yī)生分組、手術(shù)時間、術(shù)中出血量等手術(shù)資料比較無統(tǒng)計學差異(p0.05)。兩組患者術(shù)中芬太尼總量、異丙酚總量、瑞芬太尼總量比較無統(tǒng)計學差異(p0.05)。兩組患者麻醉時間、拔管時間(停用麻醉藥至拔管的時間)、PACU停留時間等麻醉資料比較無統(tǒng)計學差異(p＞0.05)。與D組相比,PD組術(shù)后7天神經(jīng)心理學量表在MMSE和數(shù)字符號測試方面分數(shù)較高(p0.05),POCD發(fā)生率較低(p0.05)。與術(shù)前相比,兩組術(shù)后各時間點CRP均較高(p0.05),PD組術(shù)后第5天IL-6與術(shù)前比較無統(tǒng)計學差異(P0.05),其余時間點兩組均較術(shù)前高(p0.05);D組術(shù)后1天TNF-α較高,其余時間點兩組均與術(shù)前比較無統(tǒng)計學差異(p0.05)。但與D組相比,PD組術(shù)后各時間點IL-6和CRP較低(p0.05),TNF-α兩組間無統(tǒng)計學差異(p＞0.05)。術(shù)后1天血清IL-6濃度、術(shù)后3天血清CRP濃度與POCD的發(fā)生呈較強正相關(guān),且術(shù)后3天血清CRP濃度相關(guān)性最強,其與術(shù)后7天MMSE、數(shù)字廣度倒背測試和數(shù)字符號測試的認知功能測試Z分數(shù)呈負相關(guān)。與D組相比,PD組術(shù)后T2、T3、T4、T5時VAS評分(靜息、運動/咳嗽)均較低,24h鎮(zhèn)痛泵藥液用量和48h鎮(zhèn)痛藥物補救率更低,差異均有統(tǒng)計學意義(p0.05)。兩組患者不良反應,包括術(shù)中低氧血癥、低血壓、心動過緩和術(shù)后嘔吐、躁動發(fā)生率比較均無統(tǒng)計學差異(p0.05),術(shù)后惡心發(fā)生率PD組低于D組,比較有統(tǒng)計學差異(p0.05)。結(jié)論:在行骨科脊柱手術(shù)的老年患者中,術(shù)后均出現(xiàn)認知功能下降,但帕瑞昔布鈉聯(lián)合右美托咪定組認知功能障礙的發(fā)生率較對照組更低,提示圍術(shù)期應用帕瑞昔布鈉聯(lián)合右美托咪定能更好的改善患者術(shù)后認知功能,降低術(shù)后認知功能障礙的發(fā)生率。在外周炎性反應方面,帕瑞昔布鈉聯(lián)合右美托咪定組術(shù)后1天、術(shù)后3天、術(shù)后5天IL-6和CRP值較對照組更低,且術(shù)后1天TNF-α值較對照組低。術(shù)后3天CRP血清濃度與術(shù)后7天POCD的發(fā)病率呈較強正相關(guān),與術(shù)后7天MMSE、數(shù)字廣度倒背測試和數(shù)字符號測試的認知功能測試Z分數(shù)呈負相關(guān),提示外周炎性反應的增強與術(shù)后認知功能的下降可能存在一定的聯(lián)系。圍術(shù)期應用帕瑞昔布鈉聯(lián)合右美托咪定能提供更好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果,減少了阿片類藥物的使用量,且術(shù)后惡心的發(fā)生率較低。
【圖文】：

值與術(shù)前１天比較，差異已無統(tǒng)計學意義（ｐ＞０．０５），，但Ｄ組仍高于術(shù)前１天，逡逑且差異有統(tǒng)計學意義（戶＜０．０５）；術(shù)后第１、３、５天的ＩＬ－６值ＰＤ組明顯低于Ｄ逡逑組，差異有統(tǒng)計學意義（ｐ＜０．０５）。見圖３．１。逡逑１00１邐Ｄ邋組逡逑９０－逡逑｜邋８０－邐ｆ邐＋邋ＰＤ邋組逡逑Ｕ逡逑邐１邐１邐１邐Ｔ邐逡逑術(shù)前１天邐術(shù)后１天邋術(shù)后３天邐術(shù)后５天逡逑圖３．１兩組患者血清ＩＬ－６濃度的比較逡逑注：與術(shù)前１天比較，＞＜０．０５；與Ｄ組比較，ｂ；？＜０．０５逡逑３．５．２兩組患者的ＴＮＦ－ａ在Ｄ組術(shù)后第１天表現(xiàn)升高，第３天有所下降，且與術(shù)逡逑前１天比較，Ｄ組術(shù)后１天差異有統(tǒng)計學意義（／Ｋ０．０５），其余時間點差異均無統(tǒng)逡逑計學意義（戶＞0．0５）邋；邋ＰＤ組在各時間點與術(shù)前１天比較差異均無統(tǒng)計學意義逡逑（；７＞０．０５）。ＰＤ組與Ｄ組各時間點比較兩組無統(tǒng)計學差異（戶＞０．０５）。見圖３．２。逡逑１８逡逑

邐ｉ逡逑術(shù)前１天邐術(shù)后１天邐術(shù)后３天邐術(shù)后５天逡逑圖３．２兩組患者血清ＴＮＦ－ｃｘ濃度的比較逡逑注：與術(shù)前１天比較，ａ／７＜０．０５逡逑３．５．３兩俎患者ＣＲＰ在術(shù)后第１天出現(xiàn)明顯升高，第３天進一步升高，第５天有逡逑所下降，與術(shù)前１天比較，差異均有統(tǒng)計學意義（／Ｋ０．０５）邋；邋ＰＤ組術(shù)后各時間點逡逑ＣＲＰ均低于Ｄ俎，差異均有統(tǒng)計學意義（／Ｋ０．０５）。見圖３．３。逡逑１００１邐＋？邋Ｄ邋組逡逑９０－邐ａ逡逑ｆ邋８０－邐Ｔ邐＋邋ＰＤ邋組逡逑0＞邋７０－逡逑＾邋６０－逡逑0Ｊ——Ｔ－邐１邐１邐１邐逡逑術(shù)前１天邐術(shù)后１天邐術(shù)后３天邐術(shù)后５天逡逑圖３．３兩組患者血清ＣＲＰ濃度的比較逡逑注：與術(shù)前１天比較，＞＜０．０５；與Ｄ組比較，１＞＜０．０５逡
【學位授予單位】：浙江大學
【學位級別】：碩士
【學位授予年份】：2018
【分類號】：R614

【參考文獻】

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1 林舜艷;尹正錄;高巨;楊柳青;沈文瑞;;電針對老年患者頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)后認知功能的影響[J];中華麻醉學雜志;2016年09期

本文編號：2591049