發(fā)布時間：2020-03-20 01:47

【摘要】：背景:術后認知功能障礙(POCD)是指病人麻醉手術后出現(xiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥,常表現(xiàn)為人格、社交能力、認知能力方面的改變。老年病人相對于其他成人更容易在麻醉手術后發(fā)生記憶紊亂和其他類型的認知受損。隨著醫(yī)療技術的發(fā)展和人口老齡化的到來,越來越多的老年病人需要在麻醉下進行手術治療,POCD也越來越被臨床得到重視。POCD的發(fā)生原因很多,目前神經(jīng)炎癥機制較多被受到關注。手術創(chuàng)傷可直接導致炎癥反應,進而引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)的級聯(lián)反應從而誘導術后認知功能障礙的產(chǎn)生。臨床上常應用右美托咪定來減少圍術期的應激,加強鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛作用并節(jié)儉阿片類藥物的使用。北京大學的一項研究發(fā)現(xiàn)給予入住ICU的非心臟手術患者術后使用右美托咪定可以預防譫妄,而來自紐約西奈山醫(yī)院,克利夫蘭診所、梅奧診所等進行的多中心研究發(fā)現(xiàn)對擇期行非心臟手術老年患者術中使用右美托咪定并不能減少術后譫妄和POCD的發(fā)生。因此我們思考導致兩種不同研究結(jié)論的原因是不是和藥物的使用時機和藥物的組合或者是選取的手術類型有關呢?基于此,我們設計了本試驗的研究方案,采用術前給予負荷劑量的右美托咪定和帕瑞昔布鈉單次劑量,術中給予右美托咪定維持劑量,術后帕瑞昔布鈉使用三天的圍術期管理模式對患者進行全程干預,并選擇POCD高發(fā)的骨科脊柱手術患者,對術后第7天患者進行神經(jīng)心理學測驗評估認知功能,觀察帕瑞昔布鈉聯(lián)合右美托咪定對老年患者脊柱手術術后認知功能和炎性反應的影響及對術后鎮(zhèn)痛效果和不良反應的影響。目的:探討圍術期帕瑞昔布鈉聯(lián)合右美托咪定對老年患者脊柱手術術后認知功能和炎性反應的影響及對術后鎮(zhèn)痛效果和不良反應的影響。方法:116例65歲以上擇期行脊柱手術的病人納入本前瞻性研究,ASA Ⅰ-Ⅲ級,隨機分為帕瑞昔布鈉聯(lián)合右美托咪定組(PD組)和右美托咪定對照組(D組),最終99例病人完成研究。每例患者術中全憑靜脈麻醉,術后48h均行PCIA。評估術前1d、術后7d神經(jīng)心理學測試評分,計算患者術后7d內(nèi)POCD的發(fā)生率;測定術前1天,術后第1、3、5天時血清IL-6、TNF-α、CRP水平和全血白細胞水平;評估術前(T0)、術畢(T1)、術后4h(T2)、術后24h(T3)、術后48h(T4)、術后72h(T5)及術后5天(T6)VAS靜息和運動/咳嗽評分;分析炎性因子、白細胞和VAS評分與POCD發(fā)生之間的相關性;選取兩組間與POCD發(fā)生差異明顯的相關因子和各神經(jīng)心理測試Z分數(shù)做直線回歸分析;觀察兩組24h鎮(zhèn)痛泵藥液用量和48h鎮(zhèn)痛藥物補救率;觀察兩組術中術后不良反應(術中低氧血癥、低血壓、心動過緩和術后惡心嘔吐、躁動)發(fā)生情況。結(jié)果:兩組患者年齡、性別、體重、身高、ASA分級、高血壓病、糖尿病史等一般資料比較無統(tǒng)計學差異(P0.05)。兩組患者手術種類、不同手術醫(yī)生分組、手術時間、術中出血量等手術資料比較無統(tǒng)計學差異(p0.05)。兩組患者術中芬太尼總量、異丙酚總量、瑞芬太尼總量比較無統(tǒng)計學差異(p0.05)。兩組患者麻醉時間、拔管時間(停用麻醉藥至拔管的時間)、PACU停留時間等麻醉資料比較無統(tǒng)計學差異(p＞0.05)。與D組相比,PD組術后7天神經(jīng)心理學量表在MMSE和數(shù)字符號測試方面分數(shù)較高(p0.05),POCD發(fā)生率較低(p0.05)。與術前相比,兩組術后各時間點CRP均較高(p0.05),PD組術后第5天IL-6與術前比較無統(tǒng)計學差異(P0.05),其余時間點兩組均較術前高(p0.05);D組術后1天TNF-α較高,其余時間點兩組均與術前比較無統(tǒng)計學差異(p0.05)。但與D組相比,PD組術后各時間點IL-6和CRP較低(p0.05),TNF-α兩組間無統(tǒng)計學差異(p＞0.05)。術后1天血清IL-6濃度、術后3天血清CRP濃度與POCD的發(fā)生呈較強正相關,且術后3天血清CRP濃度相關性最強,其與術后7天MMSE、數(shù)字廣度倒背測試和數(shù)字符號測試的認知功能測試Z分數(shù)呈負相關。與D組相比,PD組術后T2、T3、T4、T5時VAS評分(靜息、運動/咳嗽)均較低,24h鎮(zhèn)痛泵藥液用量和48h鎮(zhèn)痛藥物補救率更低,差異均有統(tǒng)計學意義(p0.05)。兩組患者不良反應,包括術中低氧血癥、低血壓、心動過緩和術后嘔吐、躁動發(fā)生率比較均無統(tǒng)計學差異(p0.05),術后惡心發(fā)生率PD組低于D組,比較有統(tǒng)計學差異(p0.05)。結(jié)論:在行骨科脊柱手術的老年患者中,術后均出現(xiàn)認知功能下降,但帕瑞昔布鈉聯(lián)合右美托咪定組認知功能障礙的發(fā)生率較對照組更低,提示圍術期應用帕瑞昔布鈉聯(lián)合右美托咪定能更好的改善患者術后認知功能,降低術后認知功能障礙的發(fā)生率。在外周炎性反應方面,帕瑞昔布鈉聯(lián)合右美托咪定組術后1天、術后3天、術后5天IL-6和CRP值較對照組更低,且術后1天TNF-α值較對照組低。術后3天CRP血清濃度與術后7天POCD的發(fā)病率呈較強正相關,與術后7天MMSE、數(shù)字廣度倒背測試和數(shù)字符號測試的認知功能測試Z分數(shù)呈負相關,提示外周炎性反應的增強與術后認知功能的下降可能存在一定的聯(lián)系。圍術期應用帕瑞昔布鈉聯(lián)合右美托咪定能提供更好的術后鎮(zhèn)痛效果,減少了阿片類藥物的使用量,且術后惡心的發(fā)生率較低。
【圖文】：

值與術前１天比較，差異已無統(tǒng)計學意義（ｐ＞０．０５），，但Ｄ組仍高于術前１天，逡逑且差異有統(tǒng)計學意義（戶＜０．０５）；術后第１、３、５天的ＩＬ－６值ＰＤ組明顯低于Ｄ逡逑組，差異有統(tǒng)計學意義（ｐ＜０．０５）。見圖３．１。逡逑１00１邐Ｄ邋組逡逑９０－逡逑｜邋８０－邐ｆ邐＋邋ＰＤ邋組逡逑Ｕ逡逑邐１邐１邐１邐Ｔ邐逡逑術前１天邐術后１天邋術后３天邐術后５天逡逑圖３．１兩組患者血清ＩＬ－６濃度的比較逡逑注：與術前１天比較，＞＜０．０５；與Ｄ組比較，ｂ；？＜０．０５逡逑３．５．２兩組患者的ＴＮＦ－ａ在Ｄ組術后第１天表現(xiàn)升高，第３天有所下降，且與術逡逑前１天比較，Ｄ組術后１天差異有統(tǒng)計學意義（／Ｋ０．０５），其余時間點差異均無統(tǒng)逡逑計學意義（戶＞0．0５）邋；邋ＰＤ組在各時間點與術前１天比較差異均無統(tǒng)計學意義逡逑（；７＞０．０５）。ＰＤ組與Ｄ組各時間點比較兩組無統(tǒng)計學差異（戶＞０．０５）。見圖３．２。逡逑１８逡逑

邐ｉ逡逑術前１天邐術后１天邐術后３天邐術后５天逡逑圖３．２兩組患者血清ＴＮＦ－ｃｘ濃度的比較逡逑注：與術前１天比較，ａ／７＜０．０５逡逑３．５．３兩俎患者ＣＲＰ在術后第１天出現(xiàn)明顯升高，第３天進一步升高，第５天有逡逑所下降，與術前１天比較，差異均有統(tǒng)計學意義（／Ｋ０．０５）邋；邋ＰＤ組術后各時間點逡逑ＣＲＰ均低于Ｄ俎，差異均有統(tǒng)計學意義（／Ｋ０．０５）。見圖３．３。逡逑１００１邐＋？邋Ｄ邋組逡逑９０－邐ａ逡逑ｆ邋８０－邐Ｔ邐＋邋ＰＤ邋組逡逑0＞邋７０－逡逑＾邋６０－逡逑0Ｊ——Ｔ－邐１邐１邐１邐逡逑術前１天邐術后１天邐術后３天邐術后５天逡逑圖３．３兩組患者血清ＣＲＰ濃度的比較逡逑注：與術前１天比較，＞＜０．０５；與Ｄ組比較，１＞＜０．０５逡
【學位授予單位】：浙江大學
【學位級別】：碩士
【學位授予年份】：2018
【分類號】：R614

【參考文獻】

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1 林舜艷;尹正錄;高巨;楊柳青;沈文瑞;;電針對老年患者頸動脈內(nèi)膜剝脫術后認知功能的影響[J];中華麻醉學雜志;2016年09期

本文編號：2591049