【摘要】：第一部分 神經(jīng)調(diào)節(jié)輔助通氣在早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征中的應(yīng)用目的：觀察神經(jīng)調(diào)節(jié)輔助通氣(neurally adjusted ventilatory assist, NAVA)對(duì)于早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征治療中肺氣體交換、呼吸力學(xué)和人機(jī)同步性的影響,探討NAVA在早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征機(jī)械通氣中的作用。方法：對(duì)于10例患呼吸窘迫綜合征的早產(chǎn)兒分別先后給予SIMV和NAVA模式通氣各60min,在模式選擇順序上采用隨機(jī)化處理。比較2種模式下肺氣體交換(pH, PaCO2、PaO2、FiO2、PaO2/FiO2)、呼吸力學(xué)(自主呼吸頻率、平均氣道壓、吸氣峰壓、EAdi信號(hào)幅度、吸氣分鐘通氣量、吸氣潮氣量及呼吸做功)、人機(jī)同步性(吸氣觸發(fā)延遲時(shí)間、吸呼氣轉(zhuǎn)換延遲時(shí)間、神經(jīng)性吸氣時(shí)間、機(jī)械性吸氣時(shí)間、吸氣觸發(fā)延遲時(shí)間內(nèi)EAdi增加幅度、神經(jīng)性吸氣時(shí)間內(nèi)EAdi增加幅度)等指標(biāo)。統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 19.0軟件包進(jìn)行檢驗(yàn),P0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果：1.患兒在應(yīng)用SIMV和NAVA兩種模式下動(dòng)脈血pH、PaCO2、PaO2、 PaO2/FiO2比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。2. NAVA模式下PIP與神經(jīng)性吸氣時(shí)間內(nèi)EAdi增加幅度呈線性相關(guān)(R2=0.757,P0.05),機(jī)械性吸氣時(shí)間與神經(jīng)性吸氣時(shí)間呈線性相關(guān)(R2=0.753,P0.05)3.呼吸力學(xué)指標(biāo)比較：患兒在NAVA模式時(shí)PIP、EAdi-peak、EAdi-min、自主呼吸頻率、呼吸做功均呈降低趨勢(shì),VTi/kg和VTi/EAdi-peak較SIMV模式增大(P0.05)。4.同步性指標(biāo)比較：(1)吸氣時(shí)間：SIMV模式比NAVA神經(jīng)性和機(jī)械性吸氣時(shí)間明顯縮短(P0.05)。(2)延遲時(shí)間：SIMV模式比NAVA吸氣觸發(fā)和吸呼氣轉(zhuǎn)換延遲時(shí)間明顯延長(zhǎng)(P0.05)。(3) EAdi增加幅度：SIMV模式下吸氣觸發(fā)延遲時(shí)間內(nèi)EAdi增加幅度和神經(jīng)性吸氣時(shí)間內(nèi)EAdi增加幅度較大(P0.05)。(4)吸氣觸發(fā)延遲與神經(jīng)性吸氣比例：SIMV模式下吸氣觸發(fā)延遲時(shí)間與神經(jīng)性吸氣時(shí)間比例較高(P0.05)。結(jié)論：本研究驗(yàn)證了NAVA在早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征中的短期有效性,與SIMV相比NAVA能改善患兒人機(jī)同步性,能以較低的氣道壓力達(dá)到同樣的氣體交換,減少呼吸做功,從而更好地實(shí)現(xiàn)肺保護(hù)性通氣策略。第二部分神經(jīng)調(diào)節(jié)輔助通氣對(duì)新生兔機(jī)械通氣呼吸力學(xué)和同步性的影響目的：觀察神經(jīng)調(diào)節(jié)輔助通氣(NAVA)對(duì)于新生兔機(jī)械通氣中呼吸力學(xué)和同步性的影響。方法：以24只日齡5-7天的普通級(jí)新生新西蘭兔為研究對(duì)象,隨機(jī)分為4組：對(duì)照組6只,機(jī)械通氣組18只(NAVA組6只、壓力支持PSV組6只、壓力控制PCV組6只)。機(jī)械通氣三組通氣支持水平分4步遞增:NAVA支持水平由1.0cmH2O/μV起步,每隔10min增加1.0cmH2O/μV直至4.0cmH2O/μV; PSV壓力支持水平由5cmH2O起步,每隔10min增加5cmH2O直至20cmH2O; PCV壓力控制水平由5cmH2O起步,每隔10min增加5cmH2O直至20cmH2O;最后調(diào)整三種模式初始吸氣壓力至相同水平并繼續(xù)通氣6小時(shí)。觀察不同壓力支持條件下和不同模式之間呼吸力學(xué)和同步性指標(biāo)的差異和變化。統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS19.0軟件包進(jìn)行檢驗(yàn),P0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果：1.不同壓力支持水平對(duì)呼吸力學(xué)的影響：(1)三種模式隨壓力支持水平增加,EAdi峰值、神經(jīng)性吸氣時(shí)間內(nèi)EAdi增加幅度、中樞呼吸頻率逐漸降低(p0.05)。(2) NAVA模式PIP與AEAdi-NTixNAVA level的乘積成明顯線性相關(guān)(R2=0.921,p0.05), PIP和VTi不與支持水平呈同步增加趨勢(shì),吸氣觸發(fā)延遲時(shí)間內(nèi)EAdi增加幅度無(wú)差異。(3)隨PSV和PCV支持水平增加,PIP.VTi逐漸增高,各組間比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(p0.05),吸氣觸發(fā)延遲時(shí)間內(nèi)EAdi增加幅度PSV 5cmH20組高于其余PSV組(p0.05)。2.不同壓力支持水平對(duì)同步性的影響：(1)隨NAVA支持水平增加,各組間吸氣觸發(fā)和吸呼氣轉(zhuǎn)換延遲時(shí)間(Td, Cd).神經(jīng)性和機(jī)械性吸氣時(shí)間(NTi,MTi)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(p0.05)。(2)隨PSV支持水平增加,吸呼氣轉(zhuǎn)換延遲時(shí)間(Cd)逐漸縮短,甚至出現(xiàn)呼氣提前切換(p0.05),神經(jīng)性吸氣時(shí)間(NTi)逐漸延長(zhǎng)(p0.05),吸氣觸發(fā)延遲時(shí)間(Td)在PSV 15cmH20組較其余PSV組縮短,但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(p0.05),機(jī)械性性吸氣時(shí)間(MTi)各組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(p0.05)。(3)PCV模式下隨壓力水平變化吸氣觸發(fā)提前或延遲外,還出現(xiàn)了無(wú)效觸發(fā)(無(wú)EAdi信號(hào)時(shí)觸發(fā)通氣以及有EAdi信號(hào)無(wú)觸發(fā)通氣),各組間不同步比例波動(dòng)于36.67%-54.17%,并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(p0.05),隨PCV壓力水平增加,神經(jīng)性吸氣時(shí)間(NTi)逐漸延長(zhǎng)(p0.05),機(jī)械性性吸氣時(shí)間(MTi)各組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(p0.05)。3.三種通氣模式間呼吸力學(xué)和同步性指標(biāo)的比較：(1)經(jīng)6小時(shí)通氣后,NAVA模式PIP.EAdi峰值、△EAdi-NTi幅度、中樞呼吸頻率較低；PCV模式△EAdi-Td和△EAdi-NTi幅度相對(duì)其余2種模式較高；PSV模式中樞呼吸頻率較高(p0.05),三種模式VTi和EAdi基值無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(p0.05)。(2)相比其余2種模式,AAVA吸氣觸發(fā)延遲時(shí)間(Td)較短,吸呼氣轉(zhuǎn)換延遲時(shí)間(Cd)、神經(jīng)性吸氣時(shí)間(NTi)、機(jī)械性吸氣時(shí)間(MTi)明顯延長(zhǎng)(p0.05),Td/NTi和△EAdi-Td/△EAdi-NTi比例較低(p0.05)。4.三種通氣模式間呼吸力學(xué)和同步性指標(biāo)變異系數(shù)的比較：相比其余兩種模式,NAVA模式PIP、VTi、△EAdi-NTi、機(jī)械性吸氣時(shí)間MTi變異率較高,吸氣觸發(fā)和吸呼氣轉(zhuǎn)換延遲時(shí)間(Td、Cd)、△EAdi-Td、Td/NTi、 △EAdi-Td/△EAdi-NTi變異率較低(p0.05)。結(jié)論：1.三種模式隨壓力支持水平增加,EAdi和中樞呼吸頻率均有逐漸降低趨勢(shì),高水平PSV和PCV易出現(xiàn)過(guò)度支持和抑制呼吸,結(jié)合EAdi和中樞呼吸頻率有助于呼吸機(jī)壓力的設(shè)置和調(diào)整。2.隨壓力支持水平增加,NAVA觸發(fā)轉(zhuǎn)換同步性無(wú)差異,不同壓力水平PSV和PCV同步性差異變化較大,不同步比例較高。3.相同壓力支持水平下NAVA相比PSV和PCV呼吸負(fù)荷較低,同步性較好。4. NAVA呼吸力學(xué)指標(biāo)更符合呼吸生理變化,同步性變異系數(shù)更穩(wěn)定。第三部分神經(jīng)調(diào)節(jié)輔助通氣對(duì)新生兔膈肌超微結(jié)構(gòu)和細(xì)胞凋亡的影響目的：研究NAVA、PSV、PCV三種通氣模式和不同通氣時(shí)間對(duì)膈肌超微結(jié)構(gòu)和細(xì)胞凋亡的影響,探討NAVA模式在呼吸機(jī)相關(guān)性膈肌功能障礙(VIDD)中的作用。方法：將42只日齡5-7天的普通級(jí)新生新西蘭兔隨機(jī)歸入對(duì)照組、NAVA3H組、NAVA6H組、PSV3H組、PSV6H組、PCV3H, PCV6H組。機(jī)械通氣各組分別行10%水合氯醛3ml/kg腹腔注射麻醉后,進(jìn)行氣管切開插管進(jìn)行機(jī)械通氣。呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置如下：NAVA組EAdi觸發(fā)0.5μV,吸氣時(shí)間設(shè)為EAdi幅度降至峰值的70%停止供氣并切換為呼氣,FiO2 21%, PEEP 2cmH2O, NAVA level調(diào)整至PIP與PSV和PCV相同(2.5-3.0 cmH2O/μV); PCV組FiO221%, PEEP2cmH2O,壓力控制水平(PCabove PEEP) 15cmH2O,吸氣時(shí)間0.33秒,呼吸頻率40次／分；PSV組FiO221%,PEEP 2cmH2O,壓力支持水平(PS above PEEP) 15cmH2O,流量觸發(fā)0.3L/min,吸氣流速下降至峰流速20%時(shí),吸氣向呼氣轉(zhuǎn)換。三種通氣模式各選取3小時(shí)(3H)和6小時(shí)(6H)兩個(gè)時(shí)間點(diǎn),每個(gè)時(shí)間點(diǎn)各6只新生兔。在通氣結(jié)束時(shí)間點(diǎn)放血處死,對(duì)照組不給予氣管插管和機(jī)械通氣,腹腔注射麻醉后立即處死。實(shí)驗(yàn)對(duì)象取膈肌組織電鏡下膈肌組織超微結(jié)構(gòu)的改變情況；TUNEL方法檢測(cè)膈肌細(xì)胞凋亡率；以及RT-PCR檢測(cè)Caspase-3 mRNA的表達(dá)。結(jié)果：1.膈肌超微結(jié)構(gòu)的觀察：三種模式在通氣3小時(shí)后均出現(xiàn)Z線部分模糊,肌纖維間線粒體開始出現(xiàn)腫脹,肌原纖維排列較整齊,肌節(jié)較完整、清晰；PSV3H組脂質(zhì)空泡形成；PCV3H組肌纖維間線粒體腫脹較明顯伴嵴變形。通氣6小時(shí)后NAVA6H組和PSV6H組線粒體腫脹進(jìn)一步加重,肌原纖維排列開始出現(xiàn)疏松,PSV6H組較多脂質(zhì)空泡形成,PCV6H組部分肌原纖維溶解斷裂,排列疏松且不規(guī)則,肌絲出現(xiàn)裂隙,Z線部分消失；肌纖維間線粒體腫脹明顯、外膜消失、部分線粒體呈絮狀、髓樣變。2.各組膈肌石蠟切片經(jīng)TUNEL方法檢測(cè)膈肌細(xì)胞凋亡指數(shù)(AI), PCV3H組明顯高專NAVA3H和PSV3H組(p0.05),6H各組均較3H各組增高(p0.05),PCV6H組明顯高于NAVA6H, PSV6H組(p0.05)。3. Caspase-3 mRNA的表達(dá)：PCV3H組Caspase-3 mRNA的相對(duì)表達(dá)量均較對(duì)照組增高(p0.05),通氣3H三種模式比較無(wú)差異(p0.05),三種模式通氣6H組均較對(duì)照組和通氣3H組增高(p0.05),PCV6H組較NAVA6H組和PSV6H組明顯增高(p0.05)。結(jié)論：1.相比于PCV模式,NAVA和PSV可減輕對(duì)于膈肌纖維的結(jié)構(gòu)損傷。2.膈肌細(xì)胞凋亡可在機(jī)械通氣早期出現(xiàn),凋亡比例隨機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)而增高,相比于PCV模式,NAVA和PSV模式可減少膈肌細(xì)胞凋亡比例。3.膈肌細(xì)胞Caspase-3 mRNA表達(dá)隨機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)而增高,相比于PCV模式,NAVA和PSV模式可減少Caspase-3 mRNA表達(dá)。4.部分支持通氣模式在預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性膈肌功能障礙方面可能更具優(yōu)勢(shì)。
[Abstract]:......
【學(xué)位授予單位】：浙江大學(xué)
【學(xué)位級(jí)別】：博士
【學(xué)位授予年份】：2016
【分類號(hào)】：R722.1

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本文編號(hào)：2369147