【摘要】：隨著社會(huì)發(fā)展及生活水平的提高,人口老齡化已成為是一個(gè)世界性發(fā)展趨勢(shì)。我國于2000年已進(jìn)入“老年型”社會(huì)。隨著年齡的增長,老年人身體各器官的機(jī)能開始衰退,罹患各種慢性疾病的可能性增加,導(dǎo)致機(jī)體的修復(fù)能力大大降低。老年髖部骨折是指發(fā)生于65歲以上人群的股骨頸或股骨轉(zhuǎn)子間骨折,是老年人的常見創(chuàng)傷之一。因老年人骨質(zhì)疏松、反應(yīng)能力下降、髖部肌肉保護(hù)性差,輕微的損傷即可發(fā)生髖部骨折,因此老年髖部骨折具有高發(fā)病率的特點(diǎn)。針對(duì)老年髖部骨折目前多主張手術(shù)治療,而隨著老年人身體機(jī)能的衰退,老年髖部骨折具有手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高、術(shù)后病死率高的特點(diǎn)。由于老年人罹患各種內(nèi)科疾病的比例較高,這些疾病本身會(huì)對(duì)老年人的生存帶來負(fù)面影響,當(dāng)受到低能量損傷導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)骨折后,在對(duì)患者術(shù)后死亡率進(jìn)行分析時(shí),必然要考慮術(shù)前疾病情況,同時(shí)還要考慮由于自身衰老因素所導(dǎo)致的死亡率增高,因此選擇恰當(dāng)?shù)难芯糠绞接葹橹匾?目前多選用生存分析對(duì)患者死亡率進(jìn)行研究。 日常生活能力(Activities of Daily Living, ADL)是指人們?cè)诿咳丈钪?為了照料自已的衣食住行,保持個(gè)人衛(wèi)生整潔和獨(dú)立地在社區(qū)中生活所必需進(jìn)行的一系列基本活動(dòng)的能力,ADL可以直接反映出老年人的自理程度,是評(píng)定老年人獨(dú)立生活能力和軀體健康功能的重要指標(biāo)。如何讓老年髖部骨折患者在術(shù)后盡快恢復(fù)生活自理能力是骨科醫(yī)師和康復(fù)醫(yī)師關(guān)注的重點(diǎn)。 股骨轉(zhuǎn)子間骨折是指位于股骨頸關(guān)節(jié)囊外部分至小粗隆以下5cm之內(nèi)的骨折,是臨床常見的髖部骨折之一,好發(fā)于老年人。手術(shù)治療可使轉(zhuǎn)子間骨折患者早期下床活動(dòng),減少長期臥床的并發(fā)癥,降低死亡率,目前已成為主流。由于股骨轉(zhuǎn)子間為松質(zhì)骨,血運(yùn)豐富,骨折愈合率高,除少數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道采用關(guān)節(jié)置換治療高齡轉(zhuǎn)子間骨折外,目前多數(shù)醫(yī)生選擇內(nèi)固定治療。股骨轉(zhuǎn)子間骨折的內(nèi)固定方式較多,目前主要分為兩類：一類是髓外固定,一類是髓內(nèi)固定。對(duì)于穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折,兩種內(nèi)固定方式均有較好療效。然而,對(duì)于不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折的內(nèi)固定方式尚存在爭議。 本研究通過對(duì)2009年1月-2011年12月間本院治療并獲得隨訪的老年髖部骨折手術(shù)患者進(jìn)行生存分析,判定出影響老年髖部骨折患者術(shù)后死亡率的因素；對(duì)生存患者的日常生活能力進(jìn)行評(píng)估,嘗試找出與之相關(guān)因素,為臨床上更好的治療老年髖部骨折提供依據(jù),以降低其病死率,提高生活質(zhì)量。并對(duì)股骨淼鎖定鋼板和Gamma釘這兩種具有代表性的手術(shù)方式進(jìn)行對(duì)照研究,評(píng)估臨床療效,從而為臨床治療選擇提供一定參考。 第一部分：老年髖部骨折術(shù)后生存分析及日常活動(dòng)能力研究 研究目的：1.研究老年髖部骨折患者術(shù)后不同時(shí)間的生存率及其相關(guān)影響因素。2.研究老年髖部骨折患者術(shù)后的日常生活能力及其相關(guān)影響因素。 研究方法：對(duì)2009年1月-2011年12月間本院收治的獲得完整隨訪的255例老年髖部骨折手術(shù)病例進(jìn)行隨訪研究,通過生存分析對(duì)術(shù)后6個(gè)月、1年、2年和3年的生存率及其相關(guān)影響因素進(jìn)行研究；并通過回歸分析研究生存患者的日常生活能力及其相關(guān)影響因素。 研究結(jié)果：1.本研究中255例老年髖部骨折手術(shù)患者年齡為79.1±5.3歲,男性年齡為78.1±6.2歲,女性年齡為79.6±8.6歲,轉(zhuǎn)子間骨折120例,占47.1%,年齡為80.1±8.3歲,股骨頸骨折135例,占52.94%,年齡78.2±4.5歲。男性轉(zhuǎn)子間骨折46例,年齡80.2±7.7歲,股骨頸骨折34例,年齡78.3±8.4歲；女性轉(zhuǎn)子間骨折89例,年齡80.8±±9.5歲,股骨頸骨折86例,年齡79.3±±7.6歲。男、女髖部骨折患者比例為1：2.19。男性股骨頸骨折與轉(zhuǎn)子間骨折的比例為1：1.35,女性股骨頸骨折與轉(zhuǎn)子間骨折的比例為1：1.03。65～74歲老年患者共發(fā)生髖部骨折63例,占所有年齡段的24.7%,其中男性24例,占9.4%,女性39例,占15.3%。75歲～84歲老年患者共發(fā)生髖部骨折139例,占所有年齡段的54.5%,其中男性40例,占15.7%,女性99例,占38.8%�！�85歲老年患者共發(fā)生髖部骨折53例,占所有年齡段的20.8%,其中男性16例,占6.3%,女性37例,占14.5%, 2.255例老年髖部骨折術(shù)后6個(gè)月時(shí)生存率為96.5%,術(shù)后1年時(shí)生存率為89.8%,術(shù)后2年時(shí)生存率為78.0%,術(shù)后3年時(shí)生存率為69.4%。生存分析顯示術(shù)前合并疾病種類多、低白蛋白、高齡和重度貧血是生存的危險(xiǎn)因素,他們對(duì)生存影響的風(fēng)險(xiǎn)比依次為3.730(95.0%CI2.299-6.051)、2.750(95.0%CI1.434-5.274)、2.063(95.0%CI1.422-2.992)和1.513(95.0%CI1.061-2.158)。受傷前自主活動(dòng)能力好是是生存的保護(hù)因素,對(duì)生存影響的優(yōu)勢(shì)比為0.376(95.0%CI0.239-0.592)。性別、骨折類型、ASA分級(jí)、手術(shù)距受傷時(shí)間、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間對(duì)術(shù)后生存無影響。 3.老年髖部骨折術(shù)后日常生活能力研究顯示：患者術(shù)后進(jìn)食能力較好；自已前往衛(wèi)生間、控制大、小便能力可；個(gè)人穿衣能力一般；涉及活動(dòng)能力的床椅之間的轉(zhuǎn)移、行走及上下樓梯能力較差,無法單獨(dú)完成洗澡。Logistic回歸分析顯示：年齡、手術(shù)方式、受傷前自主活動(dòng)能力、合并內(nèi)科疾病種類、血紅蛋白和白蛋白是術(shù)后日常生活能力的影響因素,在其他因素保持不變的情況下,低齡患者、關(guān)節(jié)置換手術(shù)、受傷前日常生活能力較好、合并內(nèi)科疾病少、血紅蛋白和白蛋白正常的患者術(shù)后日常生活能力較好。性別、骨折類型、ASA分級(jí)、手術(shù)距受傷時(shí)間、麻醉方式、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間對(duì)術(shù)后日常生活能力無影響。 結(jié)論：1.老年髖部骨折術(shù)后生存率受多種因素影響,每種因素的影響效果不同,為提高生存率,應(yīng)積極治療術(shù)前內(nèi)科合并疾病,糾正貧血和低白蛋白血癥,改善患者營養(yǎng)狀況。2.老年髖部骨折術(shù)后日�；顒�(dòng)能力受限的形式和程度不同,影響因素較多,應(yīng)采取有針對(duì)性的治療、康復(fù)方法以提高患者的生活自理能力。 第二部分：老年不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折不同內(nèi)固定方式的臨床療效研究 研究目的：比較股骨經(jīng)皮鎖定橋接(non-contact bridging, NCB)鋼板和Gamma釘治療老年不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折的臨床療效。 研究方法：對(duì)我院2008年至2010年間使用NCB鋼板治療的老年不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折(AO/OTA31-A2, A3型)的病例進(jìn)行回顧性分析,并以2006年至2009年間使用Gamma釘治療的患者為對(duì)照,對(duì)2組患者的一般特征、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血及透視時(shí)間、治療結(jié)果和髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分等進(jìn)行比較研究。 研究結(jié)果：一般資料：27例男性、25例女性接受NCB鋼板治療,其中29例為31-A2型骨折,23例為31-A3型骨折,平均年齡77.2±9.4歲,身高164.1士16.7cm,體重60.6±8.6Kg。15例女性、21例女性接受接受Gamma釘治療,其中15例為31-A2型骨折,21例為31-A3型骨折,平均年齡79.2±10.7歲,身高161.5±13.2cm,體重57.4±8.5Kg。兩組患者在人口統(tǒng)計(jì)學(xué)和臨床特征上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 術(shù)中情況:NCB鋼板組中25例患者采用全麻,27例采用椎管內(nèi)麻醉,手術(shù)時(shí)間49.6±6.8分鐘,術(shù)中出血125.0±26.1m1,術(shù)中透視時(shí)間34.0±4.8秒；Gamma釘組中20例采用全麻,16例采用椎管內(nèi)麻醉,手術(shù)時(shí)間48.5±8.9分鐘,術(shù)中出血量105.0±29.5ml,術(shù)中透視時(shí)間45.0±5.2秒。2組患者在麻醉方式、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,NCB鋼板組術(shù)中透視時(shí)間少于Gamma釘組(P0.001) 圍手術(shù)期并發(fā)癥:NCB組患者共6例出現(xiàn)圍手術(shù)期并發(fā)癥：1例急性顱內(nèi)出血、2例肺部感染、2例術(shù)后譫妄、1例切口淺表感染。Gamma釘組共4例出現(xiàn)圍手術(shù)期并發(fā)癥：1例肺部感染、2例術(shù)后譫妄、1例急性心功能不全。兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。NCB組1例急性顱內(nèi)出血患者住院期間死亡,肺部感染經(jīng)抗生素治療、霧化吸入等對(duì)癥治療痊愈,2例術(shù)后譫妄經(jīng)對(duì)癥治療痊愈,1例切口淺表感染經(jīng)抗生素治療及加強(qiáng)局部換藥治愈。Gamma釘組1例急性心功能經(jīng)強(qiáng)心、利尿及應(yīng)用營養(yǎng)心肌藥物治愈,肺部感染經(jīng)抗生素治療、霧化吸入等對(duì)癥治療痊愈,2例術(shù)后譫妄經(jīng)對(duì)癥治療痊愈。 隨訪期間并發(fā)癥：NCB鋼板組隨訪至4月時(shí)1例患者股骨頸內(nèi)1枚螺釘退出約0.3cm,但鋼板無移位、斷裂,未影響髖關(guān)節(jié)功能,待骨折愈合后于術(shù)后18月取出內(nèi)固定。1例髖內(nèi)翻,患者髖關(guān)節(jié)活動(dòng)未受影響,未行特殊治療。Gamma釘組1例股骨頸內(nèi)鎖釘切割股骨頭改行人工股骨頭置換術(shù)治愈,1例髖內(nèi)翻未影響功能,未行特殊治療。 隨訪結(jié)果：NCB鋼板組術(shù)后6個(gè)月時(shí)2例患者失訪,術(shù)后1年時(shí)5例患者失訪,術(shù)后1年隨訪率為90.1%。Gamma釘組術(shù)后6個(gè)月時(shí)2例患者失訪,術(shù)后1年時(shí)4例患者失訪,術(shù)后1年隨訪率為88.9%。術(shù)后1年隨訪期間,NCB組患者共有3例隨訪病人死亡,1例死于圍手術(shù)期急性顱內(nèi)出血,1例于術(shù)后7個(gè)月死于腦梗死,1例于術(shù)后10個(gè)月死于呼吸循環(huán)衰竭。Gamma釘組共有2例隨訪病人死亡,1例于術(shù)后6月死于呼吸循環(huán)衰竭,1例于術(shù)后11個(gè)月死于肺癌。NCB鋼板組隨訪6個(gè)月時(shí)髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分82.0±10.3,1年時(shí)評(píng)分85.0±14.8,Gamma釘組隨訪6個(gè)月時(shí)Harris評(píng)分81.0±2.5,1年時(shí)評(píng)分80.0±14.1,2組患者在隨訪6個(gè)月及隨訪1年時(shí)髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 結(jié)論：與傳統(tǒng)髓內(nèi)固定比較,應(yīng)用股骨鎖定橋接鋼板治療老年不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折具有相同的手術(shù)安全性和可行性。
[Abstract]:......
【學(xué)位授予單位】：浙江大學(xué)
【學(xué)位級(jí)別】：博士
【學(xué)位授予年份】：2014
【分類號(hào)】：R687.3

【參考文獻(xiàn)】

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本文編號(hào)：2325115