【摘要】：隨著社會發(fā)展及生活水平的提高,人口老齡化已成為是一個世界性發(fā)展趨勢。我國于2000年已進入“老年型”社會。隨著年齡的增長,老年人身體各器官的機能開始衰退,罹患各種慢性疾病的可能性增加,導致機體的修復能力大大降低。老年髖部骨折是指發(fā)生于65歲以上人群的股骨頸或股骨轉子間骨折,是老年人的常見創(chuàng)傷之一。因老年人骨質疏松、反應能力下降、髖部肌肉保護性差,輕微的損傷即可發(fā)生髖部骨折,因此老年髖部骨折具有高發(fā)病率的特點。針對老年髖部骨折目前多主張手術治療,而隨著老年人身體機能的衰退,老年髖部骨折具有手術風險高、術后病死率高的特點。由于老年人罹患各種內(nèi)科疾病的比例較高,這些疾病本身會對老年人的生存帶來負面影響,當受到低能量損傷導致髖關節(jié)骨折后,在對患者術后死亡率進行分析時,必然要考慮術前疾病情況,同時還要考慮由于自身衰老因素所導致的死亡率增高,因此選擇恰當?shù)难芯糠绞接葹橹匾?目前多選用生存分析對患者死亡率進行研究。 日常生活能力(Activities of Daily Living, ADL)是指人們在每日生活中,為了照料自已的衣食住行,保持個人衛(wèi)生整潔和獨立地在社區(qū)中生活所必需進行的一系列基本活動的能力,ADL可以直接反映出老年人的自理程度,是評定老年人獨立生活能力和軀體健康功能的重要指標。如何讓老年髖部骨折患者在術后盡快恢復生活自理能力是骨科醫(yī)師和康復醫(yī)師關注的重點。 股骨轉子間骨折是指位于股骨頸關節(jié)囊外部分至小粗隆以下5cm之內(nèi)的骨折,是臨床常見的髖部骨折之一,好發(fā)于老年人。手術治療可使轉子間骨折患者早期下床活動,減少長期臥床的并發(fā)癥,降低死亡率,目前已成為主流。由于股骨轉子間為松質骨,血運豐富,骨折愈合率高,除少數(shù)文獻報道采用關節(jié)置換治療高齡轉子間骨折外,目前多數(shù)醫(yī)生選擇內(nèi)固定治療。股骨轉子間骨折的內(nèi)固定方式較多,目前主要分為兩類：一類是髓外固定,一類是髓內(nèi)固定。對于穩(wěn)定型股骨轉子間骨折,兩種內(nèi)固定方式均有較好療效。然而,對于不穩(wěn)定性股骨轉子間骨折的內(nèi)固定方式尚存在爭議。 本研究通過對2009年1月-2011年12月間本院治療并獲得隨訪的老年髖部骨折手術患者進行生存分析,判定出影響老年髖部骨折患者術后死亡率的因素；對生存患者的日常生活能力進行評估,嘗試找出與之相關因素,為臨床上更好的治療老年髖部骨折提供依據(jù),以降低其病死率,提高生活質量。并對股骨淼鎖定鋼板和Gamma釘這兩種具有代表性的手術方式進行對照研究,評估臨床療效,從而為臨床治療選擇提供一定參考。 第一部分：老年髖部骨折術后生存分析及日�；顒幽芰ρ芯� 研究目的：1.研究老年髖部骨折患者術后不同時間的生存率及其相關影響因素。2.研究老年髖部骨折患者術后的日常生活能力及其相關影響因素。 研究方法：對2009年1月-2011年12月間本院收治的獲得完整隨訪的255例老年髖部骨折手術病例進行隨訪研究,通過生存分析對術后6個月、1年、2年和3年的生存率及其相關影響因素進行研究；并通過回歸分析研究生存患者的日常生活能力及其相關影響因素。 研究結果：1.本研究中255例老年髖部骨折手術患者年齡為79.1±5.3歲,男性年齡為78.1±6.2歲,女性年齡為79.6±8.6歲,轉子間骨折120例,占47.1%,年齡為80.1±8.3歲,股骨頸骨折135例,占52.94%,年齡78.2±4.5歲。男性轉子間骨折46例,年齡80.2±7.7歲,股骨頸骨折34例,年齡78.3±8.4歲；女性轉子間骨折89例,年齡80.8±±9.5歲,股骨頸骨折86例,年齡79.3±±7.6歲。男、女髖部骨折患者比例為1：2.19。男性股骨頸骨折與轉子間骨折的比例為1：1.35,女性股骨頸骨折與轉子間骨折的比例為1：1.03。65～74歲老年患者共發(fā)生髖部骨折63例,占所有年齡段的24.7%,其中男性24例,占9.4%,女性39例,占15.3%。75歲～84歲老年患者共發(fā)生髖部骨折139例,占所有年齡段的54.5%,其中男性40例,占15.7%,女性99例,占38.8%。≥85歲老年患者共發(fā)生髖部骨折53例,占所有年齡段的20.8%,其中男性16例,占6.3%,女性37例,占14.5%, 2.255例老年髖部骨折術后6個月時生存率為96.5%,術后1年時生存率為89.8%,術后2年時生存率為78.0%,術后3年時生存率為69.4%。生存分析顯示術前合并疾病種類多、低白蛋白、高齡和重度貧血是生存的危險因素,他們對生存影響的風險比依次為3.730(95.0%CI2.299-6.051)、2.750(95.0%CI1.434-5.274)、2.063(95.0%CI1.422-2.992)和1.513(95.0%CI1.061-2.158)。受傷前自主活動能力好是是生存的保護因素,對生存影響的優(yōu)勢比為0.376(95.0%CI0.239-0.592)。性別、骨折類型、ASA分級、手術距受傷時間、麻醉方式、手術方式、手術時間、術中出血量及住院時間對術后生存無影響。 3.老年髖部骨折術后日常生活能力研究顯示：患者術后進食能力較好；自已前往衛(wèi)生間、控制大、小便能力可；個人穿衣能力一般；涉及活動能力的床椅之間的轉移、行走及上下樓梯能力較差,無法單獨完成洗澡。Logistic回歸分析顯示：年齡、手術方式、受傷前自主活動能力、合并內(nèi)科疾病種類、血紅蛋白和白蛋白是術后日常生活能力的影響因素,在其他因素保持不變的情況下,低齡患者、關節(jié)置換手術、受傷前日常生活能力較好、合并內(nèi)科疾病少、血紅蛋白和白蛋白正常的患者術后日常生活能力較好。性別、骨折類型、ASA分級、手術距受傷時間、麻醉方式、手術時間、術中出血量及住院時間對術后日常生活能力無影響。 結論：1.老年髖部骨折術后生存率受多種因素影響,每種因素的影響效果不同,為提高生存率,應積極治療術前內(nèi)科合并疾病,糾正貧血和低白蛋白血癥,改善患者營養(yǎng)狀況。2.老年髖部骨折術后日�；顒幽芰κ芟薜男问胶统潭炔煌�,影響因素較多,應采取有針對性的治療、康復方法以提高患者的生活自理能力。 第二部分：老年不穩(wěn)定性股骨轉子間骨折不同內(nèi)固定方式的臨床療效研究 研究目的：比較股骨經(jīng)皮鎖定橋接(non-contact bridging, NCB)鋼板和Gamma釘治療老年不穩(wěn)定性股骨轉子間骨折的臨床療效。 研究方法：對我院2008年至2010年間使用NCB鋼板治療的老年不穩(wěn)定性股骨轉子間骨折(AO/OTA31-A2, A3型)的病例進行回顧性分析,并以2006年至2009年間使用Gamma釘治療的患者為對照,對2組患者的一般特征、手術時間、術中失血及透視時間、治療結果和髖關節(jié)Harris評分等進行比較研究。 研究結果：一般資料：27例男性、25例女性接受NCB鋼板治療,其中29例為31-A2型骨折,23例為31-A3型骨折,平均年齡77.2±9.4歲,身高164.1士16.7cm,體重60.6±8.6Kg。15例女性、21例女性接受接受Gamma釘治療,其中15例為31-A2型骨折,21例為31-A3型骨折,平均年齡79.2±10.7歲,身高161.5±13.2cm,體重57.4±8.5Kg。兩組患者在人口統(tǒng)計學和臨床特征上差異無統(tǒng)計學意義。 術中情況:NCB鋼板組中25例患者采用全麻,27例采用椎管內(nèi)麻醉,手術時間49.6±6.8分鐘,術中出血125.0±26.1m1,術中透視時間34.0±4.8秒；Gamma釘組中20例采用全麻,16例采用椎管內(nèi)麻醉,手術時間48.5±8.9分鐘,術中出血量105.0±29.5ml,術中透視時間45.0±5.2秒。2組患者在麻醉方式、手術時間、術中出血量等方面差異無統(tǒng)計學意義,NCB鋼板組術中透視時間少于Gamma釘組(P0.001) 圍手術期并發(fā)癥:NCB組患者共6例出現(xiàn)圍手術期并發(fā)癥：1例急性顱內(nèi)出血、2例肺部感染、2例術后譫妄、1例切口淺表感染。Gamma釘組共4例出現(xiàn)圍手術期并發(fā)癥：1例肺部感染、2例術后譫妄、1例急性心功能不全。兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P0.05)。NCB組1例急性顱內(nèi)出血患者住院期間死亡,肺部感染經(jīng)抗生素治療、霧化吸入等對癥治療痊愈,2例術后譫妄經(jīng)對癥治療痊愈,1例切口淺表感染經(jīng)抗生素治療及加強局部換藥治愈。Gamma釘組1例急性心功能經(jīng)強心、利尿及應用營養(yǎng)心肌藥物治愈,肺部感染經(jīng)抗生素治療、霧化吸入等對癥治療痊愈,2例術后譫妄經(jīng)對癥治療痊愈。 隨訪期間并發(fā)癥：NCB鋼板組隨訪至4月時1例患者股骨頸內(nèi)1枚螺釘退出約0.3cm,但鋼板無移位、斷裂,未影響髖關節(jié)功能,待骨折愈合后于術后18月取出內(nèi)固定。1例髖內(nèi)翻,患者髖關節(jié)活動未受影響,未行特殊治療。Gamma釘組1例股骨頸內(nèi)鎖釘切割股骨頭改行人工股骨頭置換術治愈,1例髖內(nèi)翻未影響功能,未行特殊治療。 隨訪結果：NCB鋼板組術后6個月時2例患者失訪,術后1年時5例患者失訪,術后1年隨訪率為90.1%。Gamma釘組術后6個月時2例患者失訪,術后1年時4例患者失訪,術后1年隨訪率為88.9%。術后1年隨訪期間,NCB組患者共有3例隨訪病人死亡,1例死于圍手術期急性顱內(nèi)出血,1例于術后7個月死于腦梗死,1例于術后10個月死于呼吸循環(huán)衰竭。Gamma釘組共有2例隨訪病人死亡,1例于術后6月死于呼吸循環(huán)衰竭,1例于術后11個月死于肺癌。NCB鋼板組隨訪6個月時髖關節(jié)Harris評分82.0±10.3,1年時評分85.0±14.8,Gamma釘組隨訪6個月時Harris評分81.0±2.5,1年時評分80.0±14.1,2組患者在隨訪6個月及隨訪1年時髖關節(jié)Harris評分差異無統(tǒng)計學意義。 結論：與傳統(tǒng)髓內(nèi)固定比較,應用股骨鎖定橋接鋼板治療老年不穩(wěn)定性股骨轉子間骨折具有相同的手術安全性和可行性。
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【學位授予單位】：浙江大學
【學位級別】：博士
【學位授予年份】：2014
【分類號】：R687.3

【參考文獻】

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1 蔡迎峰,陳勝,張維;股骨小粗隆缺損的生物力學評價及臨床意義[J];骨與關節(jié)損傷雜志;2001年03期

2 方大標,王秋根;95°DCS治療股骨粗隆間及粗隆下粉碎性不穩(wěn)定骨折[J];中國骨與關節(jié)損傷雜志;2005年08期

3 薛文東,戴克戎,湯亭亭,龍公;中國人股骨近端幾何形態(tài)參數(shù)的測量和分類[J];生物醫(yī)學工程學雜志;2002年01期

4 王欣榮,應漢杰,歐陽平凱;骨質疏松癥的發(fā)病機理及其治療[J];生物工程進展;2001年03期

5 楊新平;盧健芳;鐘飛焱;史嘉華;鄭永輝;黃紹農(nóng);;90歲以上高齡髖部骨折手術麻醉12例[J];實用醫(yī)學雜志;2008年02期

6 李其一,邱貴興,翁習生,張保中,金今,林進,趙宏,王以朋;老年人股骨轉子間骨折動力髖螺釘?shù)氖中g治療[J];中華創(chuàng)傷骨科雜志;2004年05期

7 許守祥;牟海波;戴學國;;Gamma釘與股骨近端髓內(nèi)釘治療老年股骨轉子間骨折的比較分析[J];中華創(chuàng)傷骨科雜志;2006年06期

8 李奎成;唐丹;劉曉艷;徐艷文;;國內(nèi)Barthel指數(shù)和改良Barthel指數(shù)應用的回顧性研究[J];中國康復醫(yī)學雜志;2009年08期

9 鄒麗宜,吳鐵;糖皮質激素與骨質疏松[J];中國骨質疏松雜志;2003年02期

10 唐海,羅先正;1043例髖部骨折的病因分析[J];中華骨科雜志;1996年12期

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本文編號：2325114