本文關(guān)鍵詞：不同麻醉方法對(duì)老年患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響，由筆耕文化傳播整理發(fā)布。

3種不同麻醉方法對(duì)老年患者術(shù)后急性期認(rèn)知功能影響的比較 首席醫(yī)學(xué)網(wǎng)      2010年12月13日 13:12:25 Monday  

作者：李鳳林1 趙志英2 張永林1　    作者單位：(1.包頭市石拐區(qū)醫(yī)院麻醉科，內(nèi)蒙古包頭 014070; 2.包頭醫(yī)學(xué)院)

【摘要】  目的：對(duì)比觀察不同麻醉方法對(duì)老年患者急性期認(rèn)知功能的影響，選擇最適宜老年患者使用的麻醉方式。方法：隨機(jī)選擇上腹部手術(shù)老年患者90例，隨機(jī)分成3組，即單純?nèi)盱o脈麻醉(A組)、全身靜脈+吸入復(fù)合麻醉(B組)、硬膜外復(fù)合全身靜脈麻醉(C組)，每組30例，觀察并記錄患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)變化，維持患者血壓波動(dòng)范圍在基礎(chǔ)血壓20 %以內(nèi);采用NMSE法評(píng)估患者術(shù)前24 h、術(shù)后24 h、術(shù)后48 h、術(shù)后72 h神經(jīng)功能。結(jié)果：術(shù)前NMSE評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，，術(shù)中3組患者生命征平穩(wěn);術(shù)后24 h短期急性認(rèn)知功能障礙發(fā)生情況為A組15例(50 %)，B組20例(66.7 %)，C組8例(26.7 %);術(shù)后48 h短期急性認(rèn)知功能障礙發(fā)生情況為A組9例(30 %)，B組14例(46.7 %)，C組4例(13.3 %);術(shù)后72 h短期急性認(rèn)知功能障礙發(fā)生情況為A組5例(16.7 %)，B組9例(30 %)，C組2例(6.7 %);C組認(rèn)知功能障礙者較A、B組顯著減少(P<0.05)。結(jié)論：同單純?nèi)盱o脈麻醉和全身靜脈+吸入復(fù)合麻醉相比，硬膜外復(fù)合全身麻醉用藥少，對(duì)老年患者急性期認(rèn)知功能影響偏輕，更適于老年患者麻醉。

【關(guān)鍵詞】  老年患者;術(shù)后認(rèn)知功能障礙;全身麻醉;硬膜外麻醉

　Abstract Objective: To evaluate the influence of general anesthesia on postoperative cognition function in the elder patients by using different methods and to choose a better anesthesia method for elder patients. Methods: 90 elder patients undergoing elective epigastric zone surgery were selected and divided into three groups: Anesthesia was achieved with general intravenous anesthesia(group A)，inhalation and general intravenous anesthesia(group B)，general intravenous anesthesia combined with epidural anesthesia(group C), individually. Vital signs were observed and recorded during operation and blood pressure varied within the extent of 20% of basic level. Cognition function of each patient 24 hours before and 24, 48, 72 hours after operation was evaluated by NMSE method. Results: All the patients maintained steady vital signs and there was no significant difference in NMSE scores among three groups at all the time points. There were 15 cases (50 %) who had acute cognitive dysfunction in group A and 20 (66.7 %) cases in group B, and 8 (26.7 %) cases in group C, 24 h after operation. There were 9 cases (30 %) who had acute cognitive dysfunction in group A and 14 (46.7 %) cases in group B, and 4 (13.3 %) cases in group C, 48 h after operation. There were 5 cases (16.7 %) who had acute cognitive dysfunction in group A and 9 (30 %) cases in group B, and 2 (6.7 %) cases in group C, 72 h after surgery. Group C has less negative affect on postoperative cognition function(P<0.05). Conclusions: Compared with single general anesthesia and inhalation and general intravenous anesthesia, general anesthesia combined with epidural anesthesia uses less general anesthetics and has less negative affect on postoperative cognition function in the elder patients, it will be better for it to be used in elder patients undergoing non-cardiac operation.

　　Key words Elder patients; Postoperative cognitive dysfunction; General Anesthesia; Epidural Anesthesia

　　老年人手術(shù)后出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，表現(xiàn)為精神錯(cuò)亂、焦慮、人格的改變以及記憶受損，這種手術(shù)后人格、社交能力及認(rèn)知能力和技巧的變化稱為手術(shù)后認(rèn)知功能障礙(post operative cognitive dysfunction,POCD)，一般將麻醉手術(shù)后早期出現(xiàn)的此類并發(fā)癥稱為譫妄，而將持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)的此類并發(fā)癥稱為術(shù)后認(rèn)知障礙，即POCD。有人認(rèn)為POCD是表現(xiàn)為手術(shù)后記憶力和集中力下降的智力功能的退化，POCD在老年病人中十分常見，可持續(xù)數(shù)月或數(shù)年，少數(shù)病人甚至發(fā)生永久性認(rèn)知功能障礙，嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量。本研究擬通過(guò)對(duì)比觀察，研究不同麻醉方法對(duì)老年患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響，選擇更利于老年患者的麻醉方法。

　　1 對(duì)象與方法

　　1.1 對(duì)象

　　隨機(jī)選擇在我院住院治療、經(jīng)ASA(美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì))分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)、擬行上腹部手術(shù)的老年患者90例，男50例，女40例;年齡65～78歲，平均年齡69歲;手術(shù)時(shí)間均>2 h，所有患者均為首次手術(shù)，而且均受教育8年以上;心、肺、肝、腎功能明顯異常及有精神疾病病史或服用神經(jīng)類藥物者除外。將其隨機(jī)分為A、B、C 3組，每組30例，3組以上各方面經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

　　1.2 方法

　　1.2.1 麻醉方法

　　麻醉誘導(dǎo)用藥均為咪唑安定0.05 mg/kg、芬太尼0.1 mg、異丙酚1.5 mg/kg、維庫(kù)溴銨0.08 mg/kg，依次靜脈注射。A組采用異丙酚5～7 mg/(kg·h)+芬太尼0.1～0.2 μg/(kg·min)+維庫(kù)溴銨0.05 mg/(kg·h)續(xù)泵注維持靜脈麻醉;B組用異丙酚4～5 mg/(kg·h)+芬太尼0.1～0.2 μg/(kg·min)+維庫(kù)溴銨0.03 mg/(kg·h)持續(xù)泵注+1～2 %的異氟醚維持靜吸麻醉;C組硬膜外使用1.5 %利多卡因4～6mL/h，異丙酚4～5 mg/(kg·h)+芬太尼0.1～0.2 μg/(kg·min)+維庫(kù)溴銨0.05 mg/(kg·h)持續(xù)泵注維持靜脈麻醉。觀察并記錄患者圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)變化和基本生命征，維持患者血壓波動(dòng)范圍在基礎(chǔ)血壓20 %以內(nèi)。分別于術(shù)前24 h、術(shù)后24 h、術(shù)后48 h、術(shù)后72 h訪視患者，采用NMSE法評(píng)估患者認(rèn)知功能。NMSE評(píng)分低于基礎(chǔ)值2分認(rèn)為有認(rèn)知功能下降[1]，術(shù)前NMSE評(píng)分低于24分者認(rèn)為有認(rèn)知功能障礙，并從病例中排除。

　　1.2.2 數(shù)據(jù)處理

　　采用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組內(nèi)比較用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

　　2 結(jié)果

　　3組患者除在麻醉誘導(dǎo)后血壓與入手術(shù)室時(shí)基礎(chǔ)值比較略有下降外，其余各時(shí)點(diǎn)血壓波動(dòng)維持在基礎(chǔ)值10 %范圍以內(nèi)，與基礎(chǔ)值比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。3組患者SpO2均在99 %以上。3組患者同一時(shí)點(diǎn)的BP、HR、SpO2比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。異丙酚用量C組[4.1±0.28 mg/(kg·h)]明顯小于A組[5.2±0. 59 mg/(kg·h)]和B組[4.7±0.36 mg/(kg·h)](P<0.01)。

　　3組患者術(shù)前24 h、術(shù)后24 h、48 h與72 h的NMSE評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);同術(shù)前24 h基礎(chǔ)值相比，3組患者術(shù)后24 h、術(shù)后48 h NMSE評(píng)分均明顯下降(P<0.05);術(shù)后72 h A、B兩組同術(shù)前24 h基礎(chǔ)值相比，NMSE評(píng)分均明顯下降(P<0.05)，C組同術(shù)前24 h基礎(chǔ)值比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。表1 3組患者術(shù)前、術(shù)后NMSE值的變化

　　3 討論

　　麻醉POCD是指麻醉手術(shù)后性格改變、學(xué)習(xí)記憶能力下降等中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙。Moller等[1]在一項(xiàng)多中心研究中對(duì)1 218例全麻下接受非心臟大手術(shù)的老年患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)認(rèn)知功能障礙發(fā)病率術(shù)后1周為25.8 %,術(shù)后3月為9.9 %，明顯高于非手術(shù)對(duì)照組在同樣時(shí)間間隔后的認(rèn)知功能障礙發(fā)病率(分別為3.4 %和2.8 %)，表明手術(shù)與麻醉明顯影響老年患者認(rèn)知功能。老年患者圍術(shù)期認(rèn)知功能障礙的原因較多，國(guó)外相關(guān)資料顯示，術(shù)后精神障礙常常是多種因素協(xié)同作用的結(jié)果。易發(fā)因素包括：高齡、心腦精神疾患、長(zhǎng)期服用某些藥物、酗酒、感官缺陷、營(yíng)養(yǎng)不良、心理因素等;促發(fā)因素包括：應(yīng)激反應(yīng)、手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)中出血和輸血、腦血流降低、腦血管微栓子的形成、低血壓、術(shù)后低氧血癥、電解質(zhì)紊亂以及術(shù)后疼痛等。隨著年齡的增加，麻醉持續(xù)時(shí)間的延長(zhǎng)、較低的受教育程度、第2次手術(shù)、術(shù)后感染、呼吸道并發(fā)癥是早期POCD的危險(xiǎn)因素[2]。Mulles等[3]研究后認(rèn)為手術(shù)侵襲程度的不同對(duì)術(shù)后患者認(rèn)知功能造成不同的影響，侵襲程度大的手術(shù)后，患者更容易出現(xiàn)活動(dòng)及日常生活方面的障礙。本次實(shí)驗(yàn)觀察發(fā)現(xiàn)術(shù)后24 h、48 h與72 h，硬膜外復(fù)合全身麻醉組(C組)認(rèn)知功能與單純?nèi)盱o脈麻醉(A組)、全身靜吸復(fù)合麻醉(B組)無(wú)明顯差別，雖然在NMSE評(píng)分和認(rèn)知功能障礙例數(shù)上略優(yōu)于單純?nèi)盱o脈麻醉(A組)、全身靜吸復(fù)合麻醉(B組)。但與術(shù)前相比，3組患者認(rèn)知功能均明顯降低，尤以全身靜脈+吸入復(fù)合麻醉(B組)突出。分析原因可能與我們?nèi)砺樽硎褂玫亩绦ъo脈麻醉藥異丙酚、芬太尼和吸入異氟醚有關(guān)。異氟醚是臨床上最常用的吸入麻醉藥，最近動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示，異氟醚吸入對(duì)成年和老年大鼠的空間學(xué)習(xí)記憶損害可持續(xù)數(shù)周[4]。異氟醚可能通過(guò)抑制海馬中神經(jīng)元突觸可塑性變化而引起短暫的認(rèn)知功能的改變[5]。異丙酚和芬太尼都是臨床上常用的麻醉藥,研究顯示異丙酚和芬太尼都有遺忘作用，且異丙酚對(duì)記憶的影響呈劑量依賴性[6]。芬太尼具有起效快、作用時(shí)間短、鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)等特點(diǎn),復(fù)合麻醉明顯減少異丙酚用量，從而減輕了全身麻醉藥物對(duì)患者認(rèn)知功能的影響。本次實(shí)驗(yàn)觀察發(fā)現(xiàn)硬膜外復(fù)合全身麻醉明顯減少全身麻醉用藥異丙酚藥量，而且同單純?nèi)砺樽砗腿盱o脈+吸入復(fù)合麻醉相比，能夠更為有效地抑制圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，對(duì)患者中樞膽堿能系統(tǒng)無(wú)明顯作用，對(duì)老年患者認(rèn)知功能更為有利。

　　傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為硬膜外復(fù)合全身麻醉較單純?nèi)砺樽砣菀装l(fā)生圍麻醉期低血壓和低氧血癥。本次臨床觀察發(fā)現(xiàn)3組患者血流動(dòng)力學(xué)和脈搏血氧飽和度無(wú)明顯變化，分析原因可能與我們硬膜外用藥使用中效低濃度利多卡因和采用持續(xù)泵注方式給藥，從而比較有效地消除硬膜外麻醉造成的循環(huán)負(fù)面影響，由于同樣采用機(jī)械通氣，所以在循環(huán)穩(wěn)定的前提下，同樣不易發(fā)生低氧血癥。然而關(guān)于三者對(duì)老年患者認(rèn)知功能的長(zhǎng)期影響有待進(jìn)一步研究。

　　總之，全身麻醉可以引起老年患者術(shù)后急性期認(rèn)知功能障礙，硬膜外復(fù)合全身靜脈麻醉對(duì)老年患者認(rèn)知功能的影響較單純?nèi)砺樽砗挽o脈+吸入復(fù)合全麻輕，而且明顯減少全身麻醉藥量，更適于老年患者非心臟手術(shù)的麻醉。

【參考文獻(xiàn)】
  　\[1\] Moller JT,Cluitmans P,Rasmussen LS,et al.Long term postoperative congnitive dysfunction in the elderly:ISPOCD1 study\[J\].The Lancet,1998,351:857-861.

　　\[2\] Abildstrom H,Rasmussen Ls,Rentowl P,et al.Cognitive dysfunction 1-2 years after noncardiac surgery in the elderly\[J\]. Acta Anaesthesiol Scand,2000,44:1246-1251.

　　\[3\] Muller SV,Krause N,Schmidt M,et al.Cognitive dysfunction after abdominal surgery in elderly patients\[J\].Z Gerontol Geriatr，2004,37:475-485.

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　　\[5\] SimonW,Hapfelmeier G,Kochs E,et al.Isoflurane blocks synaptic plasticity in the mouse hippocampus\[J\].Anesthesiology,2001,94(6):1058-1065.

　　\[6\] 許繼元,戴體俊,莫遜,等.丙泊酚對(duì)小鼠學(xué)習(xí)記憶功能的影響\[J\].徐州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2008,28(1):1-3.

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