本文選題：心房顫動(dòng) + 心臟瓣膜病�。� 參考：《南方醫(yī)科大學(xué)》2014年碩士論文

【摘要】：研究背景： 臨床實(shí)踐中,房顫是最常見的心律失常,胡大一曾經(jīng)對(duì)全國(guó)13個(gè)省份進(jìn)行整群抽樣調(diào)查,發(fā)現(xiàn)我國(guó)房顫總患病率為0.77%(標(biāo)準(zhǔn)化率為0.61%),年齡分組顯示患病率隨年齡增加而增高,患病率男性高于女性(0.9%比0.7%,P=0.013)。而患有心臟瓣膜疾病的患者,因瓣膜啟閉功能失常,血流動(dòng)力學(xué)紊亂,前后負(fù)荷高于正常,心房或心室代償性擴(kuò)大,房顫的發(fā)病率更高。房顫是嚴(yán)重的心房電活動(dòng)紊亂,心電圖表現(xiàn)為快速無序的顫動(dòng)波代替心房規(guī)則有序的電活動(dòng),對(duì)人體的危害有：①快慢不齊的心室律,引起心悸、不適和焦慮感覺；②心房無效顫動(dòng)、失去收縮功能且心室搏動(dòng)不規(guī)律,使得心輸出量較正常減少10-20%,心功能削弱；③血液滯留于左房,尤其是左心耳處,極易引起血栓形成,增加血栓栓塞的發(fā)生率。所以房顫的持續(xù)存在不僅影響患者的生活質(zhì)量,增加患者的痛苦,同時(shí)可加重原有心腦血管疾病病情變化,甚至危及生命。房顫危害巨大,幾十年來許多學(xué)者對(duì)心房顫動(dòng)的發(fā)生機(jī)制進(jìn)行了大量的研究,提出了各種假說來闡述房顫起始及維持所需的相應(yīng)條件。比較認(rèn)可的學(xué)說是多子波假說和局部異位灶自律性增強(qiáng)假說,多子波假說認(rèn)為由于興奮波在心房?jī)?nèi)不均勻地傳導(dǎo),導(dǎo)致興奮波分裂成許多折返性沖動(dòng)而引起房顫,目前研究認(rèn)為多子波折返假說是房顫的維持機(jī)制,是房顫外科治療的基本理論依據(jù)。局灶興奮假說認(rèn)為房顫源于心房局部異位灶的快速電沖動(dòng),這些異位激動(dòng)與不同部位的心房組織細(xì)胞有效不應(yīng)期的不均一性共同決定了心室率的絕對(duì)不齊,目前研究認(rèn)為該假說可能是房顫的發(fā)生機(jī)制。近年來,隨著分子遺傳學(xué)及分子生物學(xué)研究的不斷深入,房顫發(fā)病的分子遺傳學(xué)及及分子生物學(xué)機(jī)制也逐漸得到揭示,同時(shí)有證據(jù)顯示炎癥、迷走神經(jīng)張力可能也與房顫有關(guān)。房顫的分類方法很多,目前采用最多的是“3P”分類法,即將房顫分為陣發(fā)性房顫、持續(xù)性房顫和永久性房顫三大類：①陣發(fā)性房顫：患者有2次或2次以上房顫發(fā)作,但每次能自行終止或借助藥物終止,該類患者的房顫發(fā)作時(shí)程往往較短,一般在7天以內(nèi),多數(shù)情況下不超過24小時(shí),藥物治療作用好；②持續(xù)性房顫：房顫反復(fù)發(fā)作通常超過1周,不能自行終止,需借助藥物治療或非藥物治療手段；③永久性房顫：指房顫發(fā)作時(shí)間較長(zhǎng),通常超過1年,這類房顫藥物治療效果差,行非藥物轉(zhuǎn)復(fù)治療,轉(zhuǎn)復(fù)成功率也比較低,極易復(fù)發(fā)。正確識(shí)別房顫的類型及深刻地闡明房顫發(fā)病機(jī)制有利于制定合適的臨床治療方案,房顫的治療有3個(gè)方面：血栓栓塞的預(yù)防、心室率的控制、竇性心律的轉(zhuǎn)復(fù)并長(zhǎng)期維持,其中竇性心律的轉(zhuǎn)復(fù)是房顫治療的最終目標(biāo)。治療方法主要包括藥物治療和非藥物治療兩大類。陣發(fā)性房顫者,有時(shí)可自行轉(zhuǎn)復(fù),若無特殊不適,可不予處理,若房顫反復(fù)發(fā)作,可適當(dāng)予以藥物治療,持續(xù)性房顫患者,需藥物治療,若療效差,還需借助非藥物手段,永久性房顫患者竇性轉(zhuǎn)復(fù)療效差,主要治療方法為控制心室率及預(yù)防血栓形成,復(fù)律治療效果差。外科手術(shù)治療房顫屬房顫治療中的復(fù)律治療,是徹底治愈房顫的方法,手術(shù)治療方法主要是Cox開創(chuàng)的迷宮手術(shù),這種術(shù)式將左、右心耳、上下腔靜脈、肺靜脈、冠狀竇開口等處的心房肌通過切割、縫合隔離成多個(gè)電絕緣的區(qū)域,借以打斷維持房顫的折返,治愈房顫,其手術(shù)成功率達(dá)到90%,因手術(shù)切口眾多猶如迷宮,故被稱為迷宮手術(shù),迷宮手術(shù)是外科治療房顫的金標(biāo)準(zhǔn)。但手術(shù)過程復(fù)雜,手術(shù)時(shí)間長(zhǎng),并發(fā)癥多,對(duì)術(shù)者要求高,限制了其應(yīng)用,隨著對(duì)房顫的進(jìn)一步深入研究及新型能源的開發(fā),改良術(shù)式逐漸取代了經(jīng)典術(shù)式,射頻、冷凍、微波、激光、超聲均有望用作房顫治療中代替?zhèn)鹘y(tǒng)切縫技術(shù)的能源,而射頻消融裝置臨床運(yùn)用時(shí)間長(zhǎng),操作簡(jiǎn)單方便,手術(shù)費(fèi)用相對(duì)較低,且對(duì)心臟副損傷小,術(shù)后竇性轉(zhuǎn)復(fù)率高,所以在眾多改良新型技術(shù)中射頻消融運(yùn)用最為廣泛,也是最有應(yīng)用前景的一種新型技術(shù)。 目的： 觀察心臟瓣膜置換(或瓣膜成形)術(shù)中同期行雙極射頻消融術(shù)治療房顫的近、中期臨床療效,并分析影響術(shù)后竇性轉(zhuǎn)復(fù)率的多元因素。 臨床資料： 廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院心臟外科中心于2007年4月至2013年5月收住經(jīng)心臟多普勒超聲和心電圖確診為心臟瓣膜病合并心房纖維性顫患者76例,其中男24例,女52例,年齡25-65歲,平均年齡(52.66±9.55)歲,房顫病史3-120月,平均(45.23±19.76)月,體重36-75kg,平均(50.14±7.28)kg。入院時(shí)主要癥狀有體力下降,活動(dòng)后勞累、氣促、胸悶、咳嗽、心悸,夜間陣發(fā)性呼吸困難,雙下肢反復(fù)水腫等。完善胸片、心臟超聲及心電圖等儀器及各項(xiàng)化驗(yàn)檢查,50歲以上患者常規(guī)行冠狀動(dòng)脈造影檢查,排查其他系統(tǒng)疾病,排除手術(shù)禁忌并完成術(shù)前各項(xiàng)告知。76名患者心功能(NYHA)分級(jí)：Ⅱ級(jí)8例,Ⅲ級(jí)60例,Ⅳ級(jí)8例；手術(shù)前心臟彩超檢測(cè)EF值34-85%,平均62.77±8.92%。疾病分類：主動(dòng)脈瓣及二尖瓣雙瓣膜疾病12例,單純二尖瓣疾病62例,二尖瓣疾病合并冠心病2例；手術(shù)后出院前、術(shù)后1或3個(gè)月、6個(gè)月及每年行心臟超聲及心電圖檢查并與術(shù)前進(jìn)行對(duì)比研究。 手術(shù)方法： 所有病例均采用全身復(fù)合麻醉,胸骨正中切口顯露心臟,肝素化后常規(guī)升主動(dòng)脈、上、下腔靜脈插管,建立體外循環(huán)。分別阻斷上下腔靜脈,游離右側(cè)肺靜脈行肺靜脈口雙極射頻環(huán)狀消融(若存在左房血栓則心臟停跳后進(jìn)行),體溫降至30℃左右阻斷升主動(dòng)脈,冷血停搏液灌注心臟(若有中度以上主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全,則橫向切開升主動(dòng)脈,從左右冠狀動(dòng)脈開口直接灌注),切開右心房,冰屑心外降溫保護(hù)心肌,從右肺靜脈與左房交界處切口留置左房?jī)?nèi)吸引管行左心引流；沿房間隔中部縱行切開房間隔顯露左房?jī)?nèi)部,探查有無血栓,有血栓者首先清除血栓,然后使用雙極射頻消融裝置行消融手術(shù),路線、范圍及程度嚴(yán)格確切,具體消融順序及徑路為：右側(cè)肺靜脈環(huán)狀消融—左側(cè)肺靜脈環(huán)狀消融—左心耳切除—左心耳至左側(cè)上、下肺靜脈口消融—左房后壁,左、右側(cè)肺靜脈消融環(huán)的連線交叉消融—左心耳、右下肺靜脈至二尖瓣環(huán)的連線消融—右房界嵴消融—下腔靜脈口消融—冠狀靜脈竇至三尖瓣環(huán)消融,要求：消融程度確切、消融范圍準(zhǔn)確,避免損傷左心房。然后根據(jù)探查情況,行瓣膜置換或成形術(shù),瓣膜置換方法均為褥式縫合,3例置換生物瓣,66例置換機(jī)械瓣膜,二尖瓣成形7例,應(yīng)用后瓣部分切除、腱索縮短、瓣環(huán)環(huán)縮等技術(shù)成形病變瓣膜；左心房擴(kuò)大明顯者行部分左心房折疊術(shù),縫合心臟各切口,排氣,心臟復(fù)跳后常規(guī)復(fù)溫、停體外循環(huán)、止血等步驟,術(shù)后縫置2根心外膜臨時(shí)起搏導(dǎo)線。 術(shù)后處理： 術(shù)后監(jiān)測(cè)心率、血壓、中心靜脈壓、神志、每小時(shí)尿量等生命體征,常規(guī)呼吸機(jī)輔助呼吸12-72小時(shí),靜脈泵入鹽酸腎上腺素(0.03-0.08ug/kg.min)、多巴胺(3-8ug/kg.min)、多巴酚丁胺、異丙腎上腺素(0.03-0.1ug/kg.min)、硝酸甘油等藥物改善心功能維持、循環(huán)穩(wěn)定,根據(jù)動(dòng)脈血?dú)饧案黜?xiàng)化驗(yàn)結(jié)果維持電解質(zhì)平衡及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定；術(shù)后早期維持心率90-110次／分(藥物維持不滿意時(shí)可啟用臨時(shí)心臟起搏器),常規(guī)低分子肝素抗凝治療,2日后口服華法林重疊過渡預(yù)防瓣膜血栓形成。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用胺碘酮20-30mg/h靜脈維持竇性心律,拔除氣管插管后改為口服胺碘酮片200mg,3/日,1周后減為200mg,2/日,再1周后減為200mg,1/日,根據(jù)心律、心率情況術(shù)后維持3-6個(gè)月,出院后常規(guī)短期口服強(qiáng)心、利尿等治療。 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法： 采用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)表示,計(jì)數(shù)資料組間比較采用X2檢驗(yàn),計(jì)量資料均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示(x±s),采用t檢驗(yàn)或近似t檢驗(yàn),選取檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05. 結(jié)果： 1.76例患者中主動(dòng)脈瓣置換+二尖瓣置換+射頻消融術(shù)12例,二尖瓣置換+射頻消融術(shù)55例,二尖瓣置換+冠狀動(dòng)脈旁路移植+射頻消融術(shù)2例,二尖瓣成形+射頻消融術(shù)7例,無圍手術(shù)期死亡,均康復(fù)出院。體外循環(huán)時(shí)間90-175min,主動(dòng)脈阻閉時(shí)間50-120min,射頻消融時(shí)間20-30min,出院時(shí)56例為竇性心率,竇性轉(zhuǎn)復(fù)率為73.68%(56/76),2013年6月24日至2013年8月26日間對(duì)76例患者進(jìn)行電話隨訪,隨訪時(shí)間3月～62月,平均24.98±21.32月,收集復(fù)查心電圖及心臟超聲資料,有效隨訪人數(shù)73人,失訪3人,心電圖竇性者61人,房顫者12人,竇性維持率為83.56%(61/73),現(xiàn)心悸、氣促等心功能不全癥狀明顯改善,術(shù)后心功能：Ⅰ級(jí)18人,Ⅱ級(jí)55人,Ⅲ級(jí)0人,Ⅳ級(jí)0人。 2.出院時(shí)竇性轉(zhuǎn)復(fù)組(56例)術(shù)前左心房?jī)?nèi)徑54.88±14.00mm,房顫組(20例)術(shù)前左房67.15±12.93mm,兩組比較有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P0.05)；將兩組左房?jī)?nèi)徑以60mm為界分組,發(fā)現(xiàn)左房?jī)?nèi)徑≥60mm組(32例)與60mm組(44例)的竇性轉(zhuǎn)復(fù)率有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P0.05)。隨訪時(shí)竇性轉(zhuǎn)復(fù)組(61例)術(shù)前左心房?jī)?nèi)徑55.43±13.95mm,房顫組(12例)術(shù)前左房72.17±13.16mm,兩組比較有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P0.05),將兩組左房?jī)?nèi)徑以60mm為界分組,發(fā)現(xiàn)左房?jī)?nèi)徑≥60mm組(30例)與60mm組(43例)的竇性轉(zhuǎn)復(fù)率有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(PO.05),竇性轉(zhuǎn)復(fù)組隨訪竇性維持組(61例)術(shù)前左房?jī)?nèi)徑55.43±13.95mm,隨訪時(shí)左房?jī)?nèi)徑為47.03±10.65mm,前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05),隨訪房顫組(12例)術(shù)前左房?jī)?nèi)徑72.17±13.16mm,隨訪時(shí)左房?jī)?nèi)徑為69.19±12.54mm,前后差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(PO.05)。 3.出院時(shí)竇性轉(zhuǎn)復(fù)組(56例)年齡50.77±9.08歲,房顫組年齡(20例)57.95±7.01歲,兩組比較有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P0.05),以55歲為界,≥55歲組(40例)與55歲組(36例)竇性轉(zhuǎn)復(fù)率有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P0.05)。隨訪時(shí)候竇性轉(zhuǎn)復(fù)組(61例)年齡51.75±8.53歲,房顫組(12例)年齡58.42±6.88歲,兩組比較有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P0.05),以55歲為界,≥55歲組(40例)與55歲組(33例)竇性轉(zhuǎn)復(fù)率有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P0.05)。隨訪時(shí)手術(shù)時(shí)間≥24月組(35例)竇性轉(zhuǎn)復(fù)率為94.29%(33/35),手術(shù)時(shí)間24月組(38例),竇性轉(zhuǎn)復(fù)率為73.68%(28/38),兩者比較有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P0.05)。 4.竇性轉(zhuǎn)復(fù)率心功能Ⅱ級(jí)組100%(8/8),Ⅲ級(jí)組76.67%(46/60),Ⅳ級(jí)組25%(2/8)：Ⅱ級(jí)組與Ⅳ級(jí)組,Ⅲ級(jí)組與Ⅳ級(jí)組比較有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)(P0.05)。出院時(shí)EF值≥50%組(66例)竇性轉(zhuǎn)復(fù)率為78.79%(52/66),EF值50%組(10例)竇性轉(zhuǎn)復(fù)率為40%(4/10),二者比較有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P0.05)。 5.竇性轉(zhuǎn)復(fù)率主動(dòng)脈瓣+二尖瓣置換組75.00%(9/12),二尖瓣置換組73.68%(42/57),二尖瓣成形組71.43%(5/7),各組別間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(PO.05)。男性組(24例)竇性轉(zhuǎn)復(fù)率為66.67%(16/24),女性組(52例)竇性轉(zhuǎn)復(fù)率為76.92%(40/52),兩組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(PO.05)。 6.出院后有39人口服抗心律失常藥物胺碘酮半年左右,34人出院后未服用,服用抗心律失常藥物組竇性轉(zhuǎn)復(fù)率為92.31%(36/39),未服用抗心律失常藥物組竇性轉(zhuǎn)復(fù)率73.53%(25/34),兩者比較有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P0.05)。 結(jié)論： 1.心臟瓣膜病合并房顫患者行瓣膜置換(成形、冠脈搭橋術(shù))+同期雙極射頻消融術(shù)治療房顫,竇性轉(zhuǎn)復(fù)率高,隨訪時(shí)竇性維持率高,可治愈房顫,方法安全、簡(jiǎn)便、有效,明顯改善心臟功能,提高患者生活質(zhì)量。 2.左房大小與房顫射頻消融術(shù)療效密切相關(guān),左房越大,療效越差,術(shù)前左房?jī)?nèi)徑60mm者,術(shù)后竇性轉(zhuǎn)復(fù)率及竇性維持率高,左房?jī)?nèi)徑≥60mm者,療效差,而射頻消融術(shù)成功后,能明顯減小擴(kuò)大的左房。 3.患者年齡與房顫射頻消融術(shù)療效關(guān)系密切,年齡越大,術(shù)后竇性轉(zhuǎn)復(fù)率越低,年齡55歲者,術(shù)后竇性轉(zhuǎn)復(fù)率及隨訪竇性維持率高,而年齡≥55歲者,術(shù)后療效差,竇性轉(zhuǎn)復(fù)率低。手術(shù)時(shí)間≥24月者較手術(shù)時(shí)間24月者療效要好。 4.術(shù)前心功能與房顫射頻消融術(shù)療效密切相關(guān),心功能Ⅱ級(jí)和Ⅲ級(jí)者術(shù)后療效好,Ⅳ級(jí)者術(shù)后房顫易復(fù)發(fā),EF值≥50%者竇性轉(zhuǎn)復(fù)率較EF值50%者高；瓣膜手術(shù)+竇性心律明顯改善心功能。 5.射頻消融路線、范圍及程度嚴(yán)格確切,操作到位是保證術(shù)后竇性轉(zhuǎn)復(fù)療效的關(guān)鍵；術(shù)后加強(qiáng)改善心功能治療、聯(lián)合藥物復(fù)律是維持竇性心律重要治療環(huán)節(jié)。 6.影響射頻消融竇性轉(zhuǎn)復(fù)率的多元因素還需多中心、大樣本病例的證實(shí)及長(zhǎng)期(≥10年)的隨訪觀察。
[Abstract]:......
【學(xué)位授予單位】：南方醫(yī)科大學(xué)
【學(xué)位級(jí)別】：碩士
【學(xué)位授予年份】：2014
【分類號(hào)】：R654.2

【參考文獻(xiàn)】

相關(guān)期刊論文 前4條

1 張大國(guó);劉秀倫;范壽年;劉小斌;范永峰;龔啟華;李旭;吳大慶;曾榮;謝貴華;范貴鳳;;換瓣術(shù)中單極和雙極射頻消融治療風(fēng)濕性心臟病合并心房纖顫的臨床研究[J];重慶醫(yī)學(xué);2012年11期

2 胡守軍;沈振亞;余云生;葉文學(xué);黃浩岳;;心臟瓣膜置換術(shù)同期行雙極射頻消融治療房顫的臨床應(yīng)用[J];江蘇醫(yī)藥;2012年09期

3 周自強(qiáng),胡大一,陳捷,張仁漢,李奎寶,趙秀麗;中國(guó)心房顫動(dòng)現(xiàn)狀的流行病學(xué)研究[J];中華內(nèi)科雜志;2004年07期

4 馬長(zhǎng)生,劉興鵬,劉旭,楊延宗,顏紅兵,王勇;陣發(fā)性心房顫動(dòng)局灶性消融治療后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素與預(yù)測(cè)[J];中華心律失常學(xué)雜志;2002年01期

，

本文編號(hào)：1889241