【摘要】： 【背景】乙型病毒性肝炎(以下稱乙肝)是由乙肝病毒(Hepatitis B virus,HBV)感染引起的以肝臟損害為主的傳染病,可發(fā)展成為慢性肝病、肝硬化和肝癌,是我國重要的公共衛(wèi)生問題。多年來,山東省乙肝控制工作一直采取以“新生兒乙肝疫苗(Hepatitis B vaccine,HepB)接種”為主的策略;1987年開始引入HepB,1992年開始在新生兒普及接種,但需自費接種;2002年將HepB納入兒童計劃免疫,免費為新生兒提供HepB,僅收取少量注射費用;2005年開始新生兒接種HepB完全免費。山東省還于2004年和2006年分別開展了學齡前兒童和15歲以下兒童HepB查漏補種工作,同時在成人中積極推廣使用HepB。山東省曾于1992年新生兒普種HepB初期開展了全省乙肝血清學調(diào)查,HBV流行率高達50.00%,人群慢性乙肝病毒表面抗原(Hepatitis B surface antigen,HBsAg)攜帶率為6.4%,其中兒童HBV流行率和慢性HBsAg攜帶率分別為45.63%和8.00%,此后未再開展全省大樣本調(diào)查工作。HepB的長期、廣泛使用可能對人群HBV的流行強度和流行特征產(chǎn)生影響。為了解HepB接種20年后山東省HBV血清流行病學和分子流行病學現(xiàn)狀及特征,于2006年9月開展本研究。 【研究目的】了解HepB使用20年后山東省社區(qū)人群HBV血清學指標流行率、分布特征、感染模式構(gòu)成以及青少和成人HBV感染的主要危險因素;與新生兒普種HepB初期比較,探討山東省乙肝流行病學特征的變化趨勢,對防治效果進行初步評價。了解山東省社區(qū)人群中HBV基因型、血清學業(yè)型、HBV S基因變異株和HBV隱匿性感染(Occult hepatitis B viruS infection,OBI)的流行狀況、分布特點以及病毒株的分子生物學特點,為完善乙肝控制策略提供參考。 第一部分乙型病毒性肝炎血清流行病學研究 【材料與方法】根據(jù)人群HepB免疫策略調(diào)整情況,將研究對象分為新生兒普種HepB前出生(15～59歲)、新生兒HepB自費接種時期出生(5～14歲)和HepB計劃免疫時期出生(1～4歲)3個年齡組,分別計算樣本量;通過多階段隨機抽樣在山東省12個縣(市、區(qū))隨機抽取1～59歲調(diào)查對象7601人。對所有調(diào)查對象進行問卷調(diào)查和血標本采集;使用酶聯(lián)免疫吸附試驗(Enzyme-linkedimmunosorbent assay,ELISA)方法,檢測調(diào)查對象血清HBsAg、乙肝病毒表面抗體(Antibody to HBsAg,Anti-HBs)、乙肝病毒核心抗體(Antibody to core antigen,Anti-HBc),HBsAg陽性者進一步檢測乙肝病毒e抗原(Hepatitis B e antigen,HBeAg)和乙肝病毒e抗體(Antibody to hepatitis B e antigen,Anti-HBe)。采用抽樣權(quán)重對不同地區(qū)、不同人群HepB接種率,HBsAg、Anti-HBs流行率,HBV流行率和HBV易感率進行點值估計,采用泰勒級數(shù)線性法估計率的方差,然后構(gòu)建點值估計的置信區(qū)間,通過比較置信區(qū)間進行率的統(tǒng)計學檢驗;計算調(diào)查人群和育齡期婦女中不同HBV血清學感染模式構(gòu)成比;以以上調(diào)查中青少年和成人HBV感染者為病例組,非HBV感染者為對照組,以調(diào)查問卷中HBV感染可能相關(guān)因素作為備選變量,采取成組病例對照研究方法,通過單因素和多因素非條件logistic回歸分析,篩選出HBV感染危險因素,計算各危險因素的比值比(OR值)和人群歸因危險度百分數(shù)(Population attributable risk percent,PARP)。 【結(jié)果與分析】 (1)人群HepB接種情況。山東省1～59歲人群HepB全程接種率為27.07%(95%CI=22.56%～31.59%),1～4歲人群HepB全程接種率(99.66%)顯著高于5～14歲(89.95%)和15～59歲人群(13.21%);10～14歲人群HepB全程接種率(81.22%)顯著低于10歲以下各年齡組(均＞97%)。全省1～14歲人群首針HepB(First dose of hepatitis B,HepB_1)及時接種率為65.41%(95%CI=55.56%～75.25%);1歲組HepB_1及時接種率(93.07%)顯著高于8歲以上各年齡組(＜75%),城市地區(qū)HepB_1及時接種率(86.20%)顯著高于農(nóng)村地區(qū)(61.92%);在家出生者(23.67%)顯著低于在鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(70.70%)和縣級以上醫(yī)院(75.17%)出生者。 (2)HBV血清學指標流行率和分布特征。全省1～59歲人群HBsAg流行率為3.39%(95%CI=2.51%～4.26%),15～59歲人群HBsAg流行率(3.81%)顯著高于1～4歲(0.92%)和5～14歲(1.53%)人群;東、中、西部和城鄉(xiāng)之間,以及不同性別人群之間HBsAg流行率無顯著差異;與新生兒普及HepB初期相比,1～59歲人群HBsAg流行率下降47.03%,而1～4歲和5～14歲兒童分別下降88.38%和80.95%。全省1～59歲人群Anti-HBs流行率為44.96%(95%CI=41.34%～48.57%),15～59歲人群Anti-HBs流行率(40.04%)顯著低于1～4歲(72.14%)和5～14歲(66.71%)人群;不同地區(qū)和不同性別人群Anti-HBs流行率無顯著差別;與新生兒普及HepB初期相比,1～59歲人群Anti-HBs流行率上升99.82%,1～4歲和5～14歲兒童分別上升2.97和2.44倍。全省1～59歲人群HBV流行率為24.26%(95%CI=21.94%～26.57%),15～59歲人群HBV流行率(28.46%)顯著高于1～4歲(2.18%)和5～14歲(5.18%)人群;城市地區(qū)HBV流行率(34.38%)顯著高于農(nóng)村地區(qū)(22.43%);與新生兒普及HepB初期相比,仝人群HBV流行率下降51.48%,1～4歲和5～14歲兒童分別下降94.95%和88.83%。全省1～59歲人群中HBV易感率為48.25%(95%CI=45.05%～51.46%),其中15～59歲人群HBV易感率(52.07%)顯著高于1～4歲(26.79%)和5～14歲(31.51%)人群;農(nóng)村地區(qū)人群HBV易感率(49.65%)顯著高于城市地區(qū)(40.53%)。 (3)不同HepB免疫史人群HBV流行率。有HepB免疫史人群Anti-HBs流行率(65.51%)顯著高于無免疫史(33.06%)和免疫史不詳(38.77%)人群,HBV流行率(14.34%)顯著低于無免疫史(29.96%)和免疫史不詳(27.52%)人群;未發(fā)現(xiàn)不同HepB免疫史人群HBsAg流行率存在顯著差別。在嬰兒期完成3劑次HepB的1～14歲人群中,10～14歲組人群HBV流行率(8.76%)顯著高于10歲以下人群(＜3%)。 (4)HBV血清學指標檢出模式。調(diào)查對象共檢出10種HBV血清學指標組合模式,其中第8種感染模式(即Anti-HBs單陽性)檢出率最高,占調(diào)查對象的43.69%;第10種感染模式(即乙肝血清學五項指標全陰者)次之,占調(diào)查對象的37.68%;不同年齡、HepB免疫史人群HBV血清學感染模式不同。育齡期婦女(20～49歲)中共檢出9種感染模式,其中第10種模式所占比例最高,為51.38%;其次為第7種(Anti-HBc和Anti-HBs同時陽性)和第8種模式,分別占22.34%和18.07%,以上3種模式合計占調(diào)查育齡期婦女的91.79%;第4種和第6種(即HBsAg和HBeAg雙陽性)占調(diào)查育齡期婦女的1.58%。 (5)青少年及成人HBV感染危險因素分析。15～59歲人群HBV感染的主要危險因素按照OR值大小依次為:長期一起生活的人HBAg陽性、年齡≥30歲、有針灸史、男性和乙肝疫苗接種史(為保護因素)其OR值分別為2.00,1.57,1.31,1.20,0.78;其人群歸因危險百分比(PARP)分別為2.01%、30.27%、2.43%,7.70%和6.48%。 【結(jié)論】山東省目前仍為乙肝中度流行區(qū),青少年和成人中HBV流行強度顯著高于兒童,不同地區(qū)間流行差異依然存在。與新生兒普種HepB初期相比,山東省HBV流行強度減弱,兒童時期流行高峰消失;人群特別是兒童HBV免疫水平明顯提高,山東省實施以“新生兒HepB接種”為主的乙肝控制策略取得了顯著成效。目前山東省社區(qū)人群特別是成人中仍有大量HBV易感人群,應進一步加強乙肝控制工作。 【創(chuàng)新點】首次對山東省HepB使用20年后乙肝血清學流行狀況開展全省范圍大樣本研究。研究內(nèi)容系統(tǒng)全面,設(shè)計實施科學嚴謹,分析方法具有創(chuàng)新,研究結(jié)論翔實可靠,為進一步加強山東省乙肝控制工作提供了科學的依據(jù)。 第二部分乙型病毒性肝炎分子流行病學研究 【材料與方法】從本研究第一部分乙肝血清學研究保留的HBsAg陽性血清標本中提取總核酸(DNA),采取巢氏聚合酶鏈反應(Nested polymerase chainreaction,Nested-PCR)方法擴增HBV S基因區(qū),對擴增產(chǎn)物進行雙向測序;用BioEdit Sequence Alignment Editor software 5.0.9軟件進行核苷酸序列排列;用MEGA 3.1軟件按照鄰接法(Neighbor-joining)構(gòu)建系統(tǒng)發(fā)生樹(Phylogenetictree),在進化樹上靠近的標準株基因型即為該標本病毒株的基因型。使用MEGA3.1軟件將核苷酸序列翻譯成氨基酸聯(lián)排序列并進行序列比較,根據(jù)S基因中122位、160位、127位、134位、159位、177位和178位氨基酸種類確定HBV血清學亞型,通過氨基酸序列比較確定S基因變異位點。計算不同地區(qū)和人群各HBV基因型和血清型的構(gòu)成比;分析HBV S基因變異株變異位點、變異形式和檢出率;利用χ~2檢驗或Fisher's精確概率法,對不同地區(qū)、不同年齡、性別、HepB免疫史和血清學感染模式人群“α”抗原決定簇變異株檢出率的差異進行統(tǒng)計學檢驗。按照系統(tǒng)抽樣方法,從HBV血清學研究保留的HBsAg陰性血清標本中隨機抽取485份,提取總DNA,使用Nested-PCR方法擴增HBV S基因和C基因,兩次擴增兩基因均為陽性者確定為OBI;利用以上相同方法確定OBI病毒株的基因型、血清型和S基因、C基因變異情況;計算不同地區(qū)、不同年齡、性別和血清學感染模式人群OBI檢出率,利用χ~2檢驗或Fisher's精確概率法對OBI檢出率差異進行統(tǒng)計學檢驗。 【結(jié)果與分析】 (1)基因型和血清型分布。對102份HBsAg陽性血清標本進行了基因型、血清學亞型和HBV S基因變異的檢測。檢出B型和C型兩種基因型,其中99.02%(101/102)為C基因型且全部為C2亞型,僅1株為B基因型B2亞型;檢出adrq+、adw2和ayr 3種血清型,其中adrq+型占96.08%(98/102),adw2型占2.94%(3/102),ayr型占0.98%(1/102);3株adw2血清型和1株ayr血清型毒株均來自山東省中部地區(qū)。 (2)S基因變異株流行情況。102株HBV中共檢出15株“α”抗原決定簇變異株病毒,變異株檢出率為14.70%(15/102);檢出11個“α”抗原決定簇aa位點的13種突變形式,其中9種突變形式既往有文獻報道,包括I126S、I126N、P127T、Q129L、G130R、M133T、F134S、P142S和G145R;4種突變形式既往未見文獻報道,包括P135S、P135L、C137L和S143T;15株“α”抗原決定簇變異病毒株除4株發(fā)生I126S變異,各有2株發(fā)生P127T變異和G145R變異外,其余變異形式均僅在1株病毒中檢出;不同地區(qū)和不同年齡、性別、HepB免疫史人群間“α”抗原決定簇變異株檢出率均無顯著性差異。102株病毒中,43.14%被檢測出前S區(qū)變異,21.57%發(fā)生在前S1區(qū),15.69%(16/102)發(fā)生在前S2區(qū),5.88%同時發(fā)生在前S1和前S2區(qū);尤以前S1區(qū)的前端突變較為集中。 (3)隱匿性乙肝病毒感染(OBI)檢出率及分布情況。485份HBsAg陰性標本中4份檢出OBI,檢出率為0.82%;不同HBV血清學指標人群中OBI的檢出率有顯著差別。OBI毒株均為C基因型、adrq+血清學亞型;2例(0.41%)出現(xiàn)“α”抗原決定簇變異(1例為G145R突變,1例為S143T突變),2例出現(xiàn)“α”抗原決定簇以外突變(均為T47K突變)。 【結(jié)論】山東省社區(qū)人群中HBV以C型基因、adrq+血清型為主;少量的adw2和ayr血清型主要集中在中部地區(qū);社區(qū)人群中HBV S基因變異株的發(fā)生率較低,變異位點比較分散,野毒株仍是優(yōu)勢毒株;aa126點是HBV“α”抗原決定簇最常見的變異位點。山東省社區(qū)人群中OBI檢出率較低;其檢出率與HBV血清學感染指標有關(guān)。 【創(chuàng)新點】本研究首次從無癥狀HBV攜帶者中證實C基因型和adrq+血清型在山東省HBV流行的優(yōu)勢地位。在國內(nèi)首次從有代表性的社區(qū)人群中對S基因變異株特別是“α”抗原決定簇變異株的流行率、分布特征和分子生物學特點進行研究,發(fā)現(xiàn)了4種新的“α”抗原決定簇變異形式。本研究是國內(nèi)近20年來首次在社區(qū)人群中開展的OBI流行現(xiàn)狀研究。
【圖文】：

山東人學博士學位論文份，占44.66%;156份標本(75.73%)經(jīng)Nested-PCR擴增，其產(chǎn)物在瓊脂糖電泳圖譜土顯示出1100bp左右的條帶(見圖2一1)。圖2一 1HBVS基因PCR產(chǎn)物的瓊脂糖電泳圖譜Marker:為 Z000bPladder分子量標準。1.樣本 12.HZo3樣本 24.}毋陜對照1.1.25基因序列測定將156份Nested一PCR擴增陽性產(chǎn)物中的102份進行測序(其余54份因產(chǎn)物量太低無法滿足測序要求)，測序結(jié)果見圖2一2，圖2一3。和附圖表中附件6。102份標本的測序?qū)ο笾�，l一14歲28人(占27.45%)，15一29歲20人(占19.61%)，30~44歲32人(占31.37%)，45~59歲22人(占21.57%);男性62人(占60.78%)，女性40人(占39.32%);東部地區(qū)37人(36.27%)

1株 (0.98%)與B基因型參考株聚集在同一分支上，(見圖2一4)，，結(jié)果且屬于Ba(BZ)其余101份(99.02%)均與C基因型參考株聚集同一分支上，且均為Ce(C2)基因亞型，沒有發(fā)現(xiàn)其它基因型或混合基因型。該B基因型毒株來源于l名14歲男童，居住在山東省中部地區(qū)，毒株編號為SD094。..(，《，‘沖，月.口，tJ‘田習..‘.《加33...j口二，曲日.〔口C日曰硯
【學位授予單位】：山東大學
【學位級別】：博士
【學位授予年份】：2009
【分類號】：R181.3

【引證文獻】

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本文編號：2522998