【摘要】：研究背景 乙型肝炎病毒(Hepatitis B virus, HBV)感染是一個重要的全球公共衛(wèi)生問題,尤其是在中國。我國屬于HBV高度流行地區(qū),據(jù)衛(wèi)生部報告,在我國乙肝是發(fā)病率和發(fā)病例數(shù)均為前三位的傳染病之一,并且每年大約110000人死于原發(fā)性肝癌(HCC),占全球因肝癌致死的45%,肝癌位于癌癥致死原因的第二位,其中70%至80%的肝癌發(fā)病和感染乙型肝炎病毒有關。1992年全國乙肝血清流行病學調(diào)查顯示,我國人群乙肝病毒感染率為57.6%,乙肝病毒表面抗原攜帶率為9.75%,據(jù)此推算全國有6.9億人曾感染過HBV,其中HBsAg長期攜帶者1.2億。乙型肝炎及相關疾病給患者本身以及國家?guī)砹嗣黠@的經(jīng)濟負擔,也帶來了許多社會問題,而且給病人的心理健康和家庭帶來了負面影響,造成了生活水平和生命質(zhì)量的下降。 接種乙型肝炎疫苗是目前預防乙肝病毒感染最有效手段。在過去的20多年里,我國為了減少乙肝病毒流行做出了很大努力,采取了一系列的防控措施來控制乙肝病毒的傳播,也取得了顯著的效果。至2006年,第三次全國乙肝血清流行病學調(diào)查顯示,HBsAg流行率和HBV感染率均有很大的下降,尤其是1至14歲年齡組。至2012年我國15歲以下兒童已基本完成查漏補種工作。 但是成人之間的水平傳播(如性傳播或者血液傳播)仍然是一個很嚴重的問題,尤其是未接種的青年人和育齡期婦女。2009年病毒性肝炎(主要是乙型病毒性肝炎)是發(fā)病率最高的傳染性疾病,并且發(fā)病率在2001年至2009年期間一直處于升高的趨勢。一些研究報告,發(fā)病率最高的年齡組為15-29歲和30-44歲年齡組,同時農(nóng)民是HBV新發(fā)病例的主要構成。 進一步控制乙肝的傳播需要提高這部分人群乙肝疫苗的主動接種率。對于預防保健服務,即使在免費的情況下也會存在利用率不高的現(xiàn)象,而對于乙肝疫苗,由于15歲以上人群接種屬于二類疫苗需要自付疫苗和接種服務費,所以利用率更低,尤其是收入水平較低的農(nóng)村地區(qū)。同時二類疫苗接種并沒有固定地點,個人對接種機構的選擇相對于一類疫苗具有更大的自由度。接種率的提高與有效的接種服務投遞系統(tǒng)有很大的關系。一些研究表明距離,交通費用和時間成本等接種的方便性是疫苗需求的重要影響因素。 目前國內(nèi)關于接種成本與疫苗接種服務(尤其是二類自費疫苗)的利用和需求的研究較少,多數(shù)研究集中在流行病學的調(diào)查,因此研究接種成本(價格、交通費用和時間成本)對乙肝疫苗的利用、需求和接種者選擇接種機構偏好的影響對乙肝防控具有重要意義。 本研究以個人顯示性偏好(過去利用的實際選擇)和陳述性偏好(未接種人群未來接種需求的表達)為基礎,構建個人的疫苗需求模型,具有重要的理論意義；從個人的過去利用、將來需求和接種機構偏好三個方而來分析日前農(nóng)村地區(qū)乙肝防控的形式,具有重要的現(xiàn)實意義。 研究目的 本研究的總體目標是：通過理論和實證研究,分析農(nóng)村地區(qū)成人乙肝疫苗利用和個人需求情況,探討相關影響因素,為農(nóng)村地區(qū)乙肝防控決策提供理論參考和科學依據(jù)。具體研究目的包括：構建成人乙肝疫苗個人需求的理論和實證模型；揭示目前不同特征成人的乙肝疫苗利用情況,及不能完成全程接種的危險因素；探討未接種人群的乙肝疫苗個人需求情況；分析不同特征人群對接種機構選擇的偏好；提出增加成人乙肝疫苗接種服務利用的相關政策建議。 研究方法 本研究的資料來源于項目“使用者付費對中國乙肝疫苗覆蓋率的影響程度研究”,屬于橫斷面研究。本研究主要關注點是從衛(wèi)生經(jīng)濟學角度分析直接和間接費用對農(nóng)村地區(qū)15至44歲人群乙肝疫苗利用和需求的影響,根據(jù)研究目的和調(diào)查地區(qū)的經(jīng)濟水平使用該課題中6個省和自治區(qū)的數(shù)據(jù),分別包括經(jīng)濟較發(fā)達的江蘇和山東,中等水平的黑龍江和河北,以及欠發(fā)達的海南和寧夏,共抽取9個縣,在每個縣(或者縣級市)按照與接種地點(主要是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)距離的遠、中、近抽取3個村,共27個村。在每個村莊中我們通過概率比例規(guī)模隨機抽樣和整群抽樣相結合的方法抽取住戶。最終樣本包括27個村,4297戶,9402人。 本研究基于個人健康需求構建個人疫苗需求的效用函數(shù),分析消費者不同階段的選擇行為,獲取個人乙肝疫苗的利用和需求情況。分析方法主要有描述性統(tǒng)計分析、單因素統(tǒng)計推斷、Nested Logit回歸以及非條件Logistic回歸等。 主要研究結果 (1)本研究中各個地區(qū)的乙肝疫苗接種率從15.87%到22.41%,平均為19.24%。疫苗價格、時間成本和交通費用對個人利用疫苗產(chǎn)生阻礙作用,健康狀況較好、認為感染乙肝后較嚴重、正確傳播途徑的認知個數(shù)較多和認為疫苗保護期較長者相對于對照組均有較高的接種概率,并且疫苗效力認知顯示出隨著保護時長的增加而增加的趨勢,而錯誤傳播途徑和傳染源感知并無影響。選擇接種的概率隨著年齡上升而下降,隨受教育程度提高而上升,農(nóng)民和打工者最低。全程接種率有待提高,高年齡組、無保險是不能完成全程接種的危險因素,在村級機構接種的全程接種率較低。 (2)未接種人群的需求分析中,總體來說,村衛(wèi)生室提供接種服務地區(qū)(地區(qū)A)的個人需求高于村衛(wèi)生室不能提供接種服務的地區(qū)(地區(qū)B),并且其需求容易受到補貼的影響。疫苗的價格、接種的交通費用和時間成本對個人將來的需求均有顯著影響；健康相關知識變量除了嚴重性感知外,其他因素均有顯著性影響,需求隨著個人從接種疫苗中獲得的健康期望的增加而增加；高年齡組的需求低于低年齡組；受教育程度為初中者其將來的接種需求要高于小學及以下者；職業(yè)、保險狀況和收入并無顯著性影響。 對于沒有接種過且在目前政策下將來也不打算接種的人群,當被問及如果免費提供疫苗是否愿意接種時,有54.3%的人從沒有需求轉(zhuǎn)變?yōu)橛行枨?當提供10元補貼每針時,接種的意愿上升大約10%,之后隨著補貼增加需求上升的程度不大,但是村衛(wèi)生室提供接種服務地區(qū)的個人容易受到補貼的影響而改變個人需求。 (3)在顯示性偏好(個人過去的利用情況)中是疫苗價格的影響最弱,交通費用的影響最大,而在陳述性偏好(個人未來接種需求的表達)中時間成本的影響最小,價格和交通費用的影響基本相當。 個人的健康期望相關變量,在顯示性偏好分析中,基本上較高認知水平與選擇鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和縣級疾控中心接種存在相關關系；在陳述性偏好研究中,地區(qū)A和地區(qū)B存在一定區(qū)別,地區(qū)A中高認知個體更傾向于選擇鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和縣級疾病預防控制中心接種,而地區(qū)B中高認知個體更傾向于選擇縣級醫(yī)院接種。 個人的社會人口學特征,在陳述性偏好分析中的作用并不像顯示性偏好中那樣顯著。在顯示性偏好分析中,受教育程度高者更傾向于選擇疾病預防控制中心接種,收入增加會增高個人選擇縣級醫(yī)院和村衛(wèi)生室接種的概率；而在陳述性偏好中受教育程度高者更傾向于選擇疾病預防控制中心接種,收入在地區(qū)A中會增加個人對村衛(wèi)生室選擇的概率,降低選擇縣級醫(yī)院的概率,在地區(qū)B中會增加個人對縣級醫(yī)院的選擇,降低對疾病預防控制中心的選擇,其他社會人口學特征對個人選擇機構的偏好無顯著性影響。 (4)同樣是以10元人民幣作為單位的疫苗價格和交通費用,在本研究的各個結果部分兩個變量的估計系數(shù)并不相等。在利用的分析時,地區(qū)A和地區(qū)B中交通費用均有顯著性影響；疫苗價格在地區(qū)B中對利用有顯著影響,而在地區(qū)A中沒有顯著性；同時地區(qū)B中交通費用的系數(shù)是疫苗價格系數(shù)的兩倍左右。在需求分析中二者對個人效用的影響基本相等。 在利用分析時,地區(qū)A中時間成本(1小時)的影響是交通費用的l/2左右,而在地區(qū)B中基本和價格10元的影響相等,小于交通費用的1/2；在需求分析時,兩個地區(qū)中時間成本的影響與其他兩個屬性基本相當。 結論與政策建議 目前我國農(nóng)村地區(qū)15-44歲人群的乙肝疫苗利用水平較低,危險因素有高年齡組、低受教育水平、無保險、低收入、農(nóng)民和低認知水平,同時較低的衛(wèi)生服務可及性如較高的價格和交通費用,花費較多的時間也會降低乙肝疫苗的利用水平。全程接種率有待提高,高年齡組、無保險是不能完成全程接種的危險因素,在村級機構接種的全程接種率較低。影響未接種過人群需求的主要因素有疫苗價格、交通費用和個人的健康期望相關變量。疫苗免費和提供補貼會提高接種的個人需求。接種機構的選擇偏好主要受個人對接種疫苗的健康期望的影響,個人對健康期望越高越傾向于選擇鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和疾病預防控制中心這類專業(yè)的機構進行接種。 根據(jù)上述結論,我們提出以下政策建議： (1)降低疫苗價格,對重點人群和高危人群逐步實施免費接種。 由于疫苗價格對接種服務利用和需求的影響,降低價格必然會增加疫苗接種的需求和利用,尤其是在疫苗價格降為0元時,會大幅度的提高個人的疫苗需求水平。所以對于高危人群和重點人群應該考慮在風險評估的基礎上實施免費接種。 (2)提高接種服務的可及性,合理安排接種機構,在保證質(zhì)量的前提下提供方便快捷的接種服務。 根據(jù)前面的研究,接種者在選擇接種機構時并沒有顯示出對高層級接種機構的偏好,反而更傾向于選擇鄉(xiāng)、村一級的接種機構進行接種,所有擴大鄉(xiāng)、村兩級的接種服務提供能力對提供人們利用接種服務的水平具有重要意義。 同時交通費用對個人效用的影響程度要大于疫苗的價格,故而在疫苗付費的情況下,提高接種的地理上的可及性對提供疫苗接種具有較重要的作用。 (3)加強相關知識宣傳,提高個人對接種疫苗健康收益的期望。 前面的分析可以看出,個人的健康期望相關知識總是與高的服務利用和需求相關,通過對個人的健康相關知識的宣傳教育,提高其認知水平,增加其對接種疫苗健康期望的感知,提高個人接種的效用水平,進而提高個人的接種服務需求和利用。 (4)接種機構醫(yī)務人員應加強對接種者的宣傳教育,提高接種者的依從性。 接種機構醫(yī)務人員應該對全程接種率較低的人群,如20-44歲和無保險者,重點強調(diào)接種的程序,以及不能完成全程接種對疫苗保護率的影響等知識,提高接種者的依從性。
[Abstract]:......
【學位授予單位】：山東大學
【學位級別】：博士
【學位授予年份】：2013
【分類號】：R186

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本文編號：2358019