本文選題：鉤突　切入點(diǎn)：淚囊窩　出處：《南方醫(yī)科大學(xué)》2014年博士論文

【摘要】：研究背景 上頜骨骨折是頜面外科常見損傷,多復(fù)合其他部位創(chuàng)傷,如顱腦損傷,顴骨及鼻骨、眼眶等部位骨折,也可導(dǎo)致淚小管斷離、淚囊窩和鼻淚管骨折,損傷淚道系統(tǒng)。國內(nèi)周正炎報道顴上頜體復(fù)合骨折并發(fā)淚囊炎的比例約為33%。秦興軍報道為29.35%。國外報道上頜骨骨折并發(fā)淚囊炎的比例更高,Becelli等報道,面中部骨折合并淚道損傷高達(dá)46.5%。根據(jù)Uraloglu等的研究報告,骨性鼻淚管結(jié)構(gòu)破壞的病例中,發(fā)現(xiàn)淚道阻塞病例高達(dá)68.4%,Osguthorpe等報告,鼻淚管外傷骨折在淚道疾病中占17%-21%。這類患者就診時往往伴有全身其它臟器的損傷,而淚道損傷早期僅出現(xiàn)淚溢,不易引起醫(yī)生重視,很多患者都是在全身病情穩(wěn)定后出現(xiàn)了淚點(diǎn)溢膿,淚囊區(qū)腫痛等后期癥狀后才注意到淚道損傷的存在。而且,在淚道損傷早期作出準(zhǔn)確診斷也并非易事,所以漏診或延誤診斷的病例不在少數(shù)。 面中部骨折損傷后早期如出現(xiàn)溢淚,或后期出現(xiàn)內(nèi)眥溢膿等癥狀,往往提示有淚道損傷的可能。診斷性淚囊沖洗是診斷淚道阻塞較簡易的方法,淚道探通也可初步判定淚道的阻塞部位、程度、性質(zhì),但需掌握一定的操作技巧,否則有可能形成假道,而且也不能客觀地將病變部位顯示在圖片上。近年來,不同的影像技術(shù)也可以用來診斷和評估淚道系統(tǒng)的改變：淚道碘油造影對淚囊大小及形態(tài)能很好顯影,曾作為淚囊鼻腔吻合術(shù)前評價淚囊情況的首選檢查。Hansen等報道淚小管阻塞時,其成功率為45.5%,而在非淚小管處,成功率為91.7%。為了便于術(shù)中定位,淚囊碘油造影前,可置不透光小金屬片于中鼻甲前緣根部(中鼻甲腋)作標(biāo)定物,根據(jù)所攝淚囊正、側(cè)位X線片上標(biāo)定物與淚囊的關(guān)系確定淚囊在鼻腔外側(cè)壁的投影位置,但終因不能多平面立體顯示淚道周圍結(jié)構(gòu)及阻塞,在指導(dǎo)臨床治療方面略顯不足。淚道MR能清晰顯示淚道引流系統(tǒng)的解剖位置、病變的形態(tài)及周圍組織的關(guān)系,而且能從不同方向觀察病變,有利于病變準(zhǔn)確定位、診斷和鑒別診斷,并具有無創(chuàng)傷性的優(yōu)點(diǎn),而且可以在不接觸放射線以及造影劑的情況下進(jìn)行淚道系統(tǒng)管道的顯示,但MR不能顯示淚囊周圍的骨性解剖結(jié)構(gòu)以及穩(wěn)定顯示小的管道結(jié)構(gòu)。CT在顯示骨性解剖方面具有優(yōu)勢,能清晰顯示淚囊窩的骨性解剖標(biāo)志,但不易清晰顯示微小且不在同一平面的淚道系統(tǒng)。近年來報道的淚道造影CT結(jié)合薄層CT掃描與淚道造影的優(yōu)勢,能清晰顯示淚道系統(tǒng)及其與周圍解剖的關(guān)系,掃描后在同步工作站進(jìn)行多平面重建、曲面重建、三維重建等能從不同平面、不同角度對淚道系統(tǒng)進(jìn)行立體顯示,有利于淚道損傷的早期診斷及指導(dǎo)治療。此法在慢性淚囊炎患者的診斷中已有見報道,應(yīng)用于上頜骨骨折合并淚道損傷的診斷應(yīng)更具價值,但鮮見報道。其意義在于可以同時顯示上頜骨、淚道的骨折移位情況及淚道損傷阻塞情況,通過曲面重建可以對本不在同一平面的淚道系統(tǒng)在同一平面顯示,加之造影劑的對比,可以直觀顯示淚道阻塞的部位與骨折的關(guān)系。用三維重建方法還可以較完整地顯示出手術(shù)途徑,各種結(jié)構(gòu)的形態(tài)、位置和毗鄰關(guān)系,并且可任意交換角度觀察,供醫(yī)生診斷參考,并可用于手術(shù)設(shè)計和模擬手術(shù)訓(xùn)練。 對于慢性淚道阻塞目前有很多微創(chuàng)治療方法,如淚道探通、激光治療、高頻淚道成形治療、淚道支架或人工淚管等等。其中激光淚道再通術(shù)具有操作簡便,組織損傷小,局部反應(yīng)輕,創(chuàng)面愈合快,不破壞淚道正常結(jié)構(gòu),顏面不遺留瘢痕,尤其對于慢性淚囊炎、單純性鼻淚管阻塞患者療效較好,但有報道對于面中部骨折合并淚道損傷的治療效果欠佳。鼻淚管逆行置管則具有手術(shù)操作簡單、安全,手術(shù)無切口,不需造骨孔的特點(diǎn),特別適用于年老體弱伴有高血壓、糖尿病、出血傾向等全身疾病的患者,有報道其治愈率可達(dá)94%,與淚囊鼻腔吻合術(shù)相仿。但與傳統(tǒng)慢性淚道阻塞的患者不同的是：在創(chuàng)傷性面中部骨折移位時,可能出現(xiàn)淚道系統(tǒng)的扭曲、骨折片嵌頓,導(dǎo)致以上這些方法都無法實施,有時只能選擇淚囊鼻腔吻合術(shù)甚至淚囊摘除術(shù)。對于創(chuàng)傷性淚道損傷的治療的大宗病例報道不多,而且也一直存在爭議。有學(xué)者主張應(yīng)早期進(jìn)行治療(如淚道沖洗、淚道探通、淚道置管等)可以防止以后可能出現(xiàn)的淚通狹窄、梗阻。國內(nèi)秦興軍等回顧分析27例上頜骨骨折合并淚道損傷的臨床資料,按治療時間分兩組。結(jié)果顯示：10d以內(nèi)組16例經(jīng)治療,15例淚道通暢,而10d以后組11例經(jīng)治療,5例淚道通暢,顯示病程較短者療效更好。但也有學(xué)者認(rèn)為,創(chuàng)傷后早期出現(xiàn)的溢淚可能是由于局部的水腫壓迫引起,不宜進(jìn)行過多的干預(yù)治療,認(rèn)為相當(dāng)一部分患者的淚道系統(tǒng)癥狀在經(jīng)過一段時間的隨訪后可自行消失,只有癥狀持續(xù)3-6個月才考慮行鼻腔淚囊成形術(shù)。對于上頜骨骨折伴鼻淚管損傷患者治療方式的選擇可供借鑒的經(jīng)驗也不多,周振德等主張：病情較輕的可行淚道沖洗、淚道探通治療,對淚道沖冼或探通失敗者,多主張行淚囊鼻腔吻合術(shù)。段宗華等報告了24例上頜骨骨折合并淚道損傷的患者的治療情況,隨訪半年治愈21例,好轉(zhuǎn)1例,治療方法包括藥物治療,沖洗淚道、淚道置管,淚小管吻合,鼻腔淚囊吻合術(shù)等。孔屹等對64例患者行淚囊鼻腔吻合術(shù),61例術(shù)后效果良好,淚道沖洗通暢,4例復(fù)發(fā)患者接受了淚囊摘除術(shù),其中之前15例曾于外院行淚道激光治療,均未成功。在實施淚囊鼻腔吻合術(shù)時,上頜骨骨折合并淚道損傷的病例也比一般慢性淚道阻塞操作難度更大,由于淚囊窩骨折移位,淚囊偏移,可導(dǎo)致術(shù)中定位和顯露淚囊更加困難,稍有不慎容易導(dǎo)致紙樣板的損傷,眶內(nèi)容溢出,影響操作并增加眶內(nèi)感染的風(fēng)險。 綜上所述,創(chuàng)傷性淚道損傷具有發(fā)病率高、早期確診困難、治療難度大的特點(diǎn),且在治療時機(jī)選擇上也存在爭議�；谶@些原因,本文旨在對創(chuàng)傷性淚道損傷的發(fā)病機(jī)制、診斷方法、治療方式及時機(jī)選擇上從以下幾個方面進(jìn)行一定的探索： 第一章(上頜骨創(chuàng)傷致淚道損傷有限元分析)：基于正常成年人的DICOM格式CT數(shù)據(jù),通過Mimics，Hypermesh和ABAQUS等軟件快速建立顱上頜三維有限元模型。并在模型上模擬前頜鼻底、顴骨、鼻背意外著地撞傷的情形,觀察上頜骨額突(淚道區(qū)域)、顴額縫、上頜竇前外側(cè)壁等處的應(yīng)力及位移情況,為上頜骨創(chuàng)傷淚道損傷的發(fā)生提供生物力學(xué)分析依據(jù)。結(jié)果發(fā)現(xiàn),來源于上頜骨等其它部位創(chuàng)傷的應(yīng)力傳導(dǎo),在上頜骨額突處都有較大的應(yīng)力集中,加之此處骨連接緊密,骨質(zhì)較薄,可能是骨折容易發(fā)生的原因。 第二章(上頜骨淚囊窩CT解剖及其在淚囊鼻腔吻合中的意義)：由于淚道損傷很多時侯需要選擇行淚囊鼻腔吻合術(shù),手術(shù)的關(guān)鍵是準(zhǔn)確定位并顯露淚囊,而常規(guī)的依中鼻甲腋定位開放淚囊的方法因此處骨質(zhì)較厚,操作不便,特別是在淚囊窩骨折移位情況下定位開放淚囊窩更加困難,并發(fā)癥增多。為了探索一種更為方便、有效而且微創(chuàng)的暴露淚囊的方法,本文通過80例鼻竇薄層CT掃描的影像資料,對經(jīng)鼻淚囊鼻腔吻合術(shù)相關(guān)淚囊窩應(yīng)用解剖進(jìn)一步研究。分析鉤突與淚骨、淚囊窩的影像解剖關(guān)系,發(fā)現(xiàn)淚囊窩前上部骨質(zhì)較厚,后下部骨質(zhì)菲薄。而且在淚囊窩下部,鉤突往往位于淚囊窩后方,往上逐漸靠前,于中部連接于淚骨或上頜骨額突,上部連接于中鼻甲外側(cè)或眶紙板上。從而提出從淚囊窩下端、鉤突前方淚骨入路顯露打開淚囊窩行淚囊鼻腔吻術(shù)的手術(shù)入路,為鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)提供解剖學(xué)指導(dǎo)。 第三章(創(chuàng)傷性淚道損傷的淚道造影CT重建與手術(shù)治療觀察)：鑒于目前對創(chuàng)傷性淚道損傷治療方式與治療時機(jī)的文獻(xiàn)報道不足,而且存在保守治療與手術(shù)治療之間的爭議,本文回顧性分析我院28例創(chuàng)傷性淚道損傷患者淚道造影CT資料及手術(shù)方式、術(shù)后療效等資料,以探討創(chuàng)傷性淚道損傷治療方式與時機(jī)的選擇。在淚道造影薄層CT掃描的基礎(chǔ)上進(jìn)行多平面重建、淚道曲面重建、最大密度投影、三維重建等,以評價淚道造影CT重建技術(shù)對創(chuàng)傷性淚道損傷的診斷價值。在手術(shù)方式選擇上,提出淚道減壓用于淚囊、鼻淚管骨折引起淚道壓迫阻塞患者的早期治療,可為淚小管置管、鼻淚管置管等微創(chuàng)治療創(chuàng)造條件,有助于創(chuàng)傷性淚道損傷的早期治療與康復(fù),對于延期治療的患者行鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊吻合術(shù),在術(shù)中進(jìn)一步驗證前文所述經(jīng)淚囊窩后下部淚骨入路于鉤突前方開放淚囊窩的可行性。并進(jìn)行一年以上隨訪觀察,評估治療效果以探討手術(shù)時機(jī)的選擇。 第一章上頜骨創(chuàng)傷致淚道損傷有限元分析 目的： 在臨床上我們碰到的創(chuàng)傷性淚道損傷的病例中,來源于交通意外的占多數(shù)。常因鼻背、顴弓、前頜鼻底等突出位置著地,導(dǎo)致鼻背的粉碎性骨折、顴額縫、顴弓及上頜竇前外側(cè)壁等處的骨折。淚道區(qū)域并非創(chuàng)傷的直接受力位置,可能是來源于上頜骨其它部位創(chuàng)傷的應(yīng)力傳導(dǎo),加之此處骨連接緊密,骨質(zhì)較薄,所以骨折容易發(fā)生。本文基于DICOM格式CT數(shù)據(jù),利用Mimics軟件,對上頜骨骨性結(jié)構(gòu)進(jìn)行三維重建,建立數(shù)字虛擬模型,進(jìn)而建立上頜骨創(chuàng)傷淚道骨折有限元模型,為上頜骨創(chuàng)傷淚道骨折提供生物力學(xué)分析依據(jù)。 方法： 1.研究對象： 健康男性志愿者一名,25歲,身高168cm,體重60kg。 2.設(shè)備： Philips/Brilliance64排螺旋CT一臺, 聯(lián)想ThinkPad X230i筆記本電腦一臺, 軟件環(huán)境：Mimics10.01, Hypermesh和ABAQUS 3.CT掃描參數(shù)設(shè)定及掃描方法： 采用Phillip64排螺旋CT進(jìn)行橫斷面數(shù)據(jù)采集。掃描參數(shù)為：140kV,250mAs,準(zhǔn)直器寬度(collimation)64mm×0.625mm,螺距(pitch)0.5,重建層厚(width)0.8mm,旋轉(zhuǎn)掃描時間0.33s。掃描范圍均從頭頂至下頜,掃描時間約2-4s。獲得層厚0.8mm的橫斷面圖像。 4.有限元分析方法： 將多排螺旋CT掃描圖像的DICOM數(shù)據(jù)導(dǎo)入Mimics10.1(比利時,Materialise公司),對模型進(jìn)行修飾,去除一些無意義的雜點(diǎn),減少噪聲,建立上頜骨三維表面模型,然后以STL三角面片格式導(dǎo)出網(wǎng)格,輸入至hypermesh前處理軟件。由三角面片網(wǎng)格生成四面體網(wǎng)格。最后,將網(wǎng)格導(dǎo)入到有限元軟件ABAQUS中進(jìn)行有限元計算。假定材料力學(xué)特性為非均質(zhì)、連續(xù)和各向同性的彈性材料。設(shè)定皮質(zhì)骨的彈性模量為13.7GPa,泊松比為0.3；松質(zhì)骨的彈性模量為1.37GPa,泊松比為0.3；牙齒的彈性模量為18.6GPa,泊松比為0.31。求解方法：將所研究的彈性物體離散為有限個單元,選擇單元位移函數(shù)建立單元剛度矩陣以及整體剛度矩陣,引入邊界條件和求解方程式,獲得所有節(jié)點(diǎn)的位移分量,由節(jié)點(diǎn)位移求出各單元應(yīng)力。整個過程由計算機(jī)自動完成。邊界條件：在枕骨大孔周圍作全方位的固定約束。 模擬創(chuàng)傷撞擊數(shù)值模擬的加載：前頜鼻底加載節(jié)點(diǎn)數(shù)為40,每個節(jié)點(diǎn)分配的力為20N。力的峰值為800N,上升時間為2ms,下降時間為6ms。顴骨處加載節(jié)點(diǎn)數(shù)為50。每個節(jié)點(diǎn)分配的力為20N,力的峰值為1000N。上升時間為2ms,下降時間為6ms。鼻背處加載節(jié)點(diǎn)數(shù)為30,每個節(jié)點(diǎn)分配的力為30N,力的峰值為900N,上升時間為2ms,下降時間為6ms。 5.分析項目： 應(yīng)用Mimics、Hypermesh和ABAQUS等軟件快速建立上頜骨復(fù)合體三維有限元模型,并評價該方法的可行性,在模型上模擬鼻背、顴骨、前頜鼻底著地撞傷,觀察上頜骨額突(淚道區(qū)域)、顴額縫、上頜竇前外側(cè)壁等部位的應(yīng)力及位移情況。 結(jié)果： 1.獲得了正常上頜骨CT掃描斷層影像和數(shù)據(jù)并通過建立Mimics軟件建立上頜骨三維三角面片模型,重現(xiàn)了上頜骨的幾何外形,能夠得到上頜骨及淚囊區(qū)直觀的整體印象(圖1-1)。 2.將Mimics軟件得到的三角面片模型,導(dǎo)入到hypermesh中。生成三維實體網(wǎng)格。最后得到模型共1209357個節(jié)點(diǎn)和283701個四面體單元(圖1-2)。 3.當(dāng)前頜鼻底受撞擊時,應(yīng)力向上頜骨額突、上頜竇前外側(cè)壁、顴弓等處傳導(dǎo),在加載2ms時應(yīng)力主要集中在鼻周,在加載6ms時,可在鼻淚管區(qū)域(上頜骨額突)、顴弓、上頜竇前外側(cè)壁等處測得較大應(yīng)力及位移(圖1-3-圖1-7)。在撞擊應(yīng)力傳導(dǎo)過程中,上頜骨額突、顴額縫及上頜竇前外側(cè)壁的應(yīng)力與時間曲線,見圖1-16。上頜骨額突區(qū)最大應(yīng)力為4.03653MPa,出現(xiàn)在0.0052s。顴額縫區(qū)域最大應(yīng)力為1.8744MPa,出現(xiàn)在0.0056s。上頜竇前外側(cè)區(qū)域最大應(yīng)力為3.33138MPa,出現(xiàn)在0.0056s。最大應(yīng)力：上頜骨額突上頜竇前外側(cè)壁顴額縫。 4.當(dāng)顴骨處受撞擊時,應(yīng)力也向顴額縫、上頜骨額突及上頜竇前壁、后壁傳導(dǎo)。在2ms時最大位移主要在同側(cè)顴額縫、上頜骨額突及上頜竇前壁、后壁,在8ms時主要集中在上額竇前后壁并傳至對側(cè)(圖1-8-圖1-11)。在撞擊應(yīng)力傳導(dǎo)過程中,上頜骨額突、顴額縫及上頜竇前外側(cè)壁的應(yīng)力與時間曲線,見圖1-17。上頜骨額突區(qū)域最大mises應(yīng)力為6.37585MPa,出現(xiàn)在0.0068s。顴額縫區(qū)域最大應(yīng)力為4.1071MPa,出現(xiàn)在0.0072s。上頜竇前外側(cè)區(qū)域最大mises應(yīng)力為3.34868MPa,出現(xiàn)在0.0048s。各區(qū)域在mises應(yīng)力達(dá)到峰值前都經(jīng)歷一個不小的回落,然后重新上升達(dá)到峰值。最大應(yīng)力：上頜骨額突顴額縫上頜竇前外側(cè)壁。 5.當(dāng)鼻背處撞擊時,應(yīng)力沿鼻骨、上頜骨額突向周邊對稱傳導(dǎo)。2ms時主要在鼻背、眶內(nèi)壁有較大應(yīng)力,8ms時波及梨狀孔周圍及眶外側(cè)壁。2ms時最大位移集中在鼻骨、眶內(nèi)壁及上頜骨額突區(qū)域,8ms時擴(kuò)大至眶下壁、上頜竇前外側(cè)壁(圖1-12-圖1-15)。在撞擊應(yīng)力傳導(dǎo)過程中,上頜骨額突、顴額縫及上頜竇前外側(cè)壁的應(yīng)力與時間曲線,見圖1-18。上頜骨額突最大應(yīng)力為4.65828MPa,出現(xiàn)在0.0076s。顴額縫區(qū)域最大應(yīng)力為1.87941MPa,出現(xiàn)在0.0064s。上頜竇前外側(cè)區(qū)域最大mises應(yīng)力為1.82245MPa,出現(xiàn)在0.004s。各區(qū)域在mises應(yīng)力達(dá)到峰值前也經(jīng)歷一定的回落,然后重新上升達(dá)到峰值。最大應(yīng)力：上頜骨額突顴額縫上頜竇前外側(cè)壁。 結(jié)論： 1.基于CT掃描數(shù)據(jù),利用Mimics、Hypermesh和ABAQUS等軟件建立了上頜骨三維有限元模型,這種方法可行、有效,建模速度較快。并可在模型上進(jìn)行模擬創(chuàng)傷環(huán)境,分析其應(yīng)力傳導(dǎo)情況,為上頜骨淚道損傷提供力學(xué)依據(jù)。 2.通過模型模擬交通意外時鼻背、顴骨、前頜鼻底等突出位置著地,都可觀察記錄到在上頜骨額突區(qū)域產(chǎn)生較集中的應(yīng)力而且產(chǎn)生一定的位移,加之此處骨連接緊密,骨質(zhì)較薄,可能是淚囊窩、鼻淚管區(qū)域容易骨折的力學(xué)原因。 第二章：淚囊窩CT影像解剖及其在淚囊鼻腔吻合術(shù)中的意義 目的： 由于淚道損傷很多時侯需要選擇行淚囊鼻腔吻合術(shù),手術(shù)的關(guān)鍵是準(zhǔn)確定位并顯露淚囊,而常規(guī)的依中鼻甲腋定位開放淚囊的方法因此處骨質(zhì)較厚,操作不便,特別是在淚囊窩骨折移位情況下定位開放淚囊窩更加困難,并發(fā)癥增多。為了探索一種更為方便、有效而且微創(chuàng)的暴露淚囊的方法,本文通過80例鼻竇薄層CT掃描的影像資料,對經(jīng)鼻淚囊鼻腔吻合術(shù)相關(guān)淚囊窩應(yīng)用解剖進(jìn)一步研究。分析鉤突與淚骨、淚囊窩的影像解剖關(guān)系,提出從淚囊窩下端、鉤突前方淚骨入路顯露打開淚囊窩行淚囊鼻腔吻合術(shù)的解剖依據(jù),為鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)提供解剖學(xué)指導(dǎo)。 方法： 1.臨床資料： 80例成年患者,慢性鼻炎65例,伴鼻中隔偏曲15例(排除鼻息肉,鉤突變異,外傷等情況),男女各半,年齡18-55歲,平均年齡(35.28±11.77)歲,行鼻竇軸位薄層CT掃描。 2.所需材料： (1)CT掃描儀：Philips Brilliance64層螺旋CT, (2)圖像后處理軟件：系統(tǒng)自帶Extended brilliance workspace工作站, (3)16側(cè)鼻腔矢狀位鋸開之頭顱標(biāo)本,來源于南方醫(yī)科大學(xué)解剖教研室, (4)手術(shù)小圓刀片,尖刀片,電鉆,骨剪,骨鑿及鼻內(nèi)鏡器械, (5)游標(biāo)卡尺等測量工具。 3.CT掃描參數(shù)設(shè)定及掃描方法： 采用Phillip64排螺旋CT進(jìn)行橫斷面數(shù)據(jù)采集。患者取仰臥位,頭部正位不偏斜,以保證掃描圖像雙側(cè)對稱,掃描范圍為眶上緣至硬腭,掃描參數(shù)140KV、250mAs,準(zhǔn)直器為16×0.625mm,螺距0.75,重建矩陣512×512,掃描視野350cm,掃描時間約2-4s。獲得層厚0.8mm的橫斷面圖像。重建層厚為lmm(連續(xù)重建),所有重建數(shù)據(jù)均傳送至Extended brilliance workspace工作站進(jìn)行多平面重建。 4.后期處理： 在同步工作站(Extended brilliance workspace V4.5)對淚骨、淚囊窩等結(jié)構(gòu)進(jìn)行多平面重建顯示,調(diào)整軸線以最佳顯示雙側(cè)骨性淚道。在軸位圖像上測量雙側(cè)淚囊窩深度(即淚前嵴至淚后嵴的直線距離),在冠狀位圖像上測量雙側(cè)淚囊窩長度(即淚囊窩頂至底的距離),以上數(shù)據(jù)分別測量兩次,取平均數(shù)。 5.尸頭標(biāo)本模擬經(jīng)鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔吻合手術(shù)方法： 鼻內(nèi)鏡下以中鼻甲前端附著處(中鼻甲腋)為中心,鉤突前緣為后界作約1.5cm×1.0cm的蒂在上的U形黏膜瓣,分離黏膜瓣。一般可清晰顯示淚額縫,前方為上頜骨額突,后方為淚骨,用頭部直徑為2mm的反向咬骨鉗打開淚囊窩下部、鉤突前方的淚骨,此處骨質(zhì)菲薄,易于打開,然后于鉤突前方向上向前適當(dāng)擴(kuò)大至暴露整個淚囊。造口大小與淚囊大小相仿。經(jīng)下淚點(diǎn)插入淚道探針至淚囊,于淚囊前方切開淚囊,模擬手術(shù)過程中測量淚囊前上部及后下部的骨質(zhì)厚度。 6.分析項目： 對80例患者CT資料進(jìn)行測量分析,了解淚骨、鉤突、中鼻甲腋與淚囊窩的關(guān)系,測量淚囊窩的長度與深度； 觀察在尸頭標(biāo)本上模擬經(jīng)鼻淚囊鼻腔吻合術(shù)的可行性,測量淚囊窩前上部及后下部骨質(zhì)的厚度。 7.統(tǒng)計分析： 應(yīng)用SPSS13.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。淚囊窩前上部及后下部骨質(zhì)厚度以均值±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示,樣本均數(shù)比較采用配對樣本的t檢驗,以P0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義。 結(jié)果： 1.80例鼻竇薄層CT測量結(jié)果顯示：淚囊窩的長度為(12.210±2.030)mm,深度為(6.359±1.222)mm,性別比較無差別,提示在行鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)時如需完全顯露淚囊,則骨窗大小應(yīng)與之相符；鉤突與淚囊窩的解剖關(guān)系見(表2-1)。在淚囊窩下部,鉤突往往位于淚囊窩后方,往上逐漸靠前,于中部連接于淚骨或上頜骨額突,上部連接于中鼻甲外側(cè)或眶紙板上。在淚囊窩下部,鉤突62.5%附于淚囊窩后方的眶紙板,31.2%附于淚囊窩,6.3%附于上頜骨額突；在淚囊窩中部(中鼻甲腋平面),鉤突55.0%附于眶紙板,30.0%附于淚囊窩,10.0%附于上頜骨額突,5.0%附于中鼻甲外側(cè)；在淚囊窩上部,鉤突47.5%附于眶紙板,25.0%附于淚囊窩,12.5%附于上頜骨額突,15.0%附于中鼻甲外側(cè)(見圖2-1)。為鼻內(nèi)鏡下行淚囊鼻腔吻合術(shù)時,在淚囊窩下端鉤突前方入路開放淚囊窩提供應(yīng)用解剖依據(jù) 2.16個尸頭標(biāo)本均在鼻內(nèi)鏡下從鉤突中下部前方淚骨入路顯露并打開淚囊窩完成淚囊鼻腔吻合術(shù),無眶紙板損傷(圖2-2)。淚囊窩前上部及后下部骨質(zhì)的厚度為(2.962±0.330)mm,(0.021±0.005)mm(t=35.33,P0.05),提示淚囊窩前上部骨質(zhì)厚度明顯大于后下部,行鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔開放術(shù)時宜從后下部打開顯露淚囊,然后往上擴(kuò)大,方便操作,且有利于減少黏膜損傷。 結(jié)論： 1.淚囊窩前上部大部分對應(yīng)為上頜骨額突,骨質(zhì)較厚,淚囊窩后下部大部分對應(yīng)為淚骨,骨質(zhì)菲薄,行淚囊鼻腔開放時先開放淚囊窩后下部相對較易。 2.在淚囊窩下部,鉤突往往位于淚囊窩后部,往上逐漸靠前,于中部連接于淚骨或上頜骨額突,上部連接于中鼻甲外側(cè)或眶紙板上。從淚囊下部鉤突前方的淚骨入路打開淚囊窩,繼而向上擴(kuò)大行淚囊鼻腔吻合,大多有足夠空間于鉤突前方開放淚囊,從而保留鉤突及黏膜,減少創(chuàng)傷。準(zhǔn)確認(rèn)識鉤突與淚骨、淚囊窩的解剖關(guān)系,有助于鼻內(nèi)鏡下行淚囊鼻腔開放時定位、暴露淚囊,避免手術(shù)并發(fā)癥。 第三章創(chuàng)傷性淚道損傷的淚道造影CT重建與手術(shù)治療觀察 目的： 創(chuàng)傷性鼻篩眶區(qū)骨折容易損傷淚道,表現(xiàn)為溢淚、溢膿。目前對于創(chuàng)傷性淚道損傷的治療大宗報道不多,而且存在爭議。有學(xué)者主張早期應(yīng)進(jìn)行淚管置管以防止以后可能出現(xiàn)的淚道狹窄、梗阻,也有學(xué)者認(rèn)為,創(chuàng)傷后早期出現(xiàn)的溢淚可能是由于局部的水腫壓迫引起,不宜進(jìn)行置管等干預(yù)治療,理由是淚道置管本身也會對淚道黏膜造成損傷,從而引起日后的淚道粘連狹窄。而且部分患者在淚囊窩、上頜骨額突發(fā)生骨折移位情況下,淚道探通、激光淚道成形,淚道置管等眼科治療慢性淚道阻塞的常規(guī)手段無法實施,往往需要選擇創(chuàng)傷性更大的淚囊鼻腔吻合術(shù)。但無論選擇何種治療方法,準(zhǔn)確評價淚道壓迫阻塞的部位及其與周圍骨質(zhì)的關(guān)系都是十分必要的,對治療起關(guān)鍵指導(dǎo)作用。 本文對28例創(chuàng)傷性淚道損傷的淚道造影CT檢查資料及淚道減壓、置管、鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)等治療情況進(jìn)行回顧性分析,以評價淚道造影CT重建技術(shù)對創(chuàng)傷性淚道損傷的診斷價值,探索創(chuàng)傷性淚道損傷的治療方法與治療時機(jī)。同時觀察前文所述經(jīng)淚囊窩后下部淚骨入路于鉤突前方開放淚囊窩行鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)的可行性。 方法： 1材料與方法 1.1研究對象： 2007年2月至2012年10月,我院眼科及耳鼻咽喉科收治的外傷性面中部骨折患者28例,男20例,女8例,年齡18-55歲,平均年齡(38.45±5.27)歲,左側(cè)18例,右側(cè)10例。病程ld-4w19例,4w-24w9例。診斷標(biāo)準(zhǔn)：面部外傷骨折后出現(xiàn)淚溢、淚小點(diǎn)溢膿、沖洗淚道不通暢或鼻腔內(nèi)無液體流出等不同癥狀,淚道探通時因淚囊受壓無法探及淚囊下部及鼻淚管,CT淚囊造影+重建顯示淚囊窩或骨性鼻淚管骨折受壓,既往無淚道病史。即診斷為面中部骨折合并淚道損傷�；颊叻纸M：病程1d-4w為：小于4周組;病程4w-24w為：大于4周組。 1.2設(shè)備： (1)CT掃描儀：Philips Brilliance64層螺旋CT (2)圖像后處理軟件：系統(tǒng)自帶Extended Brilliance Workspace工作站, (3)奧林巴斯鼻內(nèi)鏡手術(shù)系統(tǒng),槍狀鑷,鼻中隔剝離子,黏膜刀,小圓刀,反向咬骨鉗,黏膜切鉗,鼻中隔吸引頭,骨鑿。 (4)眼科淚道探針及手術(shù)器械, (5)一次性淚道沖洗針, (6)造影劑：歐乃派克300mgI/ml,利多卡因,的卡因,腎上腺素等, (7)淚小管義管：Φ=0.64mm廣州市博視醫(yī)療保健研究所, (8)鼻淚管義管：管外徑2.5mm,球外徑4.2mm,廣州市博視醫(yī)療保健研究所。 1.3CT掃描參數(shù)設(shè)定及掃描方法： 造影前、后采用Phillip64排螺旋CT進(jìn)行橫斷面數(shù)據(jù)采集。掃描參數(shù)為：120kV,200mAs,準(zhǔn)直器寬度(collimation)64mm×0.625mm,螺距(pitch)0.5,重建層厚(width)0.8mm,旋轉(zhuǎn)掃描時間0.33s。平掃后于患側(cè)淚道注射對比劑2m1(歐乃派克300mgI/ml)。方向為從頭側(cè)到足側(cè),仰臥位,掃描范圍均從眶上緣至硬腭,掃描時間約2-4s。獲得層厚0.8mm的橫斷面圖像。 1.4后期處理： 在同步工作站(Extended brilliance workspace V4.5)對淚囊及鼻淚管進(jìn)行容積成像(Volume rendering, VR)、最大密度投影(Maximum intensity projection,MIP)、曲面重建(Curved plane reconstruction, CPR)、三維重建(Three-dimensional reconstruction,3-d R)。圖3-1-圖3-7。 1.5手術(shù)方法： 患者取仰臥位,局麻或插管全麻下手術(shù),1%丁卡因20ml加0.1%腎上腺素4ml混合液鼻腔表面麻醉、收縮鼻腔。先行閉合性鼻骨、上頜骨額突復(fù)位,復(fù)位后根據(jù)阻塞部位予淚小管置管或鼻淚管置管,仍有骨質(zhì)壓迫無法置管者予鼻內(nèi)鏡下去除壓迫淚道骨質(zhì)(淚道減壓)再行淚道沖洗或置管,由于淚道骨折嚴(yán)重,仍不通暢且無法置管者行淚囊鼻腔吻合術(shù)。(1)淚道減壓：鼻內(nèi)鏡下以中鼻甲前端附著處(中鼻甲腋)為中心,鉤突前緣為后界作約1.5cm×1.0cm的蒂在上的U形黏膜瓣,分離黏膜瓣。一般可清晰顯示淚額縫或骨折的淚骨,去除壓迫淚道的骨折片,然后用直徑為2mm的反向咬骨鉗沿上頜骨額突后緣向上、向下適當(dāng)擴(kuò)大,不要去除太多骨質(zhì),最關(guān)鍵是將壓迫淚囊或鼻淚管的骨質(zhì)去除。經(jīng)下淚點(diǎn)插入淚道探針至淚囊,如可以較輕松地進(jìn)入鼻淚管,沖洗淚道通暢后恢復(fù)黏膜瓣。然后根據(jù)阻塞部位分別予淚小管置管或鼻淚管置管術(shù)。(2)淚小管置管：8號送線針自上淚小點(diǎn)穿入通過淚囊、鼻淚管,從鼻淚管口伸出,將1號絲線從鼻淚管拉入上淚點(diǎn),于上淚點(diǎn)處通過絲線將淚小管義管拉入淚小管從鼻淚管引出,同法將淚小管義管的另一端從下淚小點(diǎn)拉入淚道也從鼻淚管口引出,義管的上下淚小點(diǎn)之間用顯微剪開一小孔,注意勿使其斷成兩根。鼻腔端義管兩端予打結(jié)固定。如淚小管斷裂需找到淚小管兩個斷端行淚小管顯微縫合,術(shù)后抗生素眼藥水點(diǎn)眼1周。(3)鼻淚管置管方法：暴露淚囊后用淚小點(diǎn)擴(kuò)張器擴(kuò)大術(shù)眼上淚小點(diǎn),8號送線針自上淚小點(diǎn)穿入通過淚囊、鼻淚管,從鼻淚管口伸出。剪斷線上端,鉤線針伸入鼻腔將線勾出,同時退出送線針。線的鼻側(cè)斷端系上球頭硅膠管,向上拉至鼻淚管及淚囊區(qū),并將管置于其中,沖洗上下淚小管通暢。術(shù)后處理同上。(4)淚囊鼻腔吻合術(shù)：鼻內(nèi)鏡下以中鼻甲前端附著處(中鼻甲腋)為中心,鉤突前緣為后界作約1.5cm×1.0cm的蒂在上的U形黏膜瓣,向上分離至中鼻甲腋上方約0.8cm,下約至鉤突中點(diǎn)前方。分離黏膜瓣,一般可清晰顯示淚額縫,淚骨位于其后,用頭部直徑為2m的反向咬骨鉗打開鉤突下端前方的淚骨,此處骨質(zhì)菲薄,易于打開,然后于鉤突前方向上向前適當(dāng)擴(kuò)大至暴露整個淚囊。造口大小與淚囊大小相仿。造成約1.2cm×1.0cm大小骨窗,暴露淚囊,呈“]”形切開左側(cè)淚囊(右側(cè)呈“[”形切開),淚囊瓣與鉤突端鼻黏膜縫合,或用銀夾鉗夾固定,明膠海綿填塞術(shù)腔。術(shù)后處理同前,見圖3-9。 1.6療效判定： 治愈：6個月后流淚癥狀消失,沖洗淚道通暢；有效：6個月后流淚減輕,沖洗淚道欠通暢；無效：仍流淚,指壓淚囊區(qū)有分泌物從淚點(diǎn)返流,沖洗淚道不通。 1.7觀察項目： 1.7.1在同步工作站進(jìn)行MPR、MIP、CPR、VR、3-d R,顯示淚囊的形態(tài),淚囊窩骨折移位情況及淚道阻塞部位,在MPR矢狀位或冠狀位圖像上調(diào)整軸線的位置、重建平面盡量與中鼻甲腋-淚囊連線平行,測量中鼻甲腋至淚囊頂、淚囊底之間的距離。 1.7.2經(jīng)淚囊窩后下部淚骨入路于鉤突前方開放淚囊窩行鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)的可行性。 1.7.3觀察兩組患者治療有效率(痊愈數(shù)+有效數(shù)/總數(shù))的差異。 1.8統(tǒng)計學(xué)分析： 應(yīng)用SPSS13.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。中鼻甲腋至淚囊頂、淚囊底之間的距離以均值±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示,樣本均數(shù)比較采用配對樣本的t檢驗,以P0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義。計數(shù)資料用百分率表示；治療有效率的比較采用四格表資料的fisher確切概率法,以P0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義。 結(jié)果 1.囊造影CT掃描結(jié)合MPR、MIP、CPR.VR、3-d R等后處理,發(fā)現(xiàn)：淚小管堵塞6例,淚囊阻塞14例,鼻淚管阻塞8例。 2.軸位CT可良好顯示淚囊、鼻淚管的骨折移位；冠狀位重建在顯示眶紙板、鼻中隔、上頜骨額突左右方向上的移位有優(yōu)勢(但一般不能在同一層面顯示淚囊和鼻淚管)；矢狀位重建能很好顯示鼻骨、上頜突額突的塌陷移位以及鼻淚管前后方向上的骨折壓迫；通過曲面重建能清晰在同一平面上清晰顯示淚囊、鼻淚管等淚道引流系統(tǒng)；通過最大密度投影、三維重建能直觀顯示淚道骨折及阻塞、狹窄等情況,將淚道骨折壓迫情況顯示在同一張平片上(圖3-1-圖3-6),中鼻甲腋至淚囊頂、淚囊底之間的距離分別為6.679±0.859mm、4.943±0.628mm(t=12.312,P=0.000),中鼻甲腋至淚囊頂?shù)木嚯x大于其至淚囊底的距離,差距有統(tǒng)計意義,提示在行鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔開放時,需向上擴(kuò)大至超過中鼻甲腋一倍以上距離才能完全顯露淚囊。 3.在面中部骨折合并淚道損傷患者淚囊鼻腔吻合術(shù)中,經(jīng)淚囊窩后下部淚骨入路于鉤突前方開放淚囊,過程順利,容易暴露淚囊,手術(shù)時間55.6±10.5min,無眶紙板損傷等情況出現(xiàn)。 4.根據(jù)病情不同,行單純淚道減壓4例,淚小管置管6例,鼻淚管置管10例,淚囊鼻腔吻合8例。治療結(jié)果：痊愈18眼(64.29%),好轉(zhuǎn)5眼(17.86%),無效5例(17.85%)。其中,1d-4w組有效率為94.73%(18/19);4w-24w組有效率為55.56%(5/9),兩者差異有統(tǒng)計意義(p0.05)。說明小于4周組預(yù)后好于大于4周組。見表3-1。 結(jié)論： 1.淚囊造影CT掃描對面中部骨折合并淚道損傷患者具有較高的診斷價值。 2.中鼻甲腋的位置介于淚囊頂、淚囊底之間中部偏下,行經(jīng)鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)時宜從淚囊窩后下部開始打開淚骨,往上擴(kuò)大至中鼻甲腋上方1倍距離,可以方便完全顯露淚囊。 3.淚道減壓是臨床治療面中部骨折合并淚道損傷的有益途徑,為淚道骨折移位壓迫淚道情況下行淚小管置管、鼻淚管置管等微創(chuàng)治療創(chuàng)造條件,有助于創(chuàng)傷性淚道損傷的早期治療與康復(fù)； 4.在面中部骨折合并淚道損傷患者淚囊鼻腔吻合術(shù)中,經(jīng)淚囊窩后下部淚骨入路于鉤突前方開放淚囊,是簡便、安全、行之有效的暴露淚囊的方法,特別適用于淚道骨折移位情況下定位、尋找淚囊。 5.損傷后早期行淚道減壓、淚小管置管、鼻淚管置管等微創(chuàng)手術(shù)治療效果較好,超過1個月后治療效果較差。 全文小結(jié)： 1.基于CT掃描數(shù)據(jù),利用Mimics、Hypermesh和ABAQUS等軟件建立了上頜骨三維有限元模型,這種方法可行、有效,建模速度較快。通過模型模擬交通意外時鼻背、顴弓、前頜鼻底等突出位置著地,都可記錄到在上頜骨額突區(qū)域產(chǎn)生較集中的應(yīng)力而且產(chǎn)生一定的位移,而且應(yīng)力峰值大于顴額縫及上頜竇前外側(cè)壁,加之此處骨連接緊密,骨質(zhì)較薄,可能是淚囊窩、鼻淚管區(qū)域容易骨折的力學(xué)原因。 2.淚囊窩前上部大部分對應(yīng)為上頜骨額突,骨質(zhì)較厚,淚囊窩后下部大部分對應(yīng)為淚骨,骨質(zhì)菲薄。在淚囊窩下部,鉤突往往位于淚囊窩后部,往上逐漸靠前,于中部連接于淚骨或上頜骨額突,上部連接于中鼻甲外側(cè)或眶紙板上。從淚囊下部鉤突前方的淚骨入路打開淚囊窩相對較易,繼而向上擴(kuò)大行淚囊鼻腔吻合,大多有足夠空間于鉤突前方開放淚囊,從而保留鉤突及黏膜,減少創(chuàng)傷。此法特別適用于淚道骨折移位情況下定位、尋找淚囊。 3.中鼻甲腋的位置介于淚囊頂、淚囊底之間中部偏下,行經(jīng)鼻淚囊鼻腔吻合術(shù)時宜從淚囊窩后下部開始打開淚骨,往上擴(kuò)大至中鼻甲腋上方1倍距離,可以方便完全顯露淚囊。 4.淚囊造影CT結(jié)合多平面重建、最大密度投影、曲面重建、三維重建等 能清晰顯示淚囊形態(tài)、淚囊窩骨折移位情況、淚道阻塞部位以及鉤突與淚囊窩 的關(guān)系,為鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)提供指導(dǎo)。5.淚道減壓是臨床治療面中部骨折合并淚道損傷的有效方法,為淚道骨折 移位壓迫淚道情況下行淚小管置管、鼻淚管置管等微創(chuàng)治療創(chuàng)造條件,有助于 創(chuàng)傷性淚道損傷的早期治療與康復(fù)；損傷后早期行淚道減壓、淚小管置管、鼻 淚管置管等微創(chuàng)手術(shù)治療效果較好,超過1個月后治療效果差。
[Abstract]:......
【學(xué)位授予單位】：南方醫(yī)科大學(xué)
【學(xué)位級別】：博士
【學(xué)位授予年份】：2014
【分類號】：R779.6;R782.4

【參考文獻(xiàn)】

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本文編號：1702590