【摘要】： 阿片類藥物依賴患者脫毒后的防復(fù)吸問題一直是當(dāng)今成癮治療醫(yī)學(xué)的重點和難點。常用的藥物、強(qiáng)制等戒毒手段均不能有效解決吸毒患者復(fù)吸問題。第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院神經(jīng)外科于2000年實施的世界首例通過立體定向毀損伏隔核治療阿片類藥物依賴手術(shù)(又稱為手術(shù)戒毒)為解決這一問題提供了一個嶄新的思路，自2003年初唐都醫(yī)院對外公布成果后，全國多家醫(yī)院陸續(xù)開展此項手術(shù)，手術(shù)戒毒也引起了全世界的廣泛關(guān)注。雖然不同單位都曾對手術(shù)戒毒進(jìn)行過短期的(1-2年)有效性和安全性的評估，認(rèn)為手術(shù)短期有效性較好，且在短期內(nèi)對患者的生理和心理健康影響較小，，但對于其遠(yuǎn)期有效性和安全性非常值得進(jìn)行進(jìn)一步的觀察和探討。本課題選擇唐都醫(yī)院2004年前曾接受手術(shù)戒毒的272例患者作為研究對象，通過隨機(jī)抽樣調(diào)查方法對手術(shù)戒毒5年以上的遠(yuǎn)期有效性和安全性進(jìn)行評估。本研究將為立體定向毀損伏隔核治療阿片類藥物依賴在今后的臨床應(yīng)用提供有力的理論依據(jù)。同時，為了進(jìn)一步提高手術(shù)戒毒操守率，對術(shù)后復(fù)吸患者的復(fù)吸原因進(jìn)行了分析，為采取具有針對性的術(shù)后防復(fù)吸輔助措施提供了指導(dǎo)。 [目的] 對立體定向毀損伏隔核治療阿片類藥物依賴5年以上遠(yuǎn)期有效性和安全性進(jìn)行評估，并對術(shù)后復(fù)吸患者的復(fù)吸原因進(jìn)行分析。 [方法] 1.從2000年07月-2004年11月曾在唐都醫(yī)院接受手術(shù)戒毒的272例患者中隨機(jī)抽取100例(36.8%)患者，于2009年08月-2009年10月對抽樣患者進(jìn)行面對面的上門隨訪，通過患者主訴、嗎啡尿檢、納洛酮催癮試驗判斷患者復(fù)吸情況，統(tǒng)計手術(shù)戒毒5年以上操守率。 2.采用隨訪量表對上門隨訪的患者進(jìn)行一般人口學(xué)資料、術(shù)前吸毒情況、手術(shù)戒毒情況、術(shù)后不良反應(yīng)等信息采集。通過一般體格檢查和神經(jīng)系統(tǒng)查體來評估患者術(shù)后5年以上的軀體健康情況。 3.通過毒品渴求程度量表、阿片類藥物稽延性戒斷癥狀評估量表、嗅覺測評量表對患者進(jìn)行毒品渴求程度，藥物戒斷癥狀和嗅覺功能評估。 4.通過艾森克人格問卷(EPQ)、癥狀自評量表(SCL-90)、世界衛(wèi)生組織生活質(zhì)量評定簡表(WHOQOL-BREF)、健康狀況簡明調(diào)查問卷(SF-36)來分別評估患者術(shù)后5年以上的人格、心理健康、生命質(zhì)量和健康狀況。 5.對西安強(qiáng)制戒毒所接受強(qiáng)制戒毒治療手段的阿片類藥物依賴患者相關(guān)情況進(jìn)行評估，以此作為手術(shù)戒毒患者的未手術(shù)吸毒患者對照組，而手術(shù)組患者也進(jìn)一步分為未復(fù)吸組和復(fù)吸組進(jìn)行分析。 6.通過復(fù)吸原因調(diào)查問卷和生存分析來評估術(shù)后5年以上已復(fù)吸的患者相關(guān)復(fù)吸原因及術(shù)后5年以上累計戒毒概率。 [結(jié)果] 1.通過上門隨訪，經(jīng)嗎啡尿檢、納洛酮催癮試驗雙標(biāo)準(zhǔn)判斷患者復(fù)吸情況下，100例抽樣患者，52例患者未復(fù)吸，35例復(fù)吸，失訪及據(jù)訪13例，5年以上操守率可達(dá)52%，復(fù)吸率為48%(包括失訪及據(jù)訪)。 2.上門隨訪到的87例患者中，84例男性，3例女性，平均年齡36.96歲，中學(xué)學(xué)歷及以下者78例，占89.7%；有正常職業(yè)者61例，占70.1%；已婚者59例，占67.8%；患者術(shù)前均以阿片類藥物依賴為主，平均吸毒時間9.13年，最長吸毒17.79年，吸毒計量平均每次0.49g,平均每天3.28次，每日共計1.72g。 3.手術(shù)組患者及其中的未復(fù)吸、復(fù)吸患者、未手術(shù)的強(qiáng)制戒毒患者這四組人群在年齡、性別比例、吸毒史上無統(tǒng)計學(xué)差異(p0.05)。未手術(shù)組的相關(guān)資料可作為其他三組的對照組。 4.毒品渴求程度評估結(jié)果：根據(jù)患者對手術(shù)前、手術(shù)后自我的毒品渴求程度的回憶，術(shù)后及目前手術(shù)組包括未復(fù)吸、復(fù)吸組的毒品渴求程度均較術(shù)前顯著下降(p0.05)，但術(shù)后及目前復(fù)吸組毒品渴求程度顯著高于未復(fù)吸組(p0.05)。 5.阿片類藥物稽延性戒斷癥狀評估結(jié)果：手術(shù)組及未復(fù)吸組戒斷癥狀顯著低于未手術(shù)組(p0.05)，而復(fù)吸組戒斷癥狀顯著高于未手術(shù)組(p0.05)。 6.嗅覺測定結(jié)果：手術(shù)組及復(fù)吸組術(shù)后嗅覺功能較術(shù)前顯著下降(p0.05)。 7.手術(shù)戒毒患者術(shù)后不良反應(yīng)分析：(1)在非特異性不良反應(yīng)方面：術(shù)后共29例(33.3%)患者主訴至少發(fā)生過一項以下不良反應(yīng)：發(fā)熱(21人次)，切口感染(2人次)，惡心、嘔吐(11人次)，但此類不良反應(yīng)均為一過性，所有患者均在術(shù)后1個月內(nèi)恢復(fù)。(2)在特異性不良反應(yīng)方面：術(shù)后共15例患者(17.2%)主訴至少發(fā)生過一項以下特異性不良反應(yīng)：注意力分散(4人次)、短時記憶力下降(7人次)，大小便失禁(3人次)，對外界事物興趣降低(11人次)，性欲改變(2人次)，但術(shù)后患者逐漸恢復(fù)，截止到隨訪結(jié)束時間，有2例(2.3%)患者主訴仍存在性欲輕度改變，9例(10.3%)患者仍自感有不同程度的短時記憶力下降(4人次)，對外界事物興趣降低(6人次)不良反應(yīng)，但對其正常生活和工作并未產(chǎn)生嚴(yán)重影響。所有隨訪患者在接受一般體格檢查和全面神經(jīng)系統(tǒng)查體后，術(shù)后5年的神志、語言交流、感覺和運(yùn)動功能并未發(fā)現(xiàn)明顯異常。 8.人格(EPQ)評估：手術(shù)組僅在精神質(zhì)和神經(jīng)質(zhì)維度得分顯著高于全國常模(p0.05)，而在掩飾性維度得分顯著低于全國常模(p0.05)，在神經(jīng)質(zhì)維度得分顯著低于未手術(shù)組(p0.05)；未復(fù)吸組僅在精神質(zhì)維度得分顯著高于全國常模(p0.05)，而在掩飾性維度得分顯著低于全國常模(p0.05)，在神經(jīng)質(zhì)維度得分顯著低于復(fù)吸組(p0.05)；復(fù)吸組在神經(jīng)質(zhì)和精神質(zhì)維度得分顯著高于全國常模(p0.05)，在掩飾性維度得分顯著低于全國常模(p0.05)，所有維度與未手術(shù)組之間無顯著差異(p0.05)。 9.心理健康(SCL-90)評估：手術(shù)組在除人際關(guān)系敏感維度上的其他8個維度都顯著高于全國常模(p0.05)，在軀體化、焦慮、恐怖、精神病性4個維度得分顯著低于未手術(shù)組(p0.05)；未復(fù)吸組所有維度與全國常模均無顯著差異(p0.05)，且在除敵對外的其他8個維度得分顯著低于未手術(shù)組(p0.05)，僅在軀體化維度得分顯著低于復(fù)吸組(p0.05)；復(fù)吸組在人際關(guān)系敏感維度除外的8個維度得分均顯著高于全國常模(p0.05)，在恐怖維度得分顯著低于未手術(shù)組(p0.05)。 10.世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測定量表簡表(WHOQOL-BREF)評估：未手術(shù)組在生理、心理、社會關(guān)系3個領(lǐng)域得分顯著低于全國常模(p0.05)，而在生理、社會關(guān)系、環(huán)境3個領(lǐng)域得分顯著高于未手術(shù)組(p0.05)；未復(fù)吸組在環(huán)境領(lǐng)域得分顯著高于常模(p0.05)，在生理、心理、社會關(guān)系、環(huán)境4個領(lǐng)域及自我總評分得分顯著高于未手術(shù)組和復(fù)吸組(p0.05)。復(fù)吸組在生理、心理、社會關(guān)系3個領(lǐng)域得分顯著低于全國常模(p0.05)，在環(huán)境領(lǐng)域得分顯著高于未手術(shù)組(p0.05)。 11.健康狀況調(diào)查問卷(SF-36)評估：手術(shù)組在生理職能、軀體疼痛、社會功能、情感職能4個方面得分顯著低于全國常模(p0.05)，在生理機(jī)能、軀體疼痛、社會功能3個方面得分顯著高于未手術(shù)組(p0.05)；未復(fù)吸組僅在情感職能方面得分顯著低于全國常模(p0.05)，在精力的自我評價方面得分顯著高于全國常模(p0.05)，在情感職能除外的7個方面得分顯著高于未手術(shù)組(p0.05)，在軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會功能、情感職能5個方面得分顯著高于復(fù)吸組(p0.05)；復(fù)吸組在生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、社會職能、情感職能5個方面得分顯著低于全國常模(p0.05)，而所有維度得分與未手術(shù)組無顯著差異(p0.05)。 12.術(shù)后復(fù)吸患者復(fù)吸時間主要集中于術(shù)后前3年，復(fù)吸的主要原因為社會因素，例如：生活負(fù)性事件，缺乏社會及家人的關(guān)心；次要原因為心理因素，例如：無法拒絕毒販和吸毒環(huán)境的引誘；最后原因為軀體因素，例如：戒斷癥狀。 [結(jié)論] 1.通過隨機(jī)抽樣后的上門隨訪，術(shù)后5年以上的操守率為52%，遠(yuǎn)高于目前其他常規(guī)戒毒手段，且吸毒成癮患者手術(shù)后復(fù)吸的患者毒品渴求程度顯著降低，手術(shù)戒毒遠(yuǎn)期效果較好。 2.手術(shù)戒毒患者術(shù)后存在短期記憶力下降，對外界事物興趣降低等特異性不良反應(yīng)，但發(fā)生率較低，占17.2%，且在術(shù)后5年以上時間內(nèi)逐漸消失，對個體的正常生活和工作無嚴(yán)重影響，手術(shù)患者在人格、心理健康、生命質(zhì)量等方面均顯著優(yōu)于未手術(shù)的強(qiáng)制戒毒患者，且術(shù)后5年以上未復(fù)吸患者綜合健康較好，趨近于正常健康人群，復(fù)吸患者由于毒品的再次影響，綜合健康較差，趨近于未手術(shù)患者。伏隔核的部分毀損并未對手術(shù)患者的生理和心理健康產(chǎn)生嚴(yán)重的遠(yuǎn)期不良影響。 3.術(shù)后復(fù)吸患者復(fù)吸原因主要為缺乏社會、家庭關(guān)心和未脫離毒品環(huán)境。
【圖文】：

第四 軍 醫(yī) 大 學(xué) 博士 學(xué) 位論 文 增加 ， 然 而 可 導(dǎo) 致 5- 羥 色胺 降 低 [2 7 ] 。 因此 ， 在 腦 內(nèi) 多 種神 經(jīng) 遞 質(zhì)中 ， 多 巴胺 最 廣 泛參 與 到 藥物 成 癮 機(jī)制 的 ， 不單 單 作 為神 經(jīng) 興 奮刺 激 的 一類 酶 ， 而且 還 涉 及到 毒品 成癮 相 關(guān) 的 學(xué)習(xí) 和 神經(jīng) 適 應(yīng)性 。多 巴胺 主 要 通 過 G 偶聯(lián)蛋 白 受 體 在典 型的 神 經(jīng)調(diào) 節(jié) 模 型 中進(jìn) 行 作 用 [ 28 , 29 ] 。毒 品 之 所 以能 夠使 患者 成 癮 ，主要 是 因為 它 們 具有 很 高 的獎 賞 和 刺激 價 值 ，在大 多 數(shù) 環(huán)境 下 ，毒品 被 選 擇的 幾 率 遠(yuǎn)遠(yuǎn) 高 于 天然 類 型 的刺 激 因 子。 現(xiàn)已 有許 多 種 關(guān)于 為 什 么成 癮 類 的 藥 物能 夠 具 有 控 制 個 體 行 為并 變 成 高 于其 他 的 強(qiáng) 化 刺 激 因子 首選 。 大 多數(shù) 觀 點 認(rèn)為 這 些 改變 主 要 是因 為 “神 經(jīng) 獎 賞 環(huán)路 ” 的 改變 ， 其 中包 含 多 巴胺 能 和 谷氨 酸 能 的突 觸 病 變。 目前 的 證據(jù) 支 持其 他 的 細(xì)胞 水 平 病變 ， 由 于成 癮 物 質(zhì)的 濫 用 直接 作 用 于 受體 ， 轉(zhuǎn)運(yùn) 體， 和其 他 基 因 / 蛋白 通路 [3 0 , 31 ] 。

只有 在 患 者堅 持 稱 未 復(fù)吸 ， 且嗎 啡尿 檢 ( -) 及納 洛 酮催 癮 ( -) 才判 斷 患者 為 未 復(fù)吸 ， 其余 情 況 皆 判斷 患 者 復(fù)吸 。 必須 進(jìn) 行 嗎 啡尿 檢 及 納洛 酮 催 癮雙 標(biāo) 準(zhǔn) 的原 因 為 ： ( 1) 嗎啡 尿 檢 為 陰 性 而 納 洛 酮 催 癮 結(jié) 果 為 陽 性 存 在 兩 種 可 能： 研究 對 象 由于 測 試 時緊 張 可 導(dǎo)致 納 洛 酮催 癮 假 陽性 ， 而研 究 對 象 尿液 保 存 不當(dāng) 或 被 調(diào)換 將導(dǎo) 致嗎 啡 尿 檢 陰性 。 ( 2) 嗎 啡 尿檢 陽 性 而納 洛酮 催 癮陰 性 存在 兩 種 可能 性 ： 嗎啡 尿 檢 假陽 性 導(dǎo) 致情 況 同 前， 而研 究對 象 在 測試 前 曾 使用 大 量 阿片 類 藥 物， 而測 試 時給 予 的納 洛 酮 不足 以 完 全阻 斷 阿 片受 體 而 導(dǎo)致 納 洛 酮催 癮 假 陰。 出現(xiàn) 以 上特 殊 情況 時 需 要隨 訪 人 員在 排 除 假陽 假 陰 結(jié)果 后 重 新測 試 [7 2 , 73 ] 。 嗎啡 尿 檢 所使 用的 嗎啡 膠 體 金 試劑 盒 ( 上海 凱創(chuàng) 生 物 技術(shù) 有限 公 司 ) ，靈敏 度可 達(dá) 30 0 n g / ml 。其 原 來 是 通過 抗原 抗 體高 度 特 異 性反 應(yīng) 及 后 續(xù)免 疫層 析 分 析技 術(shù) ， 單克 隆 抗 體競 爭 結(jié) 合試 劑 板 上的 嗎 啡 偶聯(lián) 物 和 受試 者 尿 液中 可 能含 有 的嗎 啡 ， 可定 性 檢測 個 體 尿液 中 的毒 品 成分 。
【學(xué)位授予單位】：第四軍醫(yī)大學(xué)
【學(xué)位級別】：博士
【學(xué)位授予年份】：2010
【分類號】：R749.64

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8 劉金華;海洛因依賴戒毒者復(fù)吸的生理、心理、社會因素的相關(guān)研究[D];蘇州大學(xué);2008年

9 洪磊;伏隔核毀損術(shù)戒毒術(shù)后患者復(fù)吸原因研究[D];第四軍醫(yī)大學(xué);2008年

10 王建華;前額皮層和伏隔核5-HT_(2C)受體對線索誘導(dǎo)大鼠海洛因復(fù)吸的作用[D];寧波大學(xué);2011年

本文編號：2672676