【摘要】：背景及目的： 前扣帶回（anterior cingulated cortex，ACC）是腦內(nèi)重要的組成結(jié)構(gòu)，是中樞神經(jīng)系統(tǒng)中邊緣系統(tǒng)的主要組成部分。ACC的功能目前不完全清楚，主要涉及高級認知、注意力、特殊運動、情感情緒、疼痛、內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定及欲望等多個方面。精神分裂癥（schizophrenia，SCH）是精神疾病中常見的一類，青壯年發(fā)病，表現(xiàn)為感知、思維、情感、意志行為等多方面障礙，精神活動與周圍環(huán)境和內(nèi)心體驗不協(xié)調(diào)，脫離現(xiàn)實。據(jù)世界衛(wèi)生組織估計，全球終身患病率大概為3‰-8‰。其癥狀分為陰性癥狀及陽性癥狀。其中服藥依從性差、躁狂、幻覺等興奮性癥狀明顯，有明顯傷人及自殺傾向的精神分裂癥病人被診斷為難治性精神分裂癥。隨著立體定向技術(shù)的發(fā)展，腦內(nèi)多靶點毀損手術(shù)對這部分患者的癥狀控制取得良好效果。常用靶點為前扣帶回、杏仁核、Qg囊前肢、丘腦背內(nèi)側(cè)核及伏隔核。臨床觀察發(fā)現(xiàn)毀損術(shù)后出現(xiàn)較多副反應，表現(xiàn)為發(fā)熱、拒食、小便失禁、緘默性失語及睡眠增多等。這些副反應考慮與損傷前扣帶回相關(guān)。 同樣，前扣帶回與疼痛過程密切相關(guān)。疼痛是一種復雜的生理心理活動，是臨床上最常見的癥狀之一。它包括傷害性刺激作用于機體所引起的痛感覺，以及機體對傷害性刺激的疼痛反應，常伴隨有強烈的情緒色彩。隨著對疼痛機制研究的逐步深入，人們認識到完整的痛覺信號包括兩種成分，即反應傷害性刺激參數(shù)的感覺辨別成分和反應情緒效應及產(chǎn)生逃避行為的情感性成分。相應的在腦內(nèi)存在兩條疼痛信號上傳通路，分別上傳疼痛感覺信號和情緒信號。其中由脊髓背角廣動力神經(jīng)元（wide-dynamic-range, WDR）發(fā)出，經(jīng)脊髓丘腦束到達丘腦外側(cè)核群投射到軀體感覺皮層的通路稱為外側(cè)痛覺系統(tǒng)，主要傳導疼痛的感覺信號；由脊髓背角淺層痛覺特異神經(jīng)元發(fā)出經(jīng)脊髓網(wǎng)狀束到達丘腦中線核群、板內(nèi)核群及腦干到前扣帶回和島葉的通路，傳遞疼痛刺激的情緒成分，稱為內(nèi)側(cè)痛覺系統(tǒng)。以前的研究認為，ACC激活可以調(diào)節(jié)疼痛的情緒性部分，但是現(xiàn)在越來越多的證據(jù)支持ACC在疼痛感覺性部分的作用。隨著活體電生理技術(shù)的應用，活體動物受到傷害性刺激時，ACC傷害性神經(jīng)元可以被激活，在人腦成像研究中發(fā)現(xiàn)，人類受到急性傷害性刺激或處于疼痛持續(xù)狀態(tài)時可見ACC傷害性神經(jīng)元被激活。但是究竟ACC在疼痛過程中確切作用是什么還不清楚。行為學實驗研究顯示，電刺激ACC可以抑制福爾馬林誘導的疼痛反應，同樣，嗎啡誘導的ACC激活可以減輕脊神經(jīng)結(jié)扎疼痛動物模型的疼痛反應。盡管上述研究支持ACC對痛覺傳導產(chǎn)生抑制作用，但是其確切機制仍不明確。 脊髓背角WDR細胞對不同強度的刺激產(chǎn)生反應，它們接受初級傳入神經(jīng)元的突出傳入，將痛覺信號經(jīng)不同傳導通路傳導至相關(guān)腦區(qū)。在傳導過程中疼痛信號受到上位神經(jīng)結(jié)構(gòu)調(diào)節(jié)，包括中腦導水管周圍灰質(zhì)、腦干網(wǎng)狀核團、ACC、杏仁核及額前皮質(zhì)。最近的研究報告認為ACC介導的痛覺抑制作用隨著刺激結(jié)束幾乎立即恢復，即短時程抑制作用。但是短時程抑制作用不能解釋行為學實驗觀察到的長時程的抑制作用（超過30min）。而且，在臨床實踐中，在癌性疼痛及非癌性疼痛的頑固性疼痛患者，經(jīng)行立體定向雙側(cè)ACC毀損術(shù)，患者長期隨訪，疼痛緩解率高于50%。因此我們認為ACC激活在痛覺傳導中不僅起短時程抑制作用，而且發(fā)揮長時程抑制作用。 方法： 1．回顧性研究自2008年4月至2012年4月在第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院功能性腦疾病研究中心接受立體定向多靶點毀損手術(shù)的難治性精神分裂癥患者，將手術(shù)患者分為2組，即接受多靶點（前扣帶回、杏仁核、Qg囊前肢、丘腦背內(nèi)側(cè)核及伏隔核）毀損手術(shù)，和接受多靶點（杏仁核、Qg囊前肢、丘腦背內(nèi)側(cè)核及伏隔核）毀損手術(shù)，其中組內(nèi)按性別再次分組，分別對比組間術(shù)前術(shù)后采集的陽性癥狀、陰性癥狀量表及術(shù)后并發(fā)癥，明確手術(shù)效果及并發(fā)癥發(fā)生情況，分析ACC在難治性精神分裂癥多靶點毀損手術(shù)中的作用以及對術(shù)后副反應的影響，進一步明確ACC的作用。 2．為明確ACC在痛覺傳導的作用，我們進行動物實驗，選用健康成年雄性SD大鼠（Sprague-Dawley大鼠），暴露腰膨大，石蠟油滴注脊髓表面防止風干。用玻璃微電極(10-15MΩ，內(nèi)部灌注0.5M醋酸鈉)在步進馬達輔助下推進電極，同時通過電刺激器以電刺激探查大鼠脊髓背角WDR神經(jīng)元的放電。 3．實驗大鼠腹腔注射戊巴比妥鈉麻醉，按Paxinos等人的方法將大鼠固定在腦立體定位儀上，剪開頭皮后用雙氧水清洗創(chuàng)面，確定前囟平面為參考平面，按確定的坐標在腦顱上雙側(cè)打孔，置入刺激電極。雙側(cè)ACC電刺激（電壓20V，脈寬0.1ms，頻率100HZ）20s，分別記錄脊髓WDR神經(jīng)元在雙側(cè)ACC刺激后1分鐘和5分鐘后的變化。采用ANOVA分析方法行統(tǒng)計學分析。 結(jié)果： 1．ACC毀損對難治性精神分裂癥患者部分癥狀（躁狂、幻覺、睡眠障礙、妄想）有改善作用，對難治性精神分裂癥陰性癥狀無明顯改善作用，，ACC毀損組出現(xiàn)較多短暫性尿失禁、無動性緘默、厭食及食欲亢進、記憶力減退等并發(fā)癥。 2．動物實驗ACC刺激電極位置為AP：+1.7mm，ML：±0.6mm，DV：-2.5mm。脊髓WDR記錄電極位置深度0.4-1.4mm，腰膨大處0.6-1.2mm。 3．雙側(cè)ACC電刺激后記錄SD大鼠WDR神經(jīng)元對不同的機械刺激（輕觸、按壓、鉗夾）產(chǎn)生的反應。雙側(cè)ACC電刺激后1分鐘和5分鐘，WDR神經(jīng)元對觸壓及鉗夾刺激的典型反應明顯被抑制，而相同參數(shù)的ACC刺激對毛刷刺激無明顯抑制作用。表明脊髓WDR神經(jīng)元對ACC電刺激后傷害性刺激及非傷害性刺激產(chǎn)生不同作用。 4．記錄WDR神經(jīng)元測定ACC電刺激后的wind up反應。閾值上電刺激誘發(fā)的典型的wind up反應。ACC電刺激后發(fā)現(xiàn)對其不同組成部分有不同作用，其中遲發(fā)反應（LR）和后放電（AD）在ACC電刺激后明顯減少（P 0.01），有統(tǒng)計學意義。但是，ACC電刺激對早期反應（ER）數(shù)量無作用，刺激前后相比較無統(tǒng)計學意義。 結(jié)論： 1．手術(shù)治療精神分裂癥的效果無性別差異。 2．兩種手術(shù)方式對精神分裂癥的治療效果無顯著區(qū)別，但對多種臨床癥狀的影響不同。其中對躁狂、妄想、睡眠障礙、幻覺等臨床癥狀的效果顯著，長期改善程度超過50%；對思維障礙、焦慮、敵對猜想、抑郁等臨床癥狀有一定效果，但長期改善程度不足50%；對注意障礙、意志缺乏、興趣社交缺乏、情感淡漠等臨床癥狀效果差，短期和長期均無顯著改善。 3．兩種手術(shù)方式術(shù)后均出現(xiàn)不同程度的臨床癥狀，其中抓摸動作、無動性緘默、近記憶障礙、短暫性尿失禁、高熱等發(fā)病率在60%-80%之間，持續(xù)一周，一年內(nèi)可基本恢復。食量改變、遠記憶障礙、行為幼稚等行為等的發(fā)病率雖在5%-30%之間，但持續(xù)時間長，一年內(nèi)無顯著改變。 4．與損毀ACC組相比，未損毀ACC術(shù)式所引起的摸索動作、近記憶障礙、食量改變、遠記憶障礙、行為幼稚等長期癥狀雖無統(tǒng)計學差異，但發(fā)生率明顯降低。從上述癥狀角度看，不損毀扣帶回術(shù)式具有一定的優(yōu)勢。 5．短時程ACC電刺激對脊髓WDR細胞接受的傷害性機械刺激（按壓及鉗夾）及電刺激的反應產(chǎn)生長時程的抑制作用。 6．ACC激活能負向調(diào)節(jié)由脊髓上傳的傷害性信號，并有長期調(diào)節(jié)作用。
[Abstract]:......
【學位授予單位】：第四軍醫(yī)大學
【學位級別】：博士
【學位授予年份】：2013
【分類號】：R749.3

【參考文獻】

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本文編號：2363780