發(fā)布時(shí)間：2018-06-28 07:52

  本文選題：卒中后抑郁障礙 + 評(píng)估�。� 參考：《東南大學(xué)》2017年博士論文

【摘要】：研究背景卒中后抑郁障礙(post-stroke depression,PSD)是腦卒中后常見的精神疾病,約有1/3的腦卒中幸存者在卒中后不同階段罹患PSD。PSD的發(fā)生不僅導(dǎo)致卒中后神經(jīng)功能恢復(fù)更差,而且嚴(yán)重影響患者的認(rèn)知和社會(huì)功能,最終導(dǎo)致自殺率、死亡率增加,給個(gè)人、家庭乃至社會(huì)帶來沉重負(fù)擔(dān)。目前對(duì)于PSD仍存在較多問題:尚無臨床適用的PSD特異性評(píng)估量表,無明確的診斷標(biāo)準(zhǔn),發(fā)病機(jī)制不清楚,缺乏有效的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型用于早期發(fā)現(xiàn)和篩查PSD高危人群。因此,早期預(yù)測(cè)和合理診斷是減少PSD不良預(yù)后的關(guān)鍵舉措。關(guān)于PSD的評(píng)估,目前臨床和科研工作中常用的為評(píng)估抑郁障礙(major depressive disorder,MDD)的量表,缺乏特異性。其中使用最多的為漢密爾頓抑郁量表(Hamilton depression rating scale,HDRS)。該量表需在訪談的基礎(chǔ)上,由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師或康復(fù)治療師進(jìn)行,對(duì)評(píng)估者有一定要求,花費(fèi)時(shí)間相對(duì)較長。值得一提的是由Gainotti等學(xué)者在1997年編制,針對(duì)卒中人群進(jìn)行評(píng)估的卒中后抑郁分級(jí)量表(post-stroke depression rating scale,PSDRS),該量表引入新的卒中相關(guān)的抑郁癥狀,但由于缺乏大樣本的循證醫(yī)學(xué)研究考證,且該量表是他評(píng)量表,需要專業(yè)程度較高的專科醫(yī)師進(jìn)行評(píng)估,難以對(duì)卒中幸存者進(jìn)行普篩。除了評(píng)估量表缺乏特異性、操作性差等問題外,臨床上常用的三大精神疾病分類體系,包括《國際疾病分類(第 10 版)》(international classification of disease,tenth edition,ICD-10)、美國《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)(第5版)》(diagnostic and statistical manual of mental disorder,fifth edition,DSM-5)和《中國精神障礙分類和診斷標(biāo)準(zhǔn)(第 3 版)》(Chinese classification and diagnosis of mental disorders,third version,CCMD-3),均無明確的PSD操作性診斷標(biāo)準(zhǔn)。研究中除了部分使用DSM中MDD的診斷標(biāo)準(zhǔn)外,其余僅依靠量表作為PSD的診斷標(biāo)準(zhǔn)。隨之而來的問題是MDD的診斷標(biāo)準(zhǔn)是否適用于PSD的診斷?其癥狀條目和病程要求可能使PSD診斷存在誤診和漏診,因此亟待建立和完善PSD的診斷標(biāo)準(zhǔn),是對(duì)該疾病進(jìn)行有效治療和爭(zhēng)取最好臨床結(jié)局的基礎(chǔ)。既往研究發(fā)現(xiàn)PSD的發(fā)病率為5%～67%,且PSD的發(fā)病率隨著卒中病程延長而改變,針對(duì)PSD的Meta分析發(fā)現(xiàn)其發(fā)病率約為31%。鑒于PSD的高發(fā)病率,如何對(duì)PSD進(jìn)行有效預(yù)測(cè)尤為重要。有學(xué)者對(duì)PSD的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行探討,發(fā)現(xiàn)年齡、性別、教育水平、糖尿病、卒中前抑郁癥病史、卒中部位、日常生活能力等與PSD的發(fā)生顯著相關(guān);并且生物學(xué)指標(biāo)、影像學(xué)改變、社會(huì)心理因素等在PSD發(fā)生發(fā)展中均起重要作用。Hackett等于2005年對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)綜述發(fā)現(xiàn),身體殘疾、卒中嚴(yán)重程度和認(rèn)知障礙與PSD發(fā)生密切相關(guān)。該學(xué)者于2014年再次對(duì)該方面的文獻(xiàn)進(jìn)行更新和擴(kuò)展后發(fā)現(xiàn)PSD與卒中前抑郁、卒中急性期及恢復(fù)期神經(jīng)功能缺損和功能障礙顯著相關(guān),而與人口學(xué)指標(biāo)之間并沒有發(fā)現(xiàn)一致性結(jié)果。此外有學(xué)者在研制卒中后抑郁預(yù)測(cè)量表(post-stroke depression prediction scale,DePreS)的基礎(chǔ)上建立PSD臨床預(yù)測(cè)模型,該量表評(píng)分為2分時(shí)可作為預(yù)測(cè)PSD發(fā)生的界限值,并指出在卒中后1周內(nèi)對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估可有效預(yù)測(cè)PSD的發(fā)生。但這種風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型僅涉及患者的一般資料和臨床資料,預(yù)測(cè)PSD的能力有限。如果能建立包含臨床因素、社會(huì)心理因素和生物學(xué)因素的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型將能大幅度提高預(yù)測(cè)效能,對(duì)PSD高危人群進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)測(cè)和密切觀察,減少PSD的發(fā)生,具有重要的臨床意義。PSD起病隱匿,病因機(jī)制復(fù)雜,對(duì)于該疾病的發(fā)生存在多種假說,大量研究證據(jù)表明神經(jīng)營養(yǎng)因子假說居于重要地位。中樞及外周神經(jīng)營養(yǎng)因子缺乏使神經(jīng)再生和突觸可塑發(fā)生障礙,參與PSD發(fā)生。PSD作為腦卒中后的常見精神疾病,與血管的關(guān)系密不可分,因此神經(jīng)營養(yǎng)因子中的血管內(nèi)皮細(xì)胞生長因子(vascular endothelial growth factor,VEGF),胎盤生長因子(placental growth factor,PIGF),胰島素樣生長因子(insulin-like growth factor,IGF-1)等可能在該疾病的發(fā)生中起重要作用。然而遺憾的是目前對(duì)這些因子的研究較少,因此,探討PSD患者神經(jīng)營養(yǎng)因子及其受體改變情況,不僅為揭示PSD病理生理機(jī)制提供有力證據(jù),而且為PSD與MDD的鑒別診斷尋找出有價(jià)值的生物學(xué)標(biāo)記。本研究中,我們選取住院的腦卒中患者,并同期收集MDD患者和正常對(duì)照組,采用多維度量表對(duì)受試者的一般資料、神經(jīng)功能、認(rèn)知功能、社會(huì)心理因素進(jìn)行收集評(píng)估,制定卒中后抑郁障礙評(píng)估量表,提出PSD分類并明確各類可操作性診斷標(biāo)準(zhǔn),建立PSD的多因素風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型,并對(duì)神經(jīng)營養(yǎng)因子進(jìn)行檢測(cè)和分析,尋找PSD診斷的有效生物標(biāo)記物。第一部分卒中后抑郁障礙評(píng)估量表的研制和診斷標(biāo)準(zhǔn)的建立一、卒中后抑郁障礙評(píng)估量表的研制目的:制定針對(duì)中國卒中患者的卒中后抑郁障礙評(píng)估量表,用于PSD的早期篩查。方法:根據(jù)已有的抑郁評(píng)估量表和臨床醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)制定卒中后抑郁障礙評(píng)估量表(post stroke depression scale,PSD-S),其過程如下:首先對(duì)常用的12個(gè)抑郁評(píng)估量表的癥狀條目進(jìn)行整理總結(jié)得到55條抑郁癥狀,其次通過本課題組10位副高級(jí)職稱以上的研究人員選擇最常見的15條癥狀,再將篩選出的15條抑郁癥狀經(jīng)全國副高級(jí)職稱以上的神經(jīng)和精神科醫(yī)師根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)選擇,最后收到26位神經(jīng)科醫(yī)師和39位精神科醫(yī)師對(duì)癥狀的篩選結(jié)果,其中被選抑郁癥狀占總投票數(shù)的一半以上,且排名前8位的條目,組成PSD-S。入組158例腦卒中患者采用HDRS和PSD-S對(duì)抑郁癥狀進(jìn)行評(píng)估,通過Cronbach α系數(shù)、Spearman秩相關(guān)、Kruskal-Wallis檢驗(yàn)對(duì)該量表的信度、內(nèi)部一致性和區(qū)分效度進(jìn)行檢測(cè);之后通過受試者工作特征曲線(receiver operating characteristic,ROC)和約登指數(shù)(Youden index,YI)對(duì)量表的有效性進(jìn)行測(cè)定和界值劃分;最后通過聚類分析方法尋找PSD的特異癥狀。結(jié)果:PSD-S的Cronbach α為0.797,表明該量表有較好的信度。PSD-S和HDRS的相關(guān)系數(shù)為0.822(P0.001),PSD和卒中非抑郁(Non-PSD)患者的PSD-S評(píng)分存在顯著差異(P0.001)表示其有較好的聚合效度和區(qū)分效度。ROC曲線和YI指數(shù)示6/24,15/24分別為可疑/輕度抑郁,中重度抑郁的界值。結(jié)論:PSD-S是簡(jiǎn)單易行的自評(píng)量表,在卒中人群中具有較好的信度和效度,可以用來對(duì)卒中幸存者進(jìn)行廣泛篩查,實(shí)現(xiàn)PSD的早期發(fā)現(xiàn)。二、卒中后抑郁障礙的分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)的建立目的:提出PSD分類并明確各類診斷標(biāo)準(zhǔn),為PSD合理診斷和及時(shí)治療提供理論依據(jù)。方法:我們創(chuàng)新性的提出PSD分為卒中后抑郁癥狀(post-stroke depression symptoms,PSDS)和卒中后抑郁癥(post-stroke depressive disorder,PSDD)并分別建立診斷標(biāo)準(zhǔn),其中PSDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)是在已制定量表的基礎(chǔ)上,依據(jù)65位中國副高級(jí)職稱以上的神經(jīng)及精神科醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn),并考慮DSM-5診斷PSD的局限性,參考精神疾病診斷模式建立PSDS可操作性診斷標(biāo)準(zhǔn),即PSDS中大診斷標(biāo)準(zhǔn)-第 1 版(ZhongDa diagnostic criteria of PSDS-first edition,ZD-l/PSDS);PSDD的診斷則采用MDD的診斷標(biāo)準(zhǔn)。收集166例卒中患者,對(duì)其進(jìn)行PSDS和PSDD診斷。結(jié)果:在166例卒中患者中,按照ZD-1/PSDS和DSM-5的標(biāo)準(zhǔn)分別有80例(48.19%)和24例(14.46%)患者被診斷為PSDS和PSDD,且診斷為PSDD的24例患者均滿足PSDS的診斷。但兩類PSD患者的抑郁癥狀分布頻率存在差異,即PSDS和PSDD是兩個(gè)具有不同癥狀群的抑郁亞型。結(jié)論:本研究提出了新的PSD分類和診斷標(biāo)準(zhǔn),這有利于PSD的早期識(shí)別和及時(shí)干預(yù),從而使患者獲得最佳治療結(jié)局。第二部分卒中后抑郁障礙風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的建立目的:既往研究發(fā)現(xiàn)一般資料、生物學(xué)和社會(huì)心理因素參與PSD的發(fā)生,但是各因素對(duì)PSD發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)能力尚不清楚,因此本研究擬建立包含多因素的臨床風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型,旨對(duì)PSD高危人群進(jìn)行早期有效篩查。方法:從2013年5月至2014年12月共收集562例卒中患者,包括226例PSD患者和336例Non-PSD患者。采用多變量回歸模型提取風(fēng)險(xiǎn)因子,構(gòu)建PSD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型,之后用決策樹方法將回歸模型中的風(fēng)險(xiǎn)因素可視化,ROC曲線用于檢驗(yàn)?zāi)Ｐ偷念A(yù)測(cè)效能。結(jié)果:多變量回歸分析發(fā)現(xiàn)6個(gè)PSD危險(xiǎn)因素,分別是腦卒中既往史[優(yōu)勢(shì)比:(odds ratio,OR),3.30;95%confidence interval(CI),1.90-5.82;P0.001],艾森克人格問卷-神經(jīng)質(zhì)因子(Eysenck personality questionnaire with neuroticism_stabili1y,EPQ_N)(OR,1.18;95%CI,1.11-1.24;P0.001),生活事件量表(life event scale,LES)(OR,0.99;95%CI,0.99-0.996;P0.001),斯奈斯和漢密爾頓快感量表(Snaith-Hamiltonpleasure scale,SHARPS)(OR,1.09;95%CI,1.03-1.17;P=0.006),多倫多述情障礙量表(20 items Toronto alexithymia scale,TAS-20)(OR,1.05;95%CI,1.01-1.095;P=0.009)和社會(huì)支持評(píng)定量表(social support rating scale,SSRS)(OR,0.93;95%CI,0.89-0.96;P0.001)。決策樹方法將該6個(gè)因子組成11條評(píng)估規(guī)則,用于判定PSD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)大小�；貧w模型和決策樹模型的曲線下面積(area under the curve,AUC)分別為0.845(95%CI,0.789-0.901;P0.05)和 0.843(95%CI,0.73-0.96;P0.05)。結(jié)論:本研究綜合考慮社會(huì)-心理-生物因素對(duì)PSD發(fā)生的影響,建立了評(píng)估準(zhǔn)則和危險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型。該預(yù)測(cè)模型提示社會(huì)-心理因素在PSD的發(fā)生中起到重要作用,對(duì)腦卒中患者康復(fù)有重要影響。第三部分卒中后抑郁障礙患者外周血神經(jīng)營養(yǎng)因子蛋白和mRNA研究目的:神經(jīng)營養(yǎng)因子家族參與腦卒中和抑郁障礙的發(fā)生,但其在PSD的研究卻未見報(bào)道,本研究探討神經(jīng)營養(yǎng)因子及受體在PSD發(fā)病機(jī)制中的作用。方法:本研究入組159例受試者,其中PSD患者39例,Non-PSD患者42例,MDD患者40例和正常對(duì)照組38例。檢測(cè)其外周血中VEGF,2型血管內(nèi)皮生長因子受體(vascular endothelial growth factor receptor 2,VEGFR2),PIGF,IGF-1和胰島素樣生長因子-1 受體(insulin-like growth factor receptor,IGF-1R)蛋白和mRNA表達(dá)水平。采用卡方檢驗(yàn)、方差分析和非參數(shù)檢驗(yàn)對(duì)一般資料、臨床和生物學(xué)指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,判別分析和ROC曲線分析用于探索這些因子在PSD和MDD中的鑒別作用。結(jié)果:除VEGF蛋白和IGF-1R mRNA水平外,其余因子在四組間均存在顯著差異(P0.05)。在PSD和Non-PSD的一般回歸模型中,聯(lián)合四組間差異因子的蛋白和 mRNA 水平的 ROC 分析 AUC 達(dá) 0.805(95%CI,0.704-0.907;P0.001),而在不同抑郁類型(PSD和MDD)的鑒別中,該模型表現(xiàn)出更優(yōu)秀的預(yù)測(cè)效能(AUC,0.984;95%CI,0.964-1.000;P0.001)。結(jié)論:本研究結(jié)果提示神經(jīng)營養(yǎng)因子家族在不同抑郁類型中的作用機(jī)制可能存在差異。聯(lián)合多因子蛋白和mRNA的分析可以較好的對(duì)PSD進(jìn)行預(yù)測(cè)及與MDD進(jìn)行鑒別診斷。
[Abstract]:......
【學(xué)位授予單位】：東南大學(xué)
【學(xué)位級(jí)別】：博士
【學(xué)位授予年份】：2017
【分類號(hào)】：R749.13

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3 鄧懿函;針刺治療卒中后抑郁的臨床療效及對(duì)血漿中同型半胱氨酸含量的影響[D];福建中醫(yī)藥大學(xué);2015年

4 申龍燮;腦卒中后抑郁患者SEP與血漿5-羥色胺的臨床意義[D];延邊大學(xué);2015年

5 盛雷;益腎解郁方治療腎虛肝郁型腦卒中后抑郁的臨床研究[D];安徽中醫(yī)藥大學(xué);2015年

6 翟飛;卒中后抑郁患者丘腦磁共振氫質(zhì)子波譜分析研究[D];新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院;2015年

7 任偉華;中風(fēng)解郁湯結(jié)合氟西汀治療卒中后抑郁臨床研究[D];新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院;2015年

8 李艷濤;卒中后抑郁患者外周血單個(gè)核細(xì)胞p11基因表達(dá)的變化[D];新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院;2015年

9 李凡;重復(fù)經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合氟西汀對(duì)卒中后抑郁的臨床療效研究[D];昆明醫(yī)科大學(xué);2015年

10 崔燕;卒中后抑郁患者血清標(biāo)志物變化及其影響因素探討[D];青島大學(xué);2015年

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本文編號(hào)：2077278