發(fā)布時間：2017-10-17 05:31

  本文關(guān)鍵詞：卒中后軀體化癥狀的臨床特點及影響因素分析

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【摘要】：軀體化障礙是一種慢性精神心理疾病,是以經(jīng)常變化的、多種反復(fù)出現(xiàn)的軀體不適和疼痛為主的一類綜合征,又名Briquet綜合征。本病的軀體癥狀可累及多個系統(tǒng)器官,即循環(huán)呼吸系統(tǒng)、慢性疼痛系統(tǒng)、胃腸道系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、生殖泌尿系統(tǒng)等五大系統(tǒng)[1]。但實驗室檢查和體格檢查多無相應(yīng)的器質(zhì)性病變,即使可能存在某些軀體檢查異常結(jié)果亦不能解釋病人癥狀的程度或性質(zhì),在各大型綜合醫(yī)院之間反復(fù)就診,有些醫(yī)師對此病不能很好的識別,經(jīng)常被誤診為某些軀體疾病。在臨床工作中,如果我們遇到病人訴有多種軀體不適,如頭暈、頭痛、胸痛、心悸、氣促、肢體麻木等,但是卻不能作出明確的診斷或者給出有效的治療方案,我們需高度警惕其是否為軀體化障礙。我們常用“醫(yī)學(xué)上不能解釋的癥狀”或者“軀體化”來解釋這種現(xiàn)象。Lipowski給出定義“一種體驗和表達病理學(xué)檢查不能解釋的軀體不適和癥狀的傾向,患者通常把它們歸于軀體疾病,并反復(fù)就醫(yī)”[2]。軀體化不是一個病名,或者診斷名稱,而是一種醫(yī)學(xué)現(xiàn)象。軀體化可以是短暫的,也可以是持續(xù)性的,可以伴有或不伴有明確診斷的軀體或者精神疾�。槐热畿|體化常�？砂橛幸钟粽系K、焦慮障礙、睡眠障礙等。急性腦卒中患者�？蛇z留偏癱、卒中后失語或構(gòu)音障礙、認知功能障礙、以及其他各種卒中后精神心理障礙,其中卒中后精神障礙以卒中后抑郁、軀體化、焦慮等癥狀為主。這些精神心理障礙的發(fā)生會在很大程度上影響患者的預(yù)后,增加患者的合并癥和死亡率。腦卒中患者經(jīng)常會出現(xiàn)不同程度的神經(jīng)功能缺損,日常生活自理能力和生活質(zhì)量下降,社會角色同時也發(fā)生了很大的變化,這樣易誘發(fā)患者出現(xiàn)腦卒中后抑郁,影響患者的治療和康復(fù),增加患者的致殘率和死亡率。如此以來,卒中后抑郁不僅給患者本人增加了痛苦,而且給患者家庭以及社會造成了極大的經(jīng)濟負擔(dān)。卒中后抑郁患者病前與病后相比判若兩人,心理失衡,病后情緒明顯低落；而病情穩(wěn)定后則經(jīng)�？紤]今后的生活,能不能繼續(xù)勝任工作,家庭經(jīng)濟負擔(dān),能否適應(yīng)社會環(huán)境的變化等問題。較突出的表現(xiàn)有焦慮情緒、恐懼、失眠、厭食等,他們剛開始迫切要求盡快恢復(fù)正常,對治療期望值高,甚至可能存在一些不合實際的幻想。部分患者病前可能有一定的社會地位,病后社會價值卻明顯下降,心理落差大,很難適應(yīng)社會,導(dǎo)致他們的心理健康狀況進一步惡化。并且隨著病程的進展及住院時間的延長,肢體功能或言語功能等恢復(fù)不理想,自身感受到肢體功能障礙恢復(fù)可能會較漫長或者會遺留一定的后遺癥后,開始自責(zé)自怨,懷疑治療效果,對治療失去信心、對生活失去興趣,萌生出悲觀、失望等抑郁情緒,甚者出現(xiàn)自暴自棄、精神不振,最后甚至有自殺念頭或行為。卒中后抑郁、焦慮國內(nèi)外研究甚多,但卒中后軀體癥狀報道很少,但其實其發(fā)病率不低,同樣增加卒中致殘率和死亡率,給患者增加了痛苦,給家庭和社會也造成了極大負擔(dān)。在卒中后患者這一特定人群中,有相當(dāng)一部分患者主訴了各種各樣的軀體癥狀,卻無法用卒中本身及其它疾病來解釋；另外有部分患者可能確實存在卒中本身所致的相關(guān)癥狀,但患者卻把這些癥狀擴大化,其主訴的軀體不適遠遠要比卒中本身可能引起的癥狀不適感要強烈,超出臨床上同樣疾病或同樣癥狀普遍患者所主訴的嚴重程度。以上兩種情況便是卒中后軀體化癥狀。DSM-5對其已經(jīng)有了新的描述,將軀體形式障礙重新命名為"Somatic symptom disorders",即軀體癥狀障礙,把以往DSM-Ⅳ中各個亞型合并了,新的命名不再強調(diào)該癥狀是否為“醫(yī)學(xué)上可以解釋的”或者“醫(yī)學(xué)上難以解釋的軀體化癥狀”。并且,新的診斷標(biāo)準(zhǔn)只要求持續(xù)至少6個月的身體癥狀,并沒有對癥狀或癥狀群的數(shù)量做出要求。卒中后軀體化癥狀常常與卒中癥狀混淆,導(dǎo)致在卒中處理中的過度醫(yī)療,卻又不能真正解決患者的痛苦。因此,早期對腦卒中致殘后患者進行心理訪視,早期篩查軀體化癥狀,分析發(fā)病相關(guān)因素,并針對患者的不同表現(xiàn),制定個體化的健康宣教內(nèi)容,及時進行干預(yù),對患者積極配合治療和促進軀體功能恢復(fù)具有重要意義。本研究探討卒中后患者軀體化癥狀的臨床特點及其影響因素,以期對臨床可控因素進行干預(yù),為腦卒中的整體治療和預(yù)后提供幫助。研究目的1.卒中后軀體化癥狀臨床特點；2.卒中后軀體化癥狀影響因素。研究對象腦卒中患者：選取2014年10月至2015年5月在南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院期間確診為腦卒中患者(包括腦梗死62例,腦出血8例)共70例。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合第四屆全國腦血管病學(xué)術(shù)會議制定的腦血管疾病診斷標(biāo)準(zhǔn),確診為腦卒中；(2)病程大于7天且病情穩(wěn)定；(3)意識清楚；(4)頭顱CT或MRI有陽性發(fā)現(xiàn)；(5)患者本人及家屬同意自愿參加本研究。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)腦卒中病情嚴重不能配合檢查者;(2)伴明顯失語、失用、認知障礙不能配合檢查者；(3)合并除抑郁、焦慮之外其他嚴重精神障礙者；(4)既往有精神障礙史或家族史陽性者；(5)合并嚴重心肺功能衰竭或其他嚴重軀體疾病者。研究方法符合上述腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者進行：1.記錄病人的一般狀況：姓名、性別、民族、年齡、婚姻、職業(yè)、文化程度、家庭年經(jīng)濟收入、居住地、基礎(chǔ)疾病(如高血壓病、2型糖尿病)等。2.進行內(nèi)分泌功能檢測及影像學(xué)檢查：(1)檢測病人甲狀腺功能、ACTH(8: 00am)、皮質(zhì)醇(8：00am)、催乳素、睪酮(男性)、雌二醇(女性)、血糖、血脂、血尿酸、血同型半胱氨酸及糖化血紅蛋白等。(2)頭顱MRI/CT檢查：入選病例入院后完成頭顱MRI/CT檢查,明確病灶部位及大小。根據(jù)頭顱影像,將病灶部位按“左半球／右半球／雙側(cè)／中間(腦干)／蛛網(wǎng)膜下腔”、“皮層／皮層下(基底節(jié)、內(nèi)囊、丘腦、放射冠)／小腦／腦干”分別進行統(tǒng)計分析；病灶大小按最大直徑"≤1cm/1cm"分為小病灶、中等以上病灶。3.量表評價：90項癥狀清單(Symptom checklist 90, SCL-90)、漢密爾頓焦慮量表(Hamilton Anxiety Scale, HAMA)、漢密爾頓抑郁量表(Hamilton Depression Scale, HAMD)、大五人格量表簡版(Neuroticism Extraversion Openness Five-Factor Inventory, NEO-FFI)、社會支持量表簡體中文版(the Medical Outcomes Study Social Support Scale-Simple of China, MOS-SSS-SC)、簡易精神狀態(tài)量表(Mini-Mental State Examination, MMSE)、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institute of Health Stroke Scale, NIHSS)、日常生活活動能力指數(shù)評定量表(Barthel Index, BI指數(shù))。其中,90項癥狀清單(Symptom checklist 90, SCL-90)包括軀體化、強迫、人際關(guān)系敏感、抑郁、焦慮、敵對、恐怖、偏執(zhí)、精神病性及其它共十項因子,共90個條目,每條目采用1-5分制。按照全國常模,總分超過160分,或陽性項目超過43項,或每一因子分超過2分,考慮篩選陽性。每一個因子反映出個體某方面的癥狀情況,通過因子分可了解癥狀分布特點；因子分等于組成某一因子的各項總分與組成某一因子的項目數(shù)。當(dāng)個體在某一因子的得分大于2時,即超出正常均分,則個體在該方面就很有可能有心理健康方面的問題。其中軀體化因子包括條目1,4,12,27,40,42,48,49,52,53,56和58,共12條,總得分在12-60分之間；該因子主要反映主觀的身體不適感,包括心血管、胃腸道、呼吸和其他系統(tǒng)的不適；得分24分,提示軀體癥狀表現(xiàn)不明顯,定義為對照組：得分24分,即超出正常均分,需考慮篩選結(jié)果陽性,定義為研究組。4.統(tǒng)計學(xué)方法：采用SPSS 20.0建立數(shù)據(jù)庫并進行統(tǒng)計分析,符合正態(tài)分布的計量資料兩組間比較采用t檢驗,不符合正態(tài)分布的計量資料采用秩和檢驗；計數(shù)資料采用x2檢驗；等級資料的頻數(shù)比較采用秩和檢驗(Mann-WhitneyU法)；雙變量相關(guān)分析時,符合雙變量正態(tài)分布資料采用Pearson相關(guān)系數(shù),對于非雙變量正態(tài)分布資料或等級資料,采用Kendall相關(guān)系數(shù)或Spearman相關(guān)系數(shù)。用Logistic回歸分析分析影響卒中后軀體化癥狀的相關(guān)因素。以上統(tǒng)計均采用雙側(cè)檢驗,以P0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。研究結(jié)果1.卒中后軀體化癥狀臨床特征1.1卒中后軀體化癥狀及合并焦慮、抑郁的發(fā)生率。本研究共入組患者70例,根據(jù)SCL-90軀體化因子分≥24分和24分,分為卒中后軀體化癥狀組(即研究組)和卒中后非軀體化癥狀組(即對照組)。70例患者中33例存在卒中后軀體化癥狀,即卒中后軀體化癥狀發(fā)病率為47%。全部患者中存在焦慮狀態(tài)有10例(占14.29%),存在抑郁狀態(tài)有8例(占11.43%)。1.2軀體化12個癥狀的發(fā)生率。研究組容易出現(xiàn)疼痛相關(guān)癥狀,研究組軀體化癥狀個數(shù)明顯多于對照組。對兩組12個癥狀的發(fā)生率行x2檢驗,其中頭痛、胸痛、腰痛、惡心或胃部不舒服、肌肉酸痛、肢體發(fā)麻或刺痛、喉嚨梗塞感、手或腳發(fā)重感的發(fā)生率具有顯著性差異(P0.01)；而頭暈或暈倒、呼吸困難、一陣陣發(fā)冷或發(fā)熱上的發(fā)生率無顯著性差異。兩組疼痛類癥狀(包括存在頭痛、胸痛、腰痛、肌肉酸痛4個癥狀中任何1個以上癥狀)的發(fā)生率具有顯著性差異(P=0.006)。1.3兩組軀體化癥狀數(shù)比較。按軀體化癥狀數(shù)的多少分為3個等級(即癥狀個數(shù)0-4個,5-8個,9-12個),對其進行非參數(shù)秩和檢驗,研究組癥狀數(shù)明顯多于對照組,兩組具有顯著性差異(P=0.000)。1.4研究組12個癥狀相互關(guān)系。研究組12個癥狀嚴重程度進行相關(guān)分析,發(fā)現(xiàn)以下5組癥狀存在正相關(guān)：頭暈與頭痛；腰痛與喉嚨梗塞感；呼吸困難與一陣陣發(fā)冷或發(fā)熱；感到身體的某一部分軟弱無力與身體發(fā)麻或刺痛；感到身體的某一部分軟弱無力與感到手或腳發(fā)重；另外有6組癥狀存在負相關(guān)。2.卒中后軀體化癥狀的一般統(tǒng)計學(xué)特征兩組在性別、年齡分組、教育程度、職業(yè)、家庭年收入等方面均無統(tǒng)計學(xué)上差異,在是否存在糖尿病、高血壓病亦均無差異；在家庭住址方面,有統(tǒng)計學(xué)差異,住址在縣級市或鎮(zhèn)分組上陽性比例增高(P=0.019)。3.卒中后軀體化癥狀患者影像學(xué)特征分析陽性組與陰性組在卒中類型、病灶位于哪一側(cè)、病灶大小、是否存在腦白質(zhì)變性和腦萎縮等方面上無統(tǒng)計學(xué)差異；在病灶所處部位上,有統(tǒng)計學(xué)意義,病灶位于皮層發(fā)病率明顯增高(P=0.001)。4.卒中后軀體癥狀與MMSE評分、BI指數(shù)、HAMA評分、HAMD評分、社會支持等方面的關(guān)系兩組在NIHSS評分、MMSE評分、BI指數(shù)、抑郁分組上無明顯差異；在焦慮分組上,有統(tǒng)計學(xué)差異,研究組焦慮狀態(tài)發(fā)生率高于對照組(P=0.025)。兩組分別在剔除陽性焦慮、抑郁病例后在HAMA (8.08±3.12vs5.58±3.06, P=0.003). HAMD (10.80±4.81vs7.73±3.88, P=0.009)評分上有統(tǒng)計學(xué)差異,陽性組HAMA、HAMD得分較陰性組高。另外,此次研究顯示兩組在人格五個維度(神經(jīng)質(zhì)、外向性、開放性、順同性、嚴謹性)和社會支持方面上無明顯差異。5.卒中后軀體化癥狀與血糖、血脂、尿酸及各內(nèi)分泌軸等的關(guān)系陽性組及陰性組在血脂、尿酸、血糖、糖化血紅蛋白、同型半胱氨酸、CRP、甲狀腺功能等方面無統(tǒng)計學(xué)差異；在HPA軸方面,8點ACTH有明顯統(tǒng)計學(xué)差異(25.43±13.44vs36.63±19.16,P=0.007),8點皮質(zhì)醇有統(tǒng)計學(xué)差異(14.64±4.71vs17.60±5.66,P=0.021),陽性組低；性軸方面,男、女性患者泌乳素均無統(tǒng)計學(xué)差異,男性睪酮、女性雌二醇無差異。6.卒中后軀體化癥狀的影響因素卒中后軀體化癥狀作為應(yīng)變量進行多變量logistic回歸分析,發(fā)現(xiàn)HAMA評分為卒中后軀體化癥狀的獨立危險因素,ACTH為保護因素。7.全部患者軀體化癥狀得分相關(guān)分析行全部患者軀體化癥狀12項得分相關(guān)分析,與其正相關(guān)的有：HAMA、 HAMD,與其負相關(guān)的有：ACTH。研究結(jié)論1.卒中后軀體化癥狀發(fā)病率高；卒中后軀體化患者易出現(xiàn)疼痛類癥狀；卒中后軀體化患者以下5組癥狀易同時合并出現(xiàn)：頭暈與頭痛；腰痛與喉嚨梗塞感；呼吸困難與一陣陣發(fā)冷或發(fā)熱；感到身體的某一部分軟弱無力與身體發(fā)麻或刺痛；感到身體的某一部分軟弱無力與感到手或腳發(fā)重。2.卒中后焦慮、抑郁狀態(tài)易合并出現(xiàn)卒中后軀體化癥狀；病灶位于皮層者發(fā)病率增高;卒中后軀體化患者皮質(zhì)醇功能低下；HAMA評分是卒中后軀體化癥狀的獨立危險因素,ACTH為保護因素。
【關(guān)鍵詞】：卒中后 軀體化癥狀 影響因素
【學(xué)位授予單位】：南方醫(yī)科大學(xué)
【學(xué)位級別】：碩士
【學(xué)位授予年份】：2016
【分類號】：R749.13
【目錄】：

• 摘要3-10
• ABSTRACT10-22
• 第一章 前言22-40
• 1.1 軀體形式障礙23-25
• 1.1.1 概念23
• 1.1.2 流行病學(xué)及人口統(tǒng)計學(xué)特征23-24
• 1.1.3 臨床特征24-25
• 1.2 軀體化障礙與軀體癥狀障礙25-35
• 1.2.1 概念與診斷25-29
• 1.2.2 臨床特征29-30
• 1.2.3 研究機制30-35
• 1.3 卒中后精神障礙常見表現(xiàn)35-37
• 1.4 卒中后軀體化癥狀37-39
• 1.5 研究的意義39
• 1.6 研究的目的39-40
• 第二章 方法40-44
• 2.1 研究對象40
• 2.2 研究分組40-41
• 2.3 實驗工具41-43
• 2.4 實驗方法43
• 2.5 統(tǒng)計方法43-44
• 第三章 結(jié)果44-52
• 3.1 卒中后軀體化癥狀臨床特征44-46
• 3.1.1 卒中后軀體化癥狀及合并焦慮、抑郁的發(fā)生率44
• 3.1.2 軀體化12個癥狀的發(fā)生率44-45
• 3.1.3 兩組軀體化癥狀數(shù)比較45
• 3.1.4 研究組12個癥狀相互關(guān)系45-46
• 3.2 卒中后軀體化癥狀的一般統(tǒng)計學(xué)特征46-47
• 3.3 卒中后軀體化癥狀患者影像學(xué)特征分析47-48
• 3.4 卒中后軀體癥狀與MMSE評分、BI指數(shù)、HAMA評分、HAMD評分、社會支持等方面的關(guān)系48-49
• 3.5 卒中后軀體化癥狀與血糖、血脂、尿酸及各內(nèi)分泌軸等的關(guān)系49-50
• 3.6 卒中后軀體化癥狀影響因素的LOGISTIC回歸分析50-51
• 3.7 軀體化癥狀得分的相關(guān)因素分析51-52
• 第四章 討論52-56
• 第五章 全文總結(jié)56-58
• 5.1 研究結(jié)論56
• 5.2 課題創(chuàng)新點56
• 5.3 問題與展望56-58
• 5.3.1 論文不足之處56
• 5.3.2 進一步展望56-58
• 參考文獻58-69
• 中英文縮略詞匯表69-70
• 附錄70-88
• 攻讀學(xué)位期間成果88-89
• 致謝89-90

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本文編號：1047105