【摘要】：研究背景:百草枯(paraquat,PQ),作為一種除草劑,因起效迅速,無(wú)農(nóng)藥殘留,所以在發(fā)展中國(guó)家農(nóng)業(yè)生產(chǎn)中廣泛應(yīng)用。其對(duì)人體具有很強(qiáng)毒性,并且無(wú)特效解毒藥物,口服中毒致死劑量很低,20%百草枯溶液5-15ml即可致死,中重度中毒死亡率可達(dá)90%以上。我們參與的一次前瞻性、多中心關(guān)于急性中毒的流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示,目前急性中毒毒物構(gòu)成比中,按單一品種分類(lèi),百草枯占所有中毒病例的12.37%,占農(nóng)藥中毒病例的34.52%。雖然,國(guó)家已經(jīng)禁止百草枯水劑的生產(chǎn),百草枯中毒病例較前減少,但由于除草劑市場(chǎng)的高需求,百草枯仍以各種形式改頭換面進(jìn)入市場(chǎng),所以百草枯急性中毒仍屢見(jiàn)不鮮,對(duì)群眾健康構(gòu)成嚴(yán)重威脅。目前,百草枯急性中毒救治方案中,除常規(guī)洗胃、吸附、導(dǎo)瀉等阻止毒物吸收的措施外,血液凈化清除仍是最主要方法之一,其中血液灌液最為常用。雖然,血液灌流(hemoperfusion,HP)對(duì)體內(nèi)百草枯清除的有效性已經(jīng)被研究證實(shí),但只改善部分患者的預(yù)后。因?yàn)?HP臨床效能是建立在早期、充分清除血百草枯的基礎(chǔ)上,而在臨床實(shí)際應(yīng)用中,大多情況下中毒程度不同的病人HP治療并未建立在動(dòng)態(tài)濃度監(jiān)測(cè)基礎(chǔ)上,往往強(qiáng)度都是一樣的,毒物清除的充分性無(wú)從保證。鑒此,本研究建立以毒物清除為目標(biāo)導(dǎo)向的HP方案,通過(guò)前瞻性前-后對(duì)照設(shè)計(jì)與無(wú)濃度監(jiān)測(cè)血液凈化方案比較對(duì)預(yù)后的影響。第一部分連二亞硫酸鈉法尿百草枯半定量檢測(cè)結(jié)果與血百草枯濃度之間動(dòng)態(tài)的相關(guān)性研究研究目的:驗(yàn)證急性百草枯中毒早期,連二亞硫酸鈉法半定量檢測(cè)尿百草枯濃度是否與血百草枯濃度保持著連續(xù)的相關(guān)性。研究方法:本研究為前瞻性觀察研究,根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn),以本科室收治的急性百草枯中毒患者為研究對(duì)象。制定標(biāo)本收集流程和標(biāo)準(zhǔn),在中毒后24小時(shí)內(nèi),連續(xù)收集患者同一時(shí)間的血液和尿液。然后,構(gòu)建高效液相色譜法,利用該法定量檢測(cè)血百草枯濃度;其次,利用連二亞硫酸法半定量檢測(cè)尿百草枯濃度;利用SPSS19.0軟件進(jìn)行兩者之間的相關(guān)性分析。同時(shí),從臨床實(shí)用性角度出發(fā),本研究對(duì)尿百草枯100ug/ml的相關(guān)血、尿數(shù)據(jù)重新整理后,再次進(jìn)行相關(guān)分析。研究結(jié)果:最終納入20例患者,總收集血、尿標(biāo)本各67份;通過(guò)對(duì)數(shù)據(jù)的相關(guān)性檢驗(yàn),結(jié)果提示:對(duì)于急性百草枯中毒早期(24小時(shí)),在患者未發(fā)生急性腎損傷情況下,尿百草枯半定量檢測(cè)與血定量檢測(cè)結(jié)果之間有著顯著的動(dòng)態(tài)相關(guān)性(r=0.777,P0.0001);而在尿百草枯100ug/ml時(shí),兩者之間有著更好的相關(guān)性(r=0.823,P0.0001)。研究結(jié)論:對(duì)于急性百草枯中毒早期階段(24小時(shí)),未發(fā)生急性腎損傷情況下,尿百草枯半定量檢測(cè)結(jié)果與血漿百草枯濃度有著良好的動(dòng)態(tài)相關(guān)性,不僅有助判斷預(yù)后,更可以用來(lái)動(dòng)態(tài)衡量毒物清除的效果,以指導(dǎo)患者血液凈化的治療。第二部分目標(biāo)導(dǎo)向血液灌流對(duì)急性百草枯中毒預(yù)后的影響研究目的:比較以百草枯充分清除為目標(biāo)導(dǎo)向的血液灌流方案與無(wú)濃度監(jiān)測(cè)的常規(guī)血液凈化方案對(duì)急性百草枯中毒預(yù)后的影響。研究方法:本研究采用前瞻性前-后對(duì)照研究,以2012.03-2016.10期間本院急重癥醫(yī)學(xué)科收治的急性百草枯口服中毒患者為研究對(duì)象。根據(jù)血液凈化方案的不同,分為兩組:歷史對(duì)照組為2012.03~2013.12期間入院的百草枯中毒患者,接受常規(guī)HP兩次,序貫連續(xù)腎臟替代治療(continuous renal replacement therapy,CRRT);目標(biāo)導(dǎo)向組為2014.01~2016.10期間入院的患者,接受目標(biāo)導(dǎo)向HP方案(HP治療的頻次是由尿百草枯濃度監(jiān)測(cè)結(jié)果決定),后期根據(jù)患者是否合并急性腎損害而決定CRRT治療。兩組間其它中毒相關(guān)治療沒(méi)有區(qū)別,比如洗胃、活性炭吸附、導(dǎo)瀉、激素等。主要研究終點(diǎn)為中毒后28天死亡率,次要終點(diǎn)為中毒后7天死亡率和主要臟器功能不全發(fā)生率。利用SPSS19.0軟件對(duì)兩組患者數(shù)據(jù)進(jìn)行比較。研究結(jié)果:根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn),本研究最終納入84例患者,目標(biāo)導(dǎo)向組35例,對(duì)照組49例。兩組患者之間臨床資料及中毒相關(guān)資料的基線(xiàn)比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。兩組患者第7天死亡率比較,目標(biāo)導(dǎo)向組患者低于對(duì)照組(34.3%,59.2%),并且有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.024);第28天死亡率比較,目標(biāo)導(dǎo)向組患者仍低于對(duì)照組(51.4%,69.4%),但是沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.095)。根據(jù)口服量≤50ml和50ml進(jìn)行分層分析,結(jié)果提示:目標(biāo)導(dǎo)向HP方案未能改善口服量50ml患者28天的結(jié)局,但是卻明顯降低口服量≤50ml患者的28天死亡率(30.4%,59.4%),且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.034)。并且,個(gè)體化中毒患者的HP治療,本研究中,中毒患者的HP頻次從1次到5次不等,重度中毒患者提高毒物的清除,輕度中毒患者減少不必要的醫(yī)療資源浪費(fèi)。研究結(jié)論:利用尿百草枯濃度半定量檢測(cè),以百草枯充分清除為目標(biāo)導(dǎo)向的HP,降低機(jī)體早期毒物負(fù)荷,與無(wú)濃度監(jiān)測(cè)的常規(guī)HP聯(lián)合CRRT比較,降低急性百草枯中毒患者7天的死亡率;同時(shí),提高部分患者(口服量≤50ml)28天的生存率。同時(shí),也實(shí)現(xiàn)了不同中毒程度患者的個(gè)體化治療。
【學(xué)位授予單位】：蘇州大學(xué)
【學(xué)位級(jí)別】：博士
【學(xué)位授予年份】：2018
【分類(lèi)號(hào)】：R595.4
【圖文】：

比中農(nóng)藥中毒占 35.83%，同時(shí)農(nóng)藥中毒致死的病例單一品種分類(lèi)，百草枯中毒 243 例，占所有中毒病例34.52%[3]。雖然，國(guó)家已經(jīng)禁止百草枯水劑的生產(chǎn)，百除草劑市場(chǎng)的高需求，百草枯仍以各種形式改頭換面毒仍屢見(jiàn)不鮮，對(duì)群眾健康構(gòu)成嚴(yán)重威脅。體有著其獨(dú)特的損傷機(jī)制，其中最主要是細(xì)胞脂質(zhì)過(guò)細(xì)胞內(nèi)引起一種周而復(fù)始的氧化-還原反應(yīng)，導(dǎo)致一系氧化氫（H2O2）、羥自由基（OH-）、過(guò)氧亞硝基陰離質(zhì)過(guò)氧化；同時(shí)，在這個(gè)氧化-還原反應(yīng)的過(guò)程中，H），使得細(xì)胞內(nèi)需要 NADPH 參與的生化反應(yīng)中斷，期的研究表明，百草導(dǎo)致細(xì)胞線(xiàn)粒體功能的損害（圖 機(jī)制[5]。正是這種多靶點(diǎn)、多器官的持續(xù)損害過(guò)程，也導(dǎo)致了臨床救治的困難。

圖 2 百草枯對(duì)線(xiàn)粒體功能的影響[5]性中毒救治方案中，除了常規(guī)洗胃、吸附、導(dǎo)瀉等阻止對(duì)性的解毒藥物，所以對(duì)于已經(jīng)吸收入血的毒物，血一[1,6]。目前，對(duì)于百草枯血液凈化方法的選擇，沒(méi)有在諸多爭(zhēng)議[7]，國(guó)際中毒血液凈化組織（The Extracorporkgroup, EXTRIP）也未對(duì)百草枯血液凈化方式提供建議sion，HP）仍然是應(yīng)用最多的血液凈化方式[1,6,7]，這除效果有關(guān)之外，血液灌流機(jī)器價(jià)格便宜、操作簡(jiǎn)便、無(wú)急診開(kāi)展也是原因之一。灌流及其它方式的血液凈化對(duì)體內(nèi)百草枯清除的有效改善了部分患者的病程與預(yù)后[8]，并未出現(xiàn)讓人驚奇的內(nèi)后，毒物的清除對(duì)預(yù)后的影響是與毒物代謝動(dòng)力學(xué)、三個(gè)方面綜合的結(jié)果[9]。百草枯呈多室模型分布，分布容

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本文編號(hào)：2735198