本文選題：嚴(yán)重膿毒癥 + 感染性休克　； 參考：《繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育》2008年01期

【摘要】：目的:對(duì)2004年發(fā)表的第一版《拯救嚴(yán)重膿毒癥與感染性休克治療指南》進(jìn)行修訂。設(shè)計(jì):55位國(guó)際專家通過(guò)分組、遠(yuǎn)程電話、電子郵件以及全體大會(huì)等方式進(jìn)行討論,最后統(tǒng)一意見(jiàn)對(duì)Delphi方法進(jìn)行了修改。這個(gè)過(guò)程是在沒(méi)有任何企業(yè)資助的前提下進(jìn)行的。方法:應(yīng)用等級(jí)分級(jí)系統(tǒng)對(duì)證據(jù)進(jìn)行評(píng)價(jià),分從高級(jí)別的A級(jí)到低級(jí)別的D級(jí)共四個(gè)等級(jí),并且以此決定建議的力度。給出的強(qiáng)烈建議表示該項(xiàng)治療干預(yù)措施產(chǎn)生的作用效果顯著的超過(guò)其可能產(chǎn)生的副作用(比如風(fēng)險(xiǎn),負(fù)擔(dān),費(fèi)用),或者就根本沒(méi)有這些副作用。給出的次強(qiáng)建議表示該項(xiàng)治療干預(yù)措施產(chǎn)生的作用效果與可能產(chǎn)生的副作用二者比較尚不明確。強(qiáng)級(jí)或者次強(qiáng)級(jí)的等級(jí)劃分更重要的是考慮臨床的重要性而不是簡(jiǎn)單的不同等級(jí)字母代表的證據(jù)質(zhì)量。在沒(méi)有達(dá)成一致意見(jiàn)方面,有一個(gè)正式解決該問(wèn)題的途徑。建議分為三個(gè)部分,包括:直接針對(duì)嚴(yán)重膿毒癥患者建議;適用高度懷疑為嚴(yán)重膿毒癥的危重病患者建議;小兒膿毒癥患者建議。結(jié)果:重要的建議包括:患者確診感染性休克后第一個(gè)6小時(shí)內(nèi)的早期目標(biāo)復(fù)蘇(1C);應(yīng)用抗生素之前應(yīng)該進(jìn)行血培養(yǎng)(1C);快速進(jìn)行影像學(xué)檢查以明確潛在的感染病灶(1C);在診斷為感染性休克后的1小時(shí)之內(nèi)應(yīng)用廣譜抗生素進(jìn)行治療(1B),在診斷為嚴(yán)重膿毒癥而沒(méi)有發(fā)生感染性休克后的1小時(shí)之內(nèi)應(yīng)用廣譜抗生素進(jìn)行治療(1D);在適當(dāng)時(shí)機(jī),在臨床以及微生物學(xué)的指導(dǎo)下重新選擇應(yīng)用窄譜覆蓋致病菌的抗生素(1C);抗生素應(yīng)用7～10天后進(jìn)行臨床療效判斷(1D);感染源控制需要綜合考慮所選擇方法的利弊(1C);選擇使用晶體或者膠體液進(jìn)行復(fù)蘇(1B);為了恢復(fù)循環(huán)的平均灌注壓進(jìn)行液體負(fù)荷治療(1C);在增加了灌注壓的同時(shí)而不能改善組織灌注的情況下應(yīng)當(dāng)減少液體的輸入(1D);在維持平均動(dòng)脈血壓目標(biāo)≥65mmHg使用血管加壓素要優(yōu)先于去甲腎上腺素與多巴胺(1C);在已經(jīng)予以液體復(fù)蘇以及應(yīng)用了血管收縮藥物的前提下,如果心輸出量仍然偏低,應(yīng)用多巴酚丁胺(1C);感染性休克如果經(jīng)過(guò)積極的液體復(fù)蘇以及應(yīng)用了血管加壓素治療后,血壓仍然難以達(dá)到理想水平,應(yīng)用糖皮質(zhì)激素(2C);嚴(yán)重膿毒癥患者經(jīng)過(guò)臨床評(píng)價(jià)后有較高的死亡風(fēng)險(xiǎn),應(yīng)用重組活化蛋白C(2B,但是對(duì)于手術(shù)后患者為2C);如果沒(méi)有組織的低灌注,冠狀動(dòng)脈疾病以及急性出血的情況,血紅蛋白維持在7～9g/dL(1B);對(duì)ALI以及ARDS患者采取小潮氣量(1B)以及限制吸氣平臺(tái)壓(1C)的通氣策略;對(duì)于急性肺損傷的患者,至少需要應(yīng)用一個(gè)最小量的呼氣末正壓水平(1C);除非有禁忌證存在,進(jìn)行機(jī)械通氣的患者床頭端需要抬高(1B);對(duì)于ALI/ARDS的患者應(yīng)當(dāng)避免常規(guī)應(yīng)用肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管(1A);對(duì)已經(jīng)診斷明確的ALI/ARDS患者在沒(méi)有發(fā)生休克的情況下,為了降低機(jī)械通氣以及入住ICU的天數(shù),應(yīng)當(dāng)采取限制液體的保守策略(1C);建議應(yīng)用鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛治療(1B);鎮(zhèn)靜治療可以選擇使用間斷的彈丸式以及持續(xù)的靜脈輸入兩種方式(1B);如果可能,應(yīng)當(dāng)完全避免應(yīng)用神經(jīng)肌肉阻滯藥物(1B);應(yīng)當(dāng)強(qiáng)化患者血糖管理(1B),患者病情一旦穩(wěn)定以后應(yīng)當(dāng)將患者目標(biāo)血糖控制在150mg/dL(2C);持續(xù)靜脈-靜脈血液濾過(guò)或者血液透析效果相等(2B);預(yù)防深靜脈血栓的形成(1A);應(yīng)激性潰瘍可以應(yīng)用H2阻滯劑來(lái)預(yù)防上消化道出血(1A),也可以應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑(1B)。關(guān)于小兒膿毒癥建議等級(jí)(略)。摘要
[Abstract]:Objective: a revision of the first edition of the first edition of the 2004 guidelines for the treatment of severe sepsis and septic shock. Design: 55 international experts were discussed through groups, telephones, e-mail, and the general assembly, and the final unification of the Delphi method was revised. This process is not funded by any enterprise. Under the precondition. Method: the application grade classification system evaluates the evidence from a high grade A to a low level D level in a total of four levels and determines the strength of the proposal. A strong suggestion is given that the effect of the treatment intervention is significantly more than the possible side effects (such as risk, burden, and the burden,) It is not clear that the effect of the treatment intervention and the possible side effects are not clear. The strong or sub grade classification is more important to consider the importance of the clinical and not the evidence of a simple representative of different grade letters. Amount. There is a formal solution to the problem in the absence of agreement. It is proposed to be divided into three parts: recommendations directly for patients with severe sepsis; recommendations for critically ill patients with severe sepsis; recommendations for children with sepsis. Results: important recommendations include: Patients after the diagnosis of septic shock. The first 6 hours of early target resuscitation (1C); blood culture (1C) should be performed before the application of antibiotics; a rapid imaging examination is performed to identify the potential infection (1C); the use of broad-spectrum antibiotics for treatment (1B) within the diagnosis of septic shock (1B), in the diagnosis of severe sepsis without septic shock The use of broad-spectrum antibiotics for treatment (1D) within 1 hours; at the appropriate time, under the guidance of clinical and microbiological guidance, the application of antibiotics (1C) with narrow spectrum covering pathogenic bacteria (1C); antibiotic application for clinical efficacy judgment (1D); infection source control system needs to consider the advantages and disadvantages of the selected method (1C); choose the use of crystal. Body or colloid fluid resuscitation (1B); liquid load therapy (1C) is performed to restore the mean perfusion pressure of the circulation; liquid input (1D) should be reduced when the perfusion pressure is increased and the tissue perfusion cannot be improved (1D); the use of vasopressin to maintain the average arterial blood pressure target > 65mmHg should be preceded by norepinephrine and the norepinephrine. Dopamine (1C); on the premise of the fluid resuscitation and the application of vasoconstrictor drugs, if the cardiac output is still low, dobutamine (1C) is applied; after active fluid resuscitation and the application of vasopressin therapy, the blood pressure is still difficult to reach the ideal level, with Glucocorticoid (2C) and strict application of Glucocorticoid (2C); Patients with severe sepsis have a high risk of death after clinical evaluation, using recombinant activation protein C (2B, but for 2C after surgery); if there is no tissue low perfusion, coronary artery disease and acute bleeding, hemoglobin is maintained at 7 to 9g/dL (1B); ALI and ARDS patients take small tidal volume (1B) and restricted suction. Air platform pressure (1C) ventilation strategy; for patients with acute lung injury, at least one minimum level of positive end expiratory pressure (1C) should be applied; unless there is a taboo, the head end of the patient with mechanical ventilation needs to be raised (1B); for patients with ALI/ARDS, the routine use of the pulmonary artery floating catheter (1A) should be avoided; and the diagnosis is clear. In the absence of shock, in order to reduce mechanical ventilation and the number of days in ICU, a conservative strategy for limiting liquids (1C) should be taken to reduce the number of days of mechanical ventilation (1C); it is recommended to use sedation / analgesia (1B); sedation can choose two methods (1B) using intermittent projectile and continued intravenous infusion (1B); if possible, it should be complete. Avoid the use of neuromuscular block drugs (1B); should strengthen the patient's blood glucose management (1B). Once the patient's condition is stable, the patient's target blood sugar should be controlled at 150mg/dL (2C); the continuous veno venous hemofiltration or the hemodialysis effect is equal (2B); the prevention of the formation of deep venous thrombosis (1A); the stress ulcer can be used as a H2 blocker. To prevent upper gastrointestinal bleeding (1A), proton pump inhibitors (1B) can also be used.
【作者單位】： 首都醫(yī)科大學(xué)急診醫(yī)學(xué)系附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院急診科 首都醫(yī)科大學(xué)急診醫(yī)學(xué)系附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院急診科 首都醫(yī)科大學(xué)急診醫(yī)學(xué)系附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院急診科 首都醫(yī)科大學(xué)急診醫(yī)學(xué)系附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院急診科 首都醫(yī)科大學(xué)急診醫(yī)學(xué)系附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院急診科 首都醫(yī)科大學(xué)急診醫(yī)學(xué)系附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院急診科
【分類號(hào)】：R459.7

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本文編號(hào)：2001150