發(fā)布時間：2018-06-04 04:13

  本文選題：創(chuàng)傷 + 膿毒癥��； 參考：《南方醫(yī)科大學》2014年博士論文

【摘要】：研究背景 營養(yǎng)支持是救治創(chuàng)傷、膿毒癥患者的重要手段之一。但由于創(chuàng)傷、膿毒癥病情復雜常使營養(yǎng)支持的實施結果并不理想。在ICU仍高達40%的患者發(fā)生營養(yǎng)不良。而造成營養(yǎng)不良的原因與不恰當的能量供應有著密切的關系。無論營養(yǎng)過度或營養(yǎng)不足均可使住院時間延長,機械通氣時間延長,并發(fā)癥增多。營養(yǎng)不足可使機體免疫功能低下,傷口愈合減慢、易發(fā)生院內感染；而營養(yǎng)過度使機體臟器負擔加重,脂肪在肝臟的堆積,易出現高脂血癥、高血糖及低磷酸血癥,從而使免疫功能受損。而恰當的營養(yǎng)支持可以改善預后,提高機體免疫力,減少并發(fā)癥。同時,機體在創(chuàng)傷、膿毒癥的發(fā)生、發(fā)展過程中常伴隨著一系列細胞因子、炎性介質的大量釋放,表現為氧耗量增加、蛋白分解增強、心輸出量增多、糖皮質激素增加、兒茶酚胺增加,這些代謝的改變受細胞因子的調節(jié),并與預后及疾病嚴重程度相關。此時患者對營養(yǎng)物質的利用及合成也發(fā)生改變,在應激狀態(tài)下如何進行恰當的營養(yǎng)支持,仍是一個臨床尚沒能很好解決的問題。造成這樣的原因與臨床上對于患者目標能量的制定仍無統(tǒng)一的標準有一定的關系,不恰當的能量供給可造成營養(yǎng)過度或營養(yǎng)不足,因此,制定一個適合患者的目標能量值就顯得非常重要。 對于危重癥營養(yǎng)支持中目標能量的確定,歐洲(ESPEN)及美國(ASPEN)腸外腸內協(xié)會推薦的既有以測量靜息能量代謝值(MREE)為目標能量值,又有以體重或預計能量代謝公式計算值為目標能量,表明目標能量的確定仍存在不一致的觀點,并且有關目標能量確定的指南推薦以專家共識為主,缺乏循證醫(yī)學支持。 靜息能量代謝測定的方法有直接測定法及間接測定法,其中,呼吸間接測熱法(indirect calorimetry, IC)是臨床上較常用的方法,它是根據能量守恒定理和化學反應的等比定律來監(jiān)測能量代謝。人體在消耗碳水化合物、脂肪、蛋白質會產生熱量,在提供能量的同時,也相應地消耗一定量的氧氣并產生一定量的二氧化碳。根據此原理,測量一定時間內氧氣的消耗量(VO2)及二氧化碳的產生量(VCO2),可根據Weir公式計算出這一時間內的能量消耗,推算出24小時內靜息能量消耗。目前認為,間接測熱法是測量靜息能量代謝的金標準。雖然在臨床上可實現靜息能量代謝的監(jiān)測,但測定的靜息能量代謝值如何指導臨床營養(yǎng)支持的應用以及其測量值是否可做為目標能量提供熱卡,目前在國內外并無類似的研究及確切的結果。 目的： 主要目的：觀察以不同目標能量值提供能量對預后的影響。監(jiān)測靜息能量代謝變化,并根據靜息能量代謝值提供不同層次的能量供給,觀察不同水平熱卡的能量供給對創(chuàng)傷、膿毒癥28天、60天死亡率的影響,觀察哪種能量供給方案更適合危重病目標營養(yǎng)的制定,提出更為確切的方案,從而指導臨床營養(yǎng)的實施。 次要目的： 1、觀察創(chuàng)傷、膿毒癥靜息能量代謝特點及與預計公式之間的一致性分析及對預計公式與靜息能量代謝進行相關性分析。 2、觀察不同熱卡的能量供給對創(chuàng)傷、膿毒癥機械通氣時間、免機械通氣時間的影響。 3、觀察不同熱卡的能量供給對創(chuàng)傷、膿毒癥營養(yǎng)指標、肝功能、免疫功能、炎性因子的影響。 方法： 第一部分創(chuàng)傷、膿毒癥患者靜息能量代謝的特點、監(jiān)測與評估 選擇2011年6月1日至2013年12月31日期間廣州軍區(qū)陸軍總醫(yī)院重癥醫(yī)學科及武警廣東總隊醫(yī)院重癥監(jiān)護科收治的膿毒癥、創(chuàng)傷(包括手術后)病人。記錄患者入住ICU后基本病情資料,測量其靜息能量代謝值,并利用各種公式(H-B公式、H-B×1.2公式、ACCP公式、Ireton-Jones92公式、Ireton-Jones97公式、Mifflin公式)推算出預計的能量代謝值。對公式預計值與靜息能量代謝實測值進行偏倚性分析；分析各種公式預計值準確性；分析創(chuàng)傷、膿毒癥患者靜息能量代謝早期分布狀態(tài)；對公式預計的能量代謝值與實測的靜息能量代謝值進行一致性分析,評估臨床可接受范圍內的公式準確率；對靜息能量代謝實測值與公式預計值進行相關性分析。 第二部分不同目標能量值提供能量對創(chuàng)傷、膿毒癥患者預后及并發(fā)癥的影響 選擇2011年6月1日至2013年12月31日期間廣州軍區(qū)陸軍總醫(yī)院重癥醫(yī)學科及武警廣東總隊醫(yī)院重癥監(jiān)護科收治的膿毒癥、創(chuàng)傷(包括手術后)病人。其中對253例進行了研究。根據隨機分組表分為4組,其中1組為以ACCP公式25kcal/kg/天為目標能量值；2組為以靜息能量代謝值的80-89%為目標能量值；3組為靜息能量代謝值的90-110%為目標能量值；4組為靜息能量值110%以上為目標能量值。所有膿毒癥患者在入ICU后均接受原發(fā)病常規(guī)治療。病情平穩(wěn)后24小時內行腸內營養(yǎng)支持治療(EN),目標能量值達標時間為4-5天,如未達標則予以腸外營養(yǎng)(PN)補充。蛋白給予量為1.0g/kg/d。記錄每日給予能量的量、途徑、蛋白給予量、開始喂養(yǎng)時間,記錄每周累積能量平衡及轉出ICU或出院(死亡)時累積能量平衡；記錄患者在ICU停留時間及住院時間、28天無需機械通氣時間、28天、60天死亡率,進行60天生存分析；記錄患者治療前(day0)、治療后第一天(day1)、治療后第三天(day3)、治療后第五天(day5)、治療后第七天(day7)或轉科、死亡時(discharge)的APACHE II評分、SOFA評分；測量患者在營養(yǎng)治療前(day0)、治療后第七天(day7)、第十天(day10)、第十四天(day14)的前白蛋白、視黃醇結合蛋白、轉鐵蛋白水平、肝功能指標；監(jiān)測患者在營養(yǎng)治療前(day0)、治療后第七天(day7)免疫因子(CD14+/HLA-DR)表達的改變。 第三部分不同目標能量值提供能量對創(chuàng)傷、膿毒癥患者炎性因子水平的影響 選擇2011年6月1日至2013年12月31日期間廣州軍區(qū)陸軍總醫(yī)院重癥醫(yī)學科及武警廣東總隊醫(yī)院重癥監(jiān)護科收治的膿毒癥、創(chuàng)傷(包括手術后)病人共有45例患者納入研究。按前期分四組及對照組。對照組為同期入院患者,非膿毒癥外科患者(APACHEII評分低于12分)。記錄病情指標,記錄檢測患者在營養(yǎng)治療前(day0)、治療后第七天(day7)血清炎性因子的變化(IL-6、IL-10、 TNF-α、IL-4)。記錄促炎/抗炎反應平衡的變化(IL-6/IL-10、IL-10/TNF-α)。 結果： 1創(chuàng)傷、膿毒癥患者靜息能量代謝的特點、監(jiān)測與評估 1.1靜息能量代謝實測值與各種預計公式計算值對比 ACCP法估計的能量代謝值與間接測熱法測得的實測值比較無偏倚,評估準確率略高,差異無統(tǒng)計學意義(t=1.534, P=0.126)。而其他公式預計值與實測值比較差異有統(tǒng)計學意義,其中Ireton-Jones92估計值最高,與實測值比較差異有統(tǒng)計學意義(t=12.114, P=0.000); H-B公式、Mifflin公式所估計的能量代謝值均低于實測值,與實測值比較差異有統(tǒng)計學意義(t分別為6.478、7.938,P均0.001)；Ireton-Jones97公式與H-B×1.2系數公式評估值分別與實測值比較,差異有統(tǒng)計學意義(t值分別為4.909、2.657,P值分別為0.000、0.008)。 1.2創(chuàng)傷、膿毒癥靜息代謝特點 創(chuàng)傷、膿毒癥患者有50%以上處于高代謝狀態(tài),而正常代謝范圍在22.22%-22.83%,低代謝狀態(tài)為22.73%-27.78%,三組間比較無顯著性差異(χ2=0.706,P=0.951)。 1.3各種公式與實測值之間一致性分析： 大多數公式在95%界限范圍內的一致性較高,均為95%以上,其中ACCP公式、Ireton-Jones92公式一致性達97%以上,但一致性界限范圍過大,為臨床上不能接受范圍,而±10%MREE (-195.46,195.46) kcal/day為臨床可接受范圍,在此范圍內再進行一致性分析,各公式的一致性符合率明顯下降,ACCP公式、H-B公式及Mifflin公式一致性分別為27.27%、27.67%、27.67%,而Ireton-Jones92公式一致性為18.18%。 1.4實測值相關性分析 各種公式預計值與實測值均存在相關性,差異有統(tǒng)計學意義,但相關關系并不密切。其中Mifflin相關性略強,r值為0.474,而ACCP公式相關性較低,r值為0.317,P均0.001。而靜息能量代謝與體重、BMI值呈正相關,r、P分別為0.388、0.000及0.238、0.008；與NRS2002負相關,r=-0.143,P=0.023；與APACHE II無相關性,P值=0.511。 2不同目標能量值提供能量對創(chuàng)傷、膿毒癥患者預后及并發(fā)癥的影響 2.1各組熱卡值及蛋白攝入比較 各組第一周攝入熱卡數比較,差異有統(tǒng)計學意義(F=16.366,P=0.000),組間多重比較顯示80-89%組第一周平均攝入能量、第一周累積攝入、平衡住院期間攝入能量平衡均明顯低于其他三組,四組之間第一周平均蛋白攝入比較,差異無統(tǒng)計學意義(F=2.028,P=0.110)。 2.2不同目標能量組提供能量對在ICU停留時間、機械通氣時間的影響 不同目標能量組對機械通氣時間、ICU停留時間、住院時間,差異無統(tǒng)計學意義(F值分別為0.543,0.896,1.481,P值分別為0.654、0.445、0.220),而28天內免機械通氣時間差異有統(tǒng)計學意義(F=2.763,P=0.043),其中90-110%、25kcal/kg組免機械通氣時間較另兩組長,組間多重比較差異有統(tǒng)計學意義(P0.05)。 2.3不同目標能量組28天死亡率、60天死亡率的比較 90-110%組28天死亡率12.1%,低于另三組,其余各組死亡率為23.3%以上,但各組28天死亡率比較,差異無統(tǒng)計學意義(χ2=6.685,P=0.083)。60天死亡率分析結果顯示所有各組死亡率均上升,其中,90-110%組其死亡率上升至21.5%,而另外三組則升至40%以上,各組比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=12.712,P=--0.005)。 2.460天Kaplan-Meier生存分析： 經Kaplan-Meier法進行60天生存分析：結果顯示90-110%組累積生存率高于其他三組,差異有統(tǒng)計學意義(χ2=10.375,P=0.016)。 2.5治療前后營養(yǎng)指標的變化： 隨著時間的推移,視黃醇結合蛋白逐步升高,不同時間點之間有顯著性差異(F=I0.126,P=0.000),其中110%組在第十四天達到最高值。轉鐵蛋白在營養(yǎng)治療前后不同時間之間有顯著性差異(F=4.611,P=0.016),前白蛋白也隨著時間的推移而逐漸上升,與營養(yǎng)開始前比較,差異均有統(tǒng)計學意義(F=3.602,P=0.031)。 2.6治療前后免疫功能的變化： 在一周內營養(yǎng)支持后各組CD14+/HLA-DR的表達無明顯變化,差異無統(tǒng)計學意義(F=1.992,P=0.166),治療一周后各組之間比較,差異有統(tǒng)計學意義(F=3.739,P=0.016),其中80-89%組、90-110%均有不同程度的上升(P0.05)。從不同營養(yǎng)支持途徑分析,CD14+/HLA-DR表達在營養(yǎng)治療前后無不明顯變化,而給予腸內營養(yǎng)、腸內營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)聯合應用的患者CD14+/HLA-DR表達增加,腸外營養(yǎng)途徑的CD14+/HLA-DR表達下降,三組比較差異有統(tǒng)計學意義(F=6.612,P=0.003)。 3不同目標能量值提供能量對創(chuàng)傷、膿毒癥患者血清炎性因子水平的影響 3.1血清炎性因子的變化： IL-4、IL-10、TNF-α:實驗組與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義(F值分別為8.684、11.974、348.77,P值均小于0.001)。IL-6：各組比較差異無統(tǒng)計學意義(F=0.689,P=0.598)。各實驗組組間比較,差異無統(tǒng)計學意義(P0.05)。其中TNF-α:實驗組80-89%組與25kcal/kg組、110%組比較差異有統(tǒng)計學意義(P均0.05)：80-89%組與90-110%組比較,差異無統(tǒng)計學意義(P均0.05)。 3.2各實驗組營養(yǎng)治療前后炎性因子的變化 IL-6：90-110%組營養(yǎng)支持治療后IL-6水平下降,與治療前比較差異有統(tǒng)計學意義(t=3.779,P=0.005),其余各組治療前后差異無統(tǒng)計學意義(t值分別為1.606、-0.482、1.918,P值分別為0.147、0.643、0.091)。TNF-a:各組治療前后比較差異無統(tǒng)計學意義(t值分別為1.296、-1.342、-0.199、-0.249,P分別為0.231、0.216、0.847、.0.810)。IL-4：25kcal/kg組、110%組營養(yǎng)治療前后對比差異無統(tǒng)計學意義(t值分別為0.337、-2.133,P值分別為0.745、0.065)；80-90%組、90-110%組營養(yǎng)治療前后對比差異有統(tǒng)計學意義(t值分別為-2.730、-11.801,P值分別為0.026、0.000)。IL-10：各組營養(yǎng)治療前后對比差異無統(tǒng)計學意義(t值分別為0.357、1.252、-0.292、0.605,P值分別為0.730、0.246、0.778、0.562)。3.3IL-6/IL-10的變化 治療前各實驗組與對照組比較差異有統(tǒng)計意義(F=12.489,P=0.000),多重比較,結果顯示各實驗組與對照組組間差異有統(tǒng)計學意義(P0.05),各實驗組之間差異無統(tǒng)計學意義(P0.05)。治療后不同組之間有顯著性差異(F=11.843,P==0.000),其中實驗各組與對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P0.05),其他實驗各組差異無統(tǒng)計學意義(P0.05)。各組治療前后對比90-110%下降,與治療前比較差異有統(tǒng)計學意義(t=4.007,P=0.004)。 3.4IL-10/TNF-a的變化 營養(yǎng)治療后不同組間有差異(F=57.084,P=0.000),其中各實驗組之間差異無統(tǒng)計學意義(P0.05),而與對照組比較有顯著性差異(P0.05)。對照組營養(yǎng)治療前后IL-10/TNF-α值比較差異有統(tǒng)計學意義(t=4.746,P=0.01),而其他實驗組營養(yǎng)治療前后對比無明顯統(tǒng)計學差異(t值分別為0.803、0.541、-0.905、-0.599,P值分別為0.445、0.509、0.392、0.566)。 3.5炎性因子的相關性研究： 營養(yǎng)治療前TNF-a、IL-6水平與APACHE II評分呈正相關(P均0.001)；IL-4、IL-10與APACHE II評分呈負相關(P=0.009,P=0.000)。營養(yǎng)治療后IL-6水平與實際供能呈負相關(P=0.041)；IL-10、IL-4及TNF-a與實際供能無相關性(P=0.332,P==0.098,P=0.230)。 結論 1創(chuàng)傷、膿毒癥患者靜息能量代謝早期紊亂,所有預計能量代謝公式均不能反映實際靜息能量代謝狀態(tài),在臨床可接受范圍內的一致性更低,以公式預計值提供能量可能造成營養(yǎng)不足或營養(yǎng)過剩。 2以不同目標能量提供給能量短期內對患者預后影響不明顯(28天),但對60天可產生影響,其中以靜息能量代謝實測值90-110%的熱卡供能可改善60天生存。不同目標能量的供給對患者機械通氣時間、ICU停留時間及住院時間無影響,但對28天內免機械通氣時間有影響,其中,給予靜息能量代謝實測值90-110%的熱卡可延長免機械通氣時間。 3經過營養(yǎng)支持后所有能量支持組營養(yǎng)指標在10天后均有所改善,營養(yǎng)支持短期內對免疫功能無明顯影響,但給予腸內營養(yǎng)及90-110%能量組CD14+/HLA-DR表達較其他組增加。 4促炎因子IL-6與能量供給呈正相關,適當的營養(yǎng)支持治療可能可以通過減少部分促炎因子的釋放來協(xié)助促炎/抗炎因子平衡,而短期的營養(yǎng)支持對抗炎/促炎平衡無明顯調理作用。
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【學位授予單位】：南方醫(yī)科大學
【學位級別】：博士
【學位授予年份】：2014
【分類號】：R459.7

【參考文獻】

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1 陳艷秋;孫建琴;宗敏;韓維嘉;蔡東聯;于康;劉景芳;高健;張美芳;陳霞飛;趙文華;陳君石;;住院病人營養(yǎng)不良患病率調查與分析[J];腸外與腸內營養(yǎng);2006年01期

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本文編號：1975850