發(fā)布時(shí)間：2018-04-19 04:37

  本文選題：急性心肌梗死 + 球囊導(dǎo)管��； 參考：《承德醫(yī)學(xué)院》2017年碩士論文

【摘要】：急性心肌梗死(Acute myocardial infarction,AMI)是指冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或突然中斷,使罪犯血管支配區(qū)域的心肌壞死。我國急性心肌梗死的患病率及死亡率均較高,并趨于年輕化,因此,加強(qiáng)急性心肌梗死的相關(guān)臨床研究,提高救治質(zhì)量,刻不容緩。目前溶栓療法和急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(primary percutaneous coronary interventions,PPCI)是罪犯血管再通的主要治療措施,大量研究認(rèn)為急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療是實(shí)現(xiàn)罪犯血管血運(yùn)重建的首選方法,其優(yōu)勢(shì)是及時(shí)、有效的開通罪犯血管,實(shí)現(xiàn)罪犯血管支配區(qū)域的心肌組織再灌注,挽救瀕死心肌、降低梗死面積。然而,梗死相關(guān)血管達(dá)到前向血流TIMI3級(jí)時(shí),遠(yuǎn)端冠狀動(dòng)脈灌注仍存在很大差異。既往研究結(jié)果顯示,當(dāng)心外膜血管恢復(fù)正常的前向血流時(shí),仍有30%-50%患者的心肌組織得不到有效再灌注。微循環(huán)灌注水平與心功能及臨床預(yù)后密切相關(guān)。微血管血栓栓塞是影響心肌灌注的重要因素,但是微血管血栓栓塞是經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療過程中無法避免的。為了挽救更多瀕死心肌、減少心肌梗死面積,提高STEMI(ST-segment elevation myocardial infarction)患者的救治質(zhì)量,改善臨床預(yù)后,從而把心肌組織的有效再灌注作為STEMI患者罪犯血管再通的最終目標(biāo)。心肌聲學(xué)造影((myocardial contrast echocardiography,MCE)是通過外周靜脈注射微泡造影劑,利用特殊的超聲顯像技術(shù),獲取高信噪比圖像的一種有創(chuàng)性檢測(cè)方法。MCE不僅可以觀察心室腔和分析室壁運(yùn)動(dòng),而且可以觀察微循環(huán)的灌注水平。同時(shí),借助QLab軟件定量計(jì)算信號(hào)增加率、心肌視頻強(qiáng)度,利用心肌視頻強(qiáng)度與微泡造影劑的信號(hào)增加率的關(guān)系估測(cè)心肌血流量(myocardial blood flow,MBF)。注射用重組人尿激酶原(recombinant human pro-urokinase,簡稱rh-pro UK,商品名:普佑克)是尿激酶的前體,其進(jìn)入血液后無活性,主要作用于血栓部位的纖維蛋白,并與其上的纖溶酶結(jié)合,進(jìn)而使纖維蛋白溶解。血栓纖維蛋白溶解后暴露的E-片段使普佑克發(fā)生級(jí)聯(lián)反應(yīng),從而使其活性增加500倍,增強(qiáng)其溶栓效果,故其具有較好的血栓特異性,指南中推薦可用于STEMI溶栓治療。國外曾于冠狀動(dòng)脈內(nèi)應(yīng)用鏈激酶,但該研究樣本量較小,療效不明確。故本課題立足于此問題進(jìn)行臨床試驗(yàn)研究,評(píng)價(jià)急診PCI過程中冠狀動(dòng)脈內(nèi)應(yīng)用尿激酶原是否可以增加心肌灌注、降低梗死面積、改善患者預(yù)后。目的:評(píng)價(jià)急診PCI過程中,經(jīng)球囊導(dǎo)管注射尿激酶原對(duì)急性STEMI患者心肌灌注的影響。方法:1研究對(duì)象入選2015年01月至2016年12月就診于保定市第一中心醫(yī)院,并于心內(nèi)科導(dǎo)管室行急診PCI的急性STEMI患者。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡18-75歲,性別不限;(2)癥狀小于12小時(shí)、有行急診PCI的適應(yīng)證、無應(yīng)用溶栓藥物禁忌證;(3)入選者均需簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)3個(gè)月內(nèi)缺血性腦卒中;(2)顱內(nèi)出血史;(3)活動(dòng)性出血或有出血因素;(4)可疑主動(dòng)脈夾層;(5)嚴(yán)重或未控制的高血壓(大于180/110mm Hg);(6)惡性腫瘤患者;(7)3周內(nèi)嚴(yán)重的外傷、大手術(shù)、無法壓迫的血管出血;(8)合并嚴(yán)重肝腎功能不全者;(9)對(duì)普佑克、造影劑過敏者或有禁忌證者;(10)冠脈搭橋術(shù)后者。2研究方法2.1符合入選標(biāo)準(zhǔn)的患者230例,男147例,女83例,平均年齡(54.37±10.85)歲,將患者隨機(jī)分為試驗(yàn)組118例,經(jīng)球囊導(dǎo)管于閉塞病變遠(yuǎn)端注射普佑克10毫升(10毫克);對(duì)照組112例,經(jīng)球囊導(dǎo)管于閉塞病變遠(yuǎn)端注射同等劑量的生理鹽水。2.2基礎(chǔ)治療符合入選標(biāo)準(zhǔn)的急性STEMI患者于冠狀動(dòng)脈造影前嚼服阿司匹林腸溶片300毫克和替格瑞洛180毫克。術(shù)后給予氧氣吸入,心電、指脈氧及血壓監(jiān)測(cè),常規(guī)口服阿司匹林腸溶片100毫克早一次、氯吡格雷75毫克早一次(或替格瑞洛90毫克日二次)、依諾肝素6000U每12小時(shí)一次、β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(angiotensin converting enzyme inhibitor,ACEI)或血管緊張素受體拮抗劑(angiotensin receptor blocker,ARB)、硝酸酯類、他汀類藥物、鎮(zhèn)靜等藥物。2.3冠狀動(dòng)脈造影過程右橈(股)動(dòng)脈穿刺成功后置入6F動(dòng)脈鞘管,并注入肝素3000U,隨后應(yīng)用5F TIG多功能造影導(dǎo)管行冠狀動(dòng)脈造影,術(shù)中連續(xù)心電監(jiān)護(hù)、血壓監(jiān)測(cè)。若患者需進(jìn)一步行介入治療,術(shù)中以70U/Kg標(biāo)準(zhǔn)追加肝素。造影結(jié)束后送引導(dǎo)導(dǎo)管到位冠脈口,送引導(dǎo)導(dǎo)絲通過閉塞病變至其遠(yuǎn)端,沿引導(dǎo)導(dǎo)絲送入球囊導(dǎo)管擴(kuò)張病變處,后撤球囊,于球囊膜上穿刺微孔,送有孔球囊至閉塞病變遠(yuǎn)端,通過球囊緩慢注射普佑克(10毫克溶于10毫升生理鹽水中,3分鐘內(nèi)推注完畢)或生理鹽水(10毫升,3分鐘內(nèi)推注完畢),推注完畢后即刻復(fù)查冠狀動(dòng)脈造影,如殘余狹窄大于75%則進(jìn)一步行冠狀動(dòng)脈介入治療。3觀察指標(biāo)(1)ST段回落率。(2)肌酸激酶(creatine kinase,CK)、肌酸激酶同工酶(creatine kinase-MB,CK-MB)峰值,肌鈣蛋白I峰值。(3)心肌血流灌注(MBF=A×β)、達(dá)峰時(shí)間、峰值強(qiáng)度。(4)術(shù)后1天、7天及1月的左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction,LVEF)、左室舒張末徑(left ventricular end-diastolic diameter,LVEDd)和室壁運(yùn)動(dòng)積分指數(shù)(wall motion score index,WMSI)。(5)術(shù)后TIMI血流分級(jí)、術(shù)后血流。(6)隨訪6個(gè)月,隨訪期間主要不良心臟事件(major adverse cardiac events,MACE),包括:支架內(nèi)血栓、急性心肌再梗、心原性猝死、心功能不全、梗死后心絞痛。4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS17.0軟件進(jìn)行分析,計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或U檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料以率表示,采用卡方檢驗(yàn)或Fisher確切檢驗(yàn),P0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果:1兩組一般資料比較:本研究共納入230例,試驗(yàn)組118例,對(duì)照組112例。兩組在性別、年齡、吸煙、高血壓、糖尿病、Killip分級(jí)、入院至球囊擴(kuò)張時(shí)間、癥狀至球囊擴(kuò)張時(shí)間、病變血管數(shù)、靶病變血管、支架置入數(shù)、應(yīng)用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏(intra-aortic ballon pump,IABP)、臨時(shí)起搏器等資料的比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。2生化指標(biāo)及心電圖比較:試驗(yàn)組CK、CK-MB及Tn I峰值與對(duì)照組比較,明顯低于對(duì)照組,且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P㩳0.05)。試驗(yàn)組ST段回落70%所占比例明顯高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P㩳0.05)。見表2。3心肌灌注指標(biāo)的比較:試驗(yàn)組峰值視頻強(qiáng)度、信號(hào)增加率、峰值強(qiáng)度明顯優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P㩳0.05)。試驗(yàn)組心肌血流灌注量明顯高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P㩳0.05)。試驗(yàn)組達(dá)峰時(shí)間明顯低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P㩳0.05)。見表3。4心功能指標(biāo)的比較:兩組患者術(shù)后1天、7天的左室射血分?jǐn)?shù)、左室舒末徑、室壁運(yùn)動(dòng)積分指數(shù)比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。但試驗(yàn)組術(shù)后1月左室射血分?jǐn)?shù)明顯高于對(duì)照組,且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P㩳0.05)。試驗(yàn)組術(shù)后1月左室舒張末徑及室壁運(yùn)動(dòng)積分指數(shù)與對(duì)照組比較,有顯著差異(P㩳0.05)。見表4。5隨訪結(jié)果及出血并發(fā)癥比較:兩組中均未出現(xiàn)顱內(nèi)出血。試驗(yàn)組出現(xiàn)2例局部血腫,對(duì)照組出現(xiàn)1例,且血腫均位于動(dòng)脈穿刺部位。兩組TIMI出血比較無顯著差異(P0.05)。隨訪6個(gè)月,試驗(yàn)組出血并發(fā)癥及主要不良心臟事件與對(duì)照組比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。結(jié)論:1行急診PCI過程中,經(jīng)球囊導(dǎo)管注射尿激酶原能有效改善急性STEMI患者的心肌灌注。2冠狀動(dòng)脈內(nèi)應(yīng)用尿激酶原未增加出血并發(fā)癥,冠狀動(dòng)脈內(nèi)應(yīng)用尿激酶原是安全的。
[Abstract]:......
【學(xué)位授予單位】：承德醫(yī)學(xué)院
【學(xué)位級(jí)別】：碩士
【學(xué)位授予年份】：2017
【分類號(hào)】：R542.22

【參考文獻(xiàn)】

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本文編號(hào)：1771644