本文選題：多發(fā)傷　切入點：規(guī)范化鎮(zhèn)痛　出處：《第三軍醫(yī)大學(xué)》2017年碩士論文

【摘要】：背景:引發(fā)創(chuàng)傷的因素有增無減,如各類事故(交通、工礦等)、災(zāi)害、恐怖襲擊和戰(zhàn)爭等。創(chuàng)傷,尤其是嚴(yán)重多發(fā)傷危害嚴(yán)重,在我國與歐美發(fā)達國家死因順位都已位居第四。同時,因創(chuàng)傷多發(fā)生于青壯年,人均壽命損失年數(shù)則高居首位。據(jù)WHO預(yù)計,至2020年,道路交通傷致死和致殘人數(shù)將增加60%,死因排位將躍升至第3位。嚴(yán)重多發(fā)傷后都可能繼發(fā)各種嚴(yán)重的并發(fā)癥,而嚴(yán)重并發(fā)癥是導(dǎo)致傷后死亡,特別是早期死亡的主要原因。實施有效的早期救治,防止早期傷亡,為后續(xù)治療和組織修復(fù)創(chuàng)造條件,儼然已成為創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)的首要任務(wù)。嚴(yán)重多發(fā)傷后全身性反應(yīng)涉及神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)復(fù)雜的病理生理反應(yīng)過程,而傷后早期首先表現(xiàn)為炎癥反應(yīng)的失衡。如失衡的炎癥反應(yīng)得以有效控制,可使病情趨于穩(wěn)定、恢復(fù);如失衡的炎癥反應(yīng)得不到有效控制,隨著炎癥反應(yīng)紊亂加劇,極易發(fā)展為膿毒癥、休克、多器官功能不全(MODS)及多器官功能衰竭(MOF)等,最終可導(dǎo)致死亡。目前針對嚴(yán)重多發(fā)傷后炎癥反應(yīng)的調(diào)控措施,包括炎癥介質(zhì)拮抗劑(如TNF-α拮抗劑依那西普)、炎癥介質(zhì)相關(guān)酶類抑制劑(如TNF-α轉(zhuǎn)化酶抑制劑)、基因治療、血液凈化等,但均存在一定缺陷與不足。創(chuàng)傷后疼痛是創(chuàng)傷應(yīng)激的一個重要組成部分,是神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)復(fù)雜的病理生理反應(yīng)過程的主要始動因素之一,對病人的生理、心理及創(chuàng)傷的預(yù)后均有較大影響。嚴(yán)重多發(fā)傷會導(dǎo)致軀體劇烈疼痛,而劇烈疼痛作為一種強應(yīng)激源非但不利于傷者病情的穩(wěn)定、恢復(fù),反而會加劇免疫炎癥反應(yīng)的失衡、誘發(fā)代謝紊亂,使感染、MODS等的發(fā)生率增高。然而創(chuàng)傷疼痛問題一直沒有引起臨床足夠的重視,不恰當(dāng)?shù)奶弁刺幚矸浅Ｆ毡椤１M管最近已逐漸取得共識,但臨床對創(chuàng)傷后鎮(zhèn)痛治療的研究仍極少。其結(jié)果是,往往在病人難以忍受疼痛時才給予臨時鎮(zhèn)痛治療,病人常常長時間處于劇烈疼痛狀態(tài)中。既往關(guān)于圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛有較多研究,包括術(shù)前超前鎮(zhèn)痛,術(shù)中、術(shù)后鎮(zhèn)痛等多種鎮(zhèn)痛模式都已證實,圍手術(shù)期的鎮(zhèn)痛不僅可以緩解疼痛,改善患者的舒適感,同時還可以有效減輕手術(shù)應(yīng)激,調(diào)節(jié)免疫狀態(tài),調(diào)控炎癥反應(yīng),改善預(yù)后。而創(chuàng)傷后,尤其是嚴(yán)重多發(fā)傷后通過有效鎮(zhèn)痛對應(yīng)激、炎癥反應(yīng)等方面調(diào)控的研究則很少。但創(chuàng)傷畢竟不同于手術(shù),手術(shù)是有計劃性、可控、可預(yù)期、有選擇性的;創(chuàng)傷是無計劃性、不可控、不可預(yù)期的、非選擇性的。因此,創(chuàng)傷,尤其嚴(yán)重多發(fā)傷會對機體造成更大的應(yīng)激,免疫紊亂、炎癥反應(yīng)失控會更為明顯。那么,嚴(yán)重多發(fā)傷后的有效鎮(zhèn)痛是否也能達到圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛的效果,起到減輕應(yīng)激、調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)的作用,還缺乏有說服力的研究。目的:1.規(guī)范化鎮(zhèn)痛對嚴(yán)重多發(fā)傷患者疼痛的作用評價2.探討嚴(yán)重多發(fā)傷后規(guī)范化鎮(zhèn)痛對應(yīng)激、炎癥反應(yīng)的調(diào)控作用3.評價嚴(yán)重多發(fā)傷后規(guī)范化鎮(zhèn)痛在嚴(yán)重多發(fā)傷早期治療中的地位4.建立嚴(yán)重多發(fā)傷后早期應(yīng)激、炎癥反應(yīng)調(diào)控的新技術(shù)路徑方法:前瞻性研究2015年4月~2016年12月第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院創(chuàng)傷救治中心收治的,創(chuàng)傷嚴(yán)重度評分(ISS)16~25,格拉斯哥評分(GCS)≥14,疼痛評分(視覺模擬評分結(jié)合臉譜評估)≥6的嚴(yán)重多發(fā)傷患者。按照SPSS18.0軟件生成隨機數(shù)字法,將入組患者隨機分成規(guī)范化鎮(zhèn)痛組與傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛組,每組分別擬定30例。傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛組中,依據(jù)在臨床觀察期間(傷后10d以內(nèi))是否給予鎮(zhèn)痛治療,再分為臨時鎮(zhèn)痛組與無鎮(zhèn)痛組。規(guī)范化鎮(zhèn)痛組在入組時予舒芬太尼聯(lián)合曲馬多經(jīng)靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA),以控制疼痛評分≤3為目標(biāo);傳統(tǒng)鎮(zhèn)組在患者疼痛難以忍受時予肌注杜冷丁75mg或皮下注射嗎啡5mg臨時鎮(zhèn)痛,以滿足患者主觀鎮(zhèn)痛要求為目標(biāo)。比較分析入組時及傷后24、48、72、120、168、240h的疼痛評分、全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)評分,血漿中腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)、白細(xì)胞介素-10(IL-10)水平的變化;及入組時與傷后第1、2、3、5、7、10d(晨8:00抽血)的血漿皮質(zhì)醇水平。采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析,以P0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。計數(shù)資料用率表示,采用χ2檢驗;計量資料用?x±s表示,采用方差分析;相關(guān)性分析采用單因素線性回歸法。結(jié)果:1.入組病例一般資料共納入58例患者,男44例,女14例;年齡16-75歲,平均(46.22±14.14)歲:規(guī)范化鎮(zhèn)痛組28例(2例因拒絕行PCIA而被排除出組),其中男19例,女9例,年齡(48.36±15.75)歲,受傷至入組時間(5.68±2.40)h,ISS(21.96±2.82)分,GCS(14.86±0.36)分;臨時鎮(zhèn)痛組17例,其中男16例,女1例,年齡(43.47±11.63)歲,受傷至入組時間(5.94±3.00)h,ISS(21.71±2.39)分,GCS(14.88±0.33)分;無鎮(zhèn)痛組13例,其中男9例,女4例,年齡(45.23±13.74)歲,受傷至入組時間(5.62±2.79)h,ISS(21.54±3.10)分,GCS(14.77±0.44)分。各組在性別比、年齡、受傷至入組時間、ISS、GCS等方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P0.05)。2.疼痛評分的比較入組時,三組間的疼痛評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P0.05),具有可比性。所入組的所有嚴(yán)重多發(fā)傷患者都處于中度以上疼痛(疼痛評分≥6)狀態(tài),隨后,三組的疼痛評分均呈下降趨勢(P0.05)。從傷后24h開始至往后各個時間點,規(guī)范化鎮(zhèn)痛組的疼痛評分均明顯低于其余兩組,差異都具有統(tǒng)計學(xué)意義(P0.05);臨時鎮(zhèn)痛組的疼痛評分略低于無鎮(zhèn)痛組,但在各個時間點差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P0.05)。3.皮質(zhì)醇的比較入組時,三組間的皮質(zhì)醇差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P0.05),具有可比性。皮質(zhì)醇整體水平在傷后隨即迅速升高,傷后24h內(nèi)便達峰值,隨后均呈下降趨勢(P0.05)。規(guī)范化鎮(zhèn)痛組與其余兩組比較,皮質(zhì)醇從傷后48h開始至往后各個時間點,差異都具有統(tǒng)計學(xué)意義(P0.05),說明規(guī)范化鎮(zhèn)痛組較余兩組的皮質(zhì)醇水平下降更快更明顯;臨時鎮(zhèn)痛組與無鎮(zhèn)痛組比較,皮質(zhì)醇在各個時間點差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P0.05)。本研究58例傷者中,共3例出現(xiàn)皮質(zhì)醇減低,其中規(guī)范化鎮(zhèn)痛組2例(分別為25.49ng/m L、27.21ng/m L),均出現(xiàn)在傷后第3天;無鎮(zhèn)痛組1例(42.57ng/m L),出現(xiàn)在傷后第2天。而規(guī)范化鎮(zhèn)痛組2例的皮質(zhì)醇水平均在傷后第4天便恢復(fù)至正常范圍(分別為89.44ng/m L、94.64ng/m L);無鎮(zhèn)痛組1例的皮質(zhì)醇水平直至傷后第5天才恢復(fù)至正常范圍(95.74ng/m L),說明規(guī)范化鎮(zhèn)痛組亦可以促進低水平皮質(zhì)醇的恢復(fù)。4.炎癥指標(biāo)的比較1)SIRS評分的比較入組時,三組間的SIRS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P0.05),具有可比性。本研究58例傷者中,共53例在入組時就已發(fā)生SIRS(SIRS評分≥2),發(fā)病率為91.38%,隨著病情改善,SIRS評分逐漸降低(P0.05),直至零。規(guī)范化鎮(zhèn)痛組與臨時鎮(zhèn)痛組比較,SIRS評分在傷后48h差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P0.05),規(guī)范化鎮(zhèn)痛組與無鎮(zhèn)痛組比較,SIRS評分在傷后24、48h差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P0.05),說明規(guī)范化鎮(zhèn)痛組較余兩組的SIRS評分下降得更快更明顯;臨時鎮(zhèn)痛組與無鎮(zhèn)痛組比較,SIRS評分在各個時間點差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P0.05)。2)TNF-α的比較入組時,三組間的TNF-α差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P0.05),具有可比性。TNF-α在傷后24h左右達峰值,而后逐漸下降(P0.05)。規(guī)范化鎮(zhèn)痛組與其余兩組比較,TNF-α從傷后48h開始至往后各個時間點,差異都具有統(tǒng)計學(xué)意義(P0.05),說明規(guī)范化鎮(zhèn)痛組較余兩組的TNF-α水平下降得更快更明顯;臨時鎮(zhèn)痛組與無鎮(zhèn)痛組比較,TNF-α在各個時間點差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P0.05)。3)IL-6的比較入組時,三組間的IL-6差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P0.05),具有可比性。IL-6在傷后24h左右達峰值,而后逐漸下降(P0.05)。規(guī)范化鎮(zhèn)痛組與臨時鎮(zhèn)痛組比較,IL-6在傷后72、120h差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P0.05),規(guī)范化鎮(zhèn)痛組與無鎮(zhèn)痛組比較,IL-6在傷后48、72、120、168h差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P0.05),說明規(guī)范化鎮(zhèn)痛組較余兩組的IL-6水平下降得更快更明顯;臨時鎮(zhèn)痛組與無鎮(zhèn)痛組比較,IL-6在各個時間點差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P0.05)。4)IL-10的比較入組時,三組間的IL-10差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P0.05),具有可比性。IL-10在傷后隨即迅速升高,傷后24h內(nèi)便達峰值,而后逐漸下降(P0.05)。規(guī)范化鎮(zhèn)痛組與臨時鎮(zhèn)痛組比較,IL-10在傷后72、120、168h差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P0.05),規(guī)范化鎮(zhèn)痛組與無鎮(zhèn)痛組比較,IL-10在傷后48、72、120、168h差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P0.05),說明規(guī)范化鎮(zhèn)痛組較余兩組的IL-10水平下降得更快更明顯;臨時鎮(zhèn)痛組與無鎮(zhèn)痛組比較,IL-10在各個時間點差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P0.05)。5.皮質(zhì)醇、SIRS評分、TNF-α、IL-6、IL-10等指標(biāo)與疼痛評分一元線性回歸分析皮質(zhì)醇、SIRS評分、TNF-α、IL-6、IL-10等指標(biāo)與疼痛評分呈線性正相關(guān)(Pearson相關(guān)系數(shù)r0),這些相關(guān)性均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P0.05)。6.呼吸頻率、心率、收縮壓、體溫等生命體征的比較1)呼吸頻率的比較入組時,三組間的呼吸頻率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P0.05),具有可比性。傷后呼吸頻率加快,隨著病情緩解逐漸降至正常范圍(P0.05)。規(guī)范化鎮(zhèn)痛組與其余兩組比較,呼吸頻率在傷后48、72h差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P0.05),說明規(guī)范化鎮(zhèn)痛組較余兩組的呼吸頻率改善得更快,更明顯;臨時鎮(zhèn)痛組與無鎮(zhèn)痛組比較,呼吸頻率在各個時間點差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P0.05)。2)心率的比較入組時,三組間的心率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P0.05),具有可比性。傷后心率加快,隨著病情緩解逐漸降至正常范圍(P0.05)。規(guī)范化鎮(zhèn)痛組與臨時鎮(zhèn)痛組比較,心率在傷后48、72、120h差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P0.05),規(guī)范化鎮(zhèn)痛組與無鎮(zhèn)痛組比較,心率在傷后24、48、72、120、168h差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P0.05),說明規(guī)范化鎮(zhèn)痛組較余兩組的心率改善得更快,更明顯;臨時鎮(zhèn)痛組與無鎮(zhèn)痛組比較,心率在各個時間點差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P0.05)。3)收縮壓的比較入組時,三組間的收縮壓差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P0.05),具有可比性。傷后收縮壓整體變化不大(P0.05);在各個時間點,規(guī)范化鎮(zhèn)痛組、臨時鎮(zhèn)痛組、無鎮(zhèn)痛組之間的收縮壓差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P0.05),說明規(guī)范化鎮(zhèn)痛對傷者收縮壓影響不明顯。4)三組間體溫的比較入組時,三組間的體溫差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P0.05),具有可比性。傷后體溫會升高,隨著病情緩解均逐漸降至正常范圍(P0.05);在各個時間點,規(guī)范化鎮(zhèn)痛組、臨時鎮(zhèn)痛組、無鎮(zhèn)痛組之間的體溫差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P0.05)。結(jié)論:1.嚴(yán)重多發(fā)傷后規(guī)范化鎮(zhèn)痛可以快速有效緩解患者疼痛;2.嚴(yán)重多發(fā)傷后規(guī)范化鎮(zhèn)痛可以有效減輕應(yīng)激反應(yīng);3.嚴(yán)重多發(fā)傷后規(guī)范化鎮(zhèn)痛可以在一定程度上調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng);4.嚴(yán)重多發(fā)傷后規(guī)范化鎮(zhèn)痛非但不會對傷者的呼吸、循環(huán)狀態(tài)導(dǎo)致不利影響,反而可以在一定程度上改善其呼吸、循環(huán)狀態(tài),有利于病情的恢復(fù);5.規(guī)范化鎮(zhèn)痛可能是嚴(yán)重多發(fā)傷后早期應(yīng)激、炎癥調(diào)控的技術(shù)路徑之一,其理念具有科學(xué)性、實用性、創(chuàng)新性、精準(zhǔn)性。
[Abstract]:......
【學(xué)位授予單位】：第三軍醫(yī)大學(xué)
【學(xué)位級別】：碩士
【學(xué)位授予年份】：2017
【分類號】：R641

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本文編號：1689307